精神科病历的书写规范 -ppt课件

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症 状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描 述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧 因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之 间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前， 在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提 供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、 睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
家庭结构
核心家庭是指由父母及其未婚子女组成的家庭： 也包括无子女夫妇和养父母及养子女组成的家庭 。核心家庭逐渐成为现代社会的主要家庭类型。 大家庭（扩展家庭 ）：包括了主干家庭、联合家 庭。
主干家庭又称直系家庭，是由一对已婚子女同其父母
、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭。 联合家庭又称复式家庭，是指由至少两对或两对以上 同代夫妇及其未婚或已婚子女组织的家庭，包括由年 长的父母和两对以上已婚子女及孙子女居住在一起的 家庭，或两对以上的已婚兄弟姐妹组成的家庭。
病历书写应当文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。书 写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修 改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病 历的责任。
病历应当按照规定的内容 书写，并由相应医务人员 签名。
对按照有关规定需取得患者同意方可进行 的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、 实验性临床医疗等），应当由患者本人签署 同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字， 没有近亲属的，由其关系人签字

为抢救患者，在上述人员无 法及时签字的情况下，可由 医疗机构负责人或者被授权 的负责人签字。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书 写。内容包括发病情况、主要症状特点及其 发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过 及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以 及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等（与 精神科排除标准相关的一些关键内容，而不 是面面俱到的叙述，例如：患者发病前后无 明显发热惊厥、异常食物药物接触、头部外 伤等）。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的 其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以 记录。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般 健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血 史、药物过敏史等。 （五）个人史，婚育史、女性患者的月经史。冶游史。 （六）体格检查应按照系统循环进行书写。 （七）专科情况根据专科情况记录。 （八）辅助检查指入院前与本次疾病相关的主要检查及结果。应分 类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查， 应当写明该机构名称及检查号。 例：辅助检查： 血常规（2010-02-19）：WBC： 头颅CT（2010-02-21，常熟市第一人民医院，检查号：0898）： 未发现明显异常。 脑电图（2010-02-23）：正常
医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、 整理而形成医疗活动记录的行为。

病历书写应当客观、真实、 准确、及时、完整
住院病历书写应当使用蓝黑墨 水、碳素墨水，门（急）诊病 历和需复写的资料可以使用蓝 或黑色的圆珠笔。

病历书写应当使用中文或医 学术语。部分情况可以使用 外文
住院志的书写形式分为入院记录、再 次或多次入院记录、24小时内入出院 记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当 于患者入院后24小时内完成；24小时 内入出院记录应当于患者出院后24小 时内完成；24小时内死亡记录应当在 患者死亡后24小时内完成 。
入院记录的要求和内容 （一）患者一般情况内容包括姓名、性 别、年龄、民族、婚姻、出生地、职 业入院日期、记录日期、病史陈述等。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症 状（或体征）及持续时间。
精神科病历的书写规范 -
卫生部《病历书写基本 规范》2010年3月1日起 施行 《江苏省病历书写规范 》2002年10月下发
基本要求
病历的概念 医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、 切和住院病历
病历书写的概念
实习医务人员、试用期医务人 员书写的病历，应当经过在本 医疗机构合法执业的医务人员 审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间，采用24小时制记录。

因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院 时情况，综合分析所作出的诊断。如初步 诊断为多项时，要主次分明。 （十）书写入院记录的医师签名。
对诊疗计划已不作要求；如无修正 诊断和补充诊断，仅有初步诊断即可 。
关于次要诊断
对于患者可能罹患其他内科疾病或在治疗过程中 检查发现有其他的疾病，对于这些疾病的诊断， 我院采取的原则是：如果在治疗过程中对该疾病 进行了处理，应该将该疾病写入次要诊断，反之 则无需写入。 如：患者入院后检查发现白细胞减少和脂肪肝， 处理上仅仅使用了升白药处理。那么在出院时的 次要诊断上应该加上白细胞减少症，而脂肪肝并 不需要写入次要诊断。
因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
三、 住院病历书写要 求及内容
住院病历内容包括首页、住院志、体 温单、医嘱单、化验单、医学影像检 查资料、特殊检查（治疗）同意书、 手术同意书、麻醉记录单、手术及手 术护理记录单、病理资料、护理记录、 出院记录（或死亡记录）、病程记录 （含抢救记录）、疑难病例讨论记录、 会诊意见、上级医师查房记录、死亡 病例讨论记录等。