世界上共有四种主要的医疗保障模式

世界上共有四种主要的医疗保障模式：普遍医疗型、社会保险型、市场主导型和储蓄基金型。分别以英国、德国、美国、新加坡为各模式的典型代表。本文将对四种医疗保障模式作一比较分析。

二、国家与市场作用

医疗服务和保险市场是一个非常特殊的市场。由于医疗产品的异质性以及医患双方信息不对称，医疗消费的数量和质量不是供求双方竞争的结果，而是主要取决于供方。按照福利经济学的观点，不可能达到需方边际效用和供方边际成本相等的交换均衡点，资源配置非最优。同时，医疗保险投保人(被保险人)和保险人之间的信息不对称，使得“道德风险”和“逆选择”频频出现。由于医疗服务具有的“外部性”，上述情况将直接影响一国国民健康水平和国民素质状况。

鉴于此，各国政府均重视对医疗保障领域进行国家干预。医疗保障领域国家干预的内容包括国家政策鼓励引导；国家法律强制实施、国家机构监督；国家直接提供医疗保障产品等，依次体现了国家干预力度的由弱到强。考察医疗保障的上述四种模式可发现，英国与美国分别代表了国家干预力度最强与最弱的两极，而德国与新加坡则处于此坐标的中间。

英国政府在医疗保障方面承担了建立医疗制度、提供医疗费用、经办医疗机构、雇佣医务人员、提供医疗服务等一系列职能。与此对应，医疗市场机制在英国仅发挥了微不足道的作用。无论是民办医院还是商业医疗保险的市场份额都很小。美国政府在医疗保障方面作用要小得多。崇尚自由竞争的美国各级政府在医疗保障方面的主要职能是制订法律、法规，监督执行。政府虽为部分人口建立了医疗保障制度，但制度的具体实施则委托私营保险机构进行。因而，私营医疗保障机构占据了庞大的市场份额，在医疗保障方面起着举足轻重的作用。德国医疗保障坚持国家、雇主、个人三方负担原则，国家在医疗保障方面的作用主要表现在建立医疗保险制度框架、实施医疗保障宏观调控及提供医疗保险资金等方面。德国的私营医疗保险占有部分市场份额，对强制性医疗保险起着补充作用。新加坡的医疗保障制度较多强调市场机制的作用，政府的作用仅定位于弥补市场机制的缺陷与不足。政府颁布法律建立强制性保健储蓄制度，直接实施医疗社会保险与医疗救助，并直接拥有部分医疗机构。各模式中国家及与之相对应的市场作用的不同，可以从各国公共支出占总支出的比重中得到直观反映(见表1)。其中公共支出包含政府用于医疗的投入及强制性社会保险支出。

二、制度结构与运行机制

由于各国医疗保障观念差异及政府作用不同，各模式的医疗保障制度结构存在明显差异。英国政府实施的国民卫生服务(NationalHealthService)体系覆盖了医疗保障的方方面面。1946年颁布的《国民卫生服务法》规定，无论劳动者还是非劳动者，无论个人支付能力大小，都可以同样得到免费的全方位医疗服务。在国民卫生服务体系内部，分为提供方与购买方。提供方包括医院和部分医院联合托管组织和制药公司(私有)，购买方包括卫生行政当局(即医疗保险机构)和部分全科医生，两者分别掌握总经费的70％和30％。卫生行政当局作为居民健康利益的代表，制订医疗服务的范围、内容、标准及费用水平等，并与购买方签订年度购买计划。全科医生则身兼二职：在初级卫生保健服务系统中，作为服务的提供者，在转诊系统中又作为购买者，代表病人向高层次医院购买专科医疗服务。被保险人可以享受近乎免费的医疗服务和药品。英国也有补充性的商业医疗保险，它们规模不大，在整个医疗保障体系中只起很小的补充作用。

德国的医疗保障制度分为社会医疗保险和商业医疗保险两种。其中社会医疗保险强制实施，保险对象包括收入在一定限额以下的所有在职人口以及退休人口、失业者、农民等，包括投保者家属。该制度由三方供款，并实行自治，其医疗保险机构及其联合会、医疗保险签约医生及其联合会以及州医院协会均为自治机构。医疗保险机构与医疗机构之间是相互合作的伙伴关系。投保人可自由选择医疗保险机构和医疗服务机构，并且实行医药分业经营。病

人享受医疗服务，也需自负一定比例费用。社会医疗保险制度覆盖了90％以上的人口，再加上商业医疗保险制度，全国共有99．5％的人口享有医疗保障。

美国的医疗保障制度是社会医疗保险、社会医疗救助和私营医疗保险的混合体。其中社会医疗保险又分为住院保险(Hospitallnsurance)和补充医疗保险(SupplementaryMedicallnsurance)两部分，分别采取强制实施与自愿实施的不同原则，对65岁以上老年人以及残疾人等特殊人群实行保护。这两项计划的资金来源于各方的社会保险供款、政府补贴及基金投资收益等，一般由政府委托私营保险人具体实施。私营保险人通过与医疗供方签订合同，由后者提供医疗服务，私营保险人则负责接受费用单据并向政府保险机构索偿。此外，美国还由政府出资实施医疗救助。商业医疗保险业可分为非营利性医疗保险组织和私营健康保险公司两大类。前者以蓝盾和蓝十字协会为代表，近些年还出现了医疗与保险机构合一的组织，如健康维持组织(HMO)和优先提供者组织(PPO)等。营利性医疗保险组织大约有1000多家。

新加坡的医疗保障制度可分为强制医疗储蓄、社会医疗保险、社会医疗救助三个部分．，各部分均由政府机构管理实施。第一部分是保健储蓄计划(Medisave)，是强制性中央公积金制度的组成部分。该制度覆盖所有在职人口，雇主、雇员双方按照工资的一定比例供款建立保健储蓄基金，用于支付投保人及其家庭成员的住院及部分门诊费用。第二部分是健保双全计划(MedishieldScheme)和增值健保双全计划(MedishieldPlusScheme)。这两个计划旨在帮助解决参保者大病或慢性病的医疗费用。它们属于社会保险性质，但采用自愿参加原则。健保双全计划按照起付线和共付比例制，对投保者住院及部分门诊费用给予偿付。第三部分保健基金(Medifund)计划，由政府出资设立基金，对无力支付医疗费的穷人给予医疗补助。在新加坡，病人门诊医疗需自付50％的现金，其余由政府补贴。病人住院费用根据病房等级不同，分别享有不同比例的政府补贴。补贴后剩余费用，病人可用保健基金或现金支付。

三、公平与效率的结合

一国医疗服务有四个目标：①引入具有社会效率性的医疗服务利用体系；②在不同人口中分布风险；③在人的一生中分布风险；④根据需求分布资源。其中第一和第三个目标注重效率，因此倾向于发挥市场的作用，第二和第四个目标则更注重公平。任何国家干预的医疗保险计划首先都是在效率和平等间的权衡。

运用上述几个目标考察各国医疗保障制度，我们会发现，英国和德国的制度较注重公平，而美国与新加坡的制度更强调效率。从风险分散机制上看，英国的国民卫生服务和德国的医疗社会保险制度均强调横向的风险分散，按照“大数法则”原理，通过将全体人口纳入风险集合，在出险与未出险的不同人群中分散风险。从医疗资源分配看，英、德两国均强调根据病人的需求给予医疗服务，而不考虑其收入与供款多少。从筹资方面看，英国医疗保障制度很大一部分资金来自政府一般性税收，少部分来自强制性社会保障供款，其中政府再分配力度较大。德国医疗保险资金筹集强调支付能力原则，低收入雇工和低收入其他人员的保险费分别由雇主和政府代为交纳，两种制度均较多体现了公平原则。

美国与新加坡的医疗保障体系均体现了“效率优先”的原则。在筹资与医疗资源分配方面，美国占主体地位的商业医疗保险资金全部来源于个人交费，它强调交费与回报的对应性，病人获取医疗资源的多少直接取决于其交费水平。新加坡医疗保障的主体制度——保健储蓄制度中，基金同样来源于雇主与雇员双方供款，病人可获医疗资源的多少取决于基金个人账户积累额。这些措施均强调了效率因素的作用。

此外，美、新两国均实施了范围有限的社会医疗保险制度和针对穷人的医疗救助制度，体现了效率前提下的兼顾公平。从风险分散机制上看，两国又有不同。与德国和英国相同，美国无论是社会医疗保险还是商业医疗保险都是“横向筹资”，通过参保人群的统筹互济来分担疾病风险，只是风险集合数量较多，各个风险集合覆盖面有限。而新加坡的保健储蓄制度