精神科病历书写基本规范学习课件
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2020版河北省精神科病历书写规范培训课件-住院病案首页书写规范及要求
2.5.损伤、中毒的外部原因： 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意
外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可 以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准 编码
2.6.药物过敏： 指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确
的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如： 青霉素。无药物过敏时在“过敏药物”一栏中填写“无 ”。填写具体内容时不用红笔书写。
住院病案首页书写规范及要求
2020版河北省精神科病历书写规范培训课件
1.一般项目： 包括姓名、性别、出生日期、年龄、出生地、籍贯、民族、身
份证号（除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者 入院时要如实填写18位身份证号）、职业、婚姻、现住址（指患者 来院前近期的常住地址）、户口地址、工作单位及地址、邮政编码 、联系人姓名及地址、入院时间（首页中的入院时间、病历中入院 记录、出院记录、体温单、首次病程记录，
6 .手术及操作编码： 目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3 编码执行。
表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编 码。
6.1.手术： 指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部
进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器 官、植入医疗器械、缓解疼痛、改善机体功能或形态等 为目的的诊断或者治疗措施。
交接班记录、转入转出记录等所指入院时间应按入科时间统 一记录）、入院科别、病房、转科科别（如果超过一次以上的转 科，用“→ ”转接到转入科别表示。转多个科室时，填写位置有 限时，可将转第一个科室和最后一个科室列出，中间用“→ ”连 接到转入科别）、出院时间、出院科别、病房、实际住院天数（ 入院日与出院日只计算一天）等。
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2.3.其他诊断： 除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断
精神科日常病程记录书写 PPT
认知过程【例如】 对感觉和知觉情况的书写： a、错觉：
认知过程【例如】 对感觉和知觉情况的书写： a、错觉：患者存在病理性错觉，将天上飞行的 蚊虫看成投弹的飞机，惊恐卧于地上，医生 护士反复解说，患者仍坚信为真，不敢从地 上爬起。
认知过程【例如】 对感觉和知觉情况的书写： b、幻觉：
认知过程【例如】 对感觉和知觉情况的书写： b、幻觉：一般认为：意识清晰时出现的幻觉都 属于病态。
认知过程【例如】 对言语及思维情况的书写：
认知过程【例如】 对言语及思维情况的书写： a、思维迟缓：
认知过程【例如】 对言语及思维情况的书写： a、思维迟缓：交谈时，患者语音低、语速缓慢、 语量少，应答反应迟钝，思考困难，概念形 成缓慢。
认知过程【例如】 对言语及思维情况的书写： a、思维迟缓：交谈时，患者语音低、语速缓慢、 语量少，应答反应迟钝，思考困难，概念形 成缓慢。 b、思维奔逸：
日常病程记录具体内容书写要求：
一、及时、准确、完整记录患者住院期间的诊疗过程、 病情变化。 二、对患者病情的变化情况有连续联贯的记录。
一、及时、准确、完整记录患者住院期间的诊 疗过程、病情变化。 日常病程记录内容很多，囊括几乎所有诊疗 过程。一般最常书写的大致有：
日常病程记录具体内容：
日常病程记录具体内容： 1、查房时患者精神状态情况；
认知过程【例如】 患者注意情况的描述：
认知过程【例如】 患者注意情况的描述： c、注意减退：
认知过程【例如】 患者注意情况的描述： c、注意减退：交谈见患者主动注意与被动注意 都减退，交谈时经常处于昏昏欲睡状态，需 要医生用较大的声音提醒才能引描述： c、注意减退：交谈见患者主动注意与被动注意 都减退，交谈时经常处于昏昏欲睡状态，需 要医生用较大的声音提醒才能引起注意。 d、注意转移：
病历书写基本规范解读_培训课件
病历书写基本规范解读_培训课件一、前言为确保医疗质量和病案管理的规范性，提高医疗服务水平，根据我国相关法律法规及医院实际，特制定本病历管理制度。
本制度旨在明确病历书写、保存、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，为医务人员提供统一、规范的病历管理依据。
二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为至少15年，住院病历保存期限为至少30年。
2. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中，确保病历安全、完整；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，确保数据安全、可追溯。
3. 病历保存要求：病历应按照患者就诊时间、住院时间等顺序进行分类、编号，确保病历的有序、规范保存。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，需经医院管理部门审核批准后，方可进行销毁。
销毁过程应有相关人员监督，确保病历信息不被泄露。
5. 病历保管责任：各临床科室应指定专人负责本科室的病历保管工作，确保病历的完整性、安全性。
保管人员应定期对病历进行清点、整理，发现问题及时处理。
6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交给相关科室或部门，确保病历的连续性。
7. 病历借阅：医务人员因工作需要借阅病历，需经科室负责人同意，并做好借阅记录。
借阅期间，应妥善保管病历，不得涂改、损坏或丢失。
三、病历书写1. 书写原则- 客观、真实、准确、完整、及时是病历书写的基本原则。
- 病历内容应反映患者的病情、诊疗过程及治疗效果。
- 病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的描述。
2. 书写要求- 书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。
- 不得使用刮、粘、涂等方法更改病历内容，如需更正，应在错误处划线并在旁边注明正确内容，签名及日期。
- 病历应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。
精神科病历书写规范(2017版)ppt课件
2. 诊断填写顺序：主要治疗的疾病在前，未治及陈旧情 况在后；严重的在前，轻微的在后；本科的在前，他 科的在后；某一复杂的诊断是病因前，症状后。
3. 入院时诊断明确写“诊断”，未明写“初步诊断”； 4. 待诊病例要列出可能性最大的诊断，如“发热待查（
肺炎？）”； 5. 入院后经多方检查明确诊断时，修正入院诊断的写“
为主要诊断。
病案首页
填写规范
5. 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时， 按以下原则选择主要诊断：
（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 （二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第3
条选择主要诊断。 6. 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤
作为主要诊断。 7. 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。
在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。 8. 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表
现为其他诊断。
病案首页
填写规范
9. 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史 及其他特殊情况，包括并发症和合并症。
• 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后 者即为前者的并发症。
时间最长，是患者入院的主要原因，尤其非自愿入 院患者，一定要描述清楚导致本次入院的伤害自身 或伤害他人的表现。主要描述患者的幻觉妄想表现 、异常情绪和行为；注意描述该类症状的发展变化 情况及 伴随症状：意识、生命体征、及其他相关症状。
现病史
诊治经过及结果：是否诊治过？疗效如何？持续多 久？包括非正规的干预，甚至迷信的方法对患者病 程的影响；外院的诊断与治疗方案要加双引号以示 区别；
病案首页
填写规范
1. 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时 间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间， 其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确 到分钟。
3. 入院时诊断明确写“诊断”，未明写“初步诊断”； 4. 待诊病例要列出可能性最大的诊断，如“发热待查（
肺炎？）”； 5. 入院后经多方检查明确诊断时，修正入院诊断的写“
为主要诊断。
病案首页
填写规范
5. 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时， 按以下原则选择主要诊断：
（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 （二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第3
条选择主要诊断。 6. 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤
作为主要诊断。 7. 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。
在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。 8. 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表
现为其他诊断。
病案首页
填写规范
9. 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史 及其他特殊情况，包括并发症和合并症。
• 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后 者即为前者的并发症。
时间最长，是患者入院的主要原因，尤其非自愿入 院患者，一定要描述清楚导致本次入院的伤害自身 或伤害他人的表现。主要描述患者的幻觉妄想表现 、异常情绪和行为；注意描述该类症状的发展变化 情况及 伴随症状：意识、生命体征、及其他相关症状。
现病史
诊治经过及结果：是否诊治过？疗效如何？持续多 久？包括非正规的干预，甚至迷信的方法对患者病 程的影响；外院的诊断与治疗方案要加双引号以示 区别；
病案首页
填写规范
1. 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时 间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间， 其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确 到分钟。
病历书写规范化培训PPT课件
• 第二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
28
二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
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二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
2024/10/14
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十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
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二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
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二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
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十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
精神科病历书写PPT课件
26
病史格式及内容
• 范例3 （续前）：不停地变换各种语气，有时大声骂人， 哭泣，似乎周围有声音在与其对话，譬如患者有时会大声 质问“你们到底在搞什么，非要把我搞疯了吗”，易激惹， 发脾气，埋怨家人管着她，不给她自由，外走，家属为求 治于今日将其送入我院，门诊拟“分裂样精神病”收治住 院，患者自起病来饮食无规律，夜间无法入睡，大小便正 常，原来非常注重形象，发病后不洗澡，不洗衣，不打扮， 个人生活在督促下料理。未见高热、抽搐、昏迷、大小便 失禁现象，无伤人、毁物、自伤行为。
18
病史格式及内容
• 举例：情感障碍 1）首次患病住院： 兴奋话多,易激惹与情绪低落、哭泣交替发作2+年。 情绪低落、兴趣丧失、少语少动1年余。 2）多次患病住院： 复发兴奋话多、易激惹、眠差1+月,总病程2+年。
19
病史格式及内容
• 3. 现病史:为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病 的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容： 1）发病条件及发病的相关因素 2）起病缓急及早期症状表现 3）疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描述，内容 包括：发病前的正常精神活动状况；疾病的首发症状、症 状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的 演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系； 社会功能变化；病程特点，为进行性、发作性还是迁延性 等。
13
病史格式及内容
• 主诉要能反映出第一诊断的疾病特点 ：好的主诉应能导 出第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一 诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取 主诉，不论病人说出有多少症状 ，只取与诊断疾病关系 密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。
14
病史格式及内容
• 主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病 史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时 间等方面要和现病史一致。如：主诉为“失眠，疑心重， 担心被害三月”，现病史写：“半年前……”，主诉的 时间和现病史就不一致。
病史格式及内容
• 范例3 （续前）：不停地变换各种语气，有时大声骂人， 哭泣，似乎周围有声音在与其对话，譬如患者有时会大声 质问“你们到底在搞什么，非要把我搞疯了吗”，易激惹， 发脾气，埋怨家人管着她，不给她自由，外走，家属为求 治于今日将其送入我院，门诊拟“分裂样精神病”收治住 院，患者自起病来饮食无规律，夜间无法入睡，大小便正 常，原来非常注重形象，发病后不洗澡，不洗衣，不打扮， 个人生活在督促下料理。未见高热、抽搐、昏迷、大小便 失禁现象，无伤人、毁物、自伤行为。
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病史格式及内容
• 举例：情感障碍 1）首次患病住院： 兴奋话多,易激惹与情绪低落、哭泣交替发作2+年。 情绪低落、兴趣丧失、少语少动1年余。 2）多次患病住院： 复发兴奋话多、易激惹、眠差1+月,总病程2+年。
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病史格式及内容
• 3. 现病史:为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病 的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容： 1）发病条件及发病的相关因素 2）起病缓急及早期症状表现 3）疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描述，内容 包括：发病前的正常精神活动状况；疾病的首发症状、症 状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的 演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系； 社会功能变化；病程特点，为进行性、发作性还是迁延性 等。
13
病史格式及内容
• 主诉要能反映出第一诊断的疾病特点 ：好的主诉应能导 出第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一 诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取 主诉，不论病人说出有多少症状 ，只取与诊断疾病关系 密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。
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病史格式及内容
• 主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病 史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时 间等方面要和现病史一致。如：主诉为“失眠，疑心重， 担心被害三月”，现病史写：“半年前……”，主诉的 时间和现病史就不一致。
广东省病历书写规范(精神科)课件
二）次要诊断：6、诊断多于一个时按主次排例
诊断举例
入院诊断一：1、未分化型精神分裂症
2、高血压病3级 高位组
3、上呼吸道感染 入院诊断二：1、偏执型精神分裂症
2、冠心病
3、颈椎病 入院诊断三：1、双相情感障碍，目前为轻躁狂发作 2、2型糖尿病 3、慢性支气管炎
4、慢性胃炎
小 结
病历/病案是医疗文书也是法律文书
阶段小结 常规会 诊记录 30天以上 48小时
急诊会 诊 10分钟
疑难重 病会诊 24小时
病历规 档 24小时
主治医师查房记录 频率时间 2次 /周
科主任医师查房记录 2 天/ 次
病情上传卫生局 72小时
诊断名称书写及规定
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五、诊断名称书写规定
一、初步诊断：指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初
情感障碍患者主诉示范
举例：情感障碍 1）首次患病住院： 兴奋话多,易激惹与情绪低落,早醒交替发作2年。 2）多次患病住院： 复发兴奋话多、易激惹、睡眠少1月,总病程2年。 或发作性情绪高涨或低落2年，兴奋话多、易激惹1月。 3）情绪低落、兴趣丧失、少语少动1年余。
现病史
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记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上 的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。
入院记录上不再要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”
五、诊断名称书写规定
四、诊断名称书写基本要求：
疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》
（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。 诊断合理、全面
病历书写规范培训讲座PPT课件
02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、 联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体 征等。
门诊病历基本结构
01
02
03
既往史
患者过去的健康状况、患 病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检 查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要 性
病历定义及作用
01
病历是医疗活动的真实 记录，反映患者病情及 诊疗过程。
书写过程中出现错字时， 病历书写规范的意义在 应当用双线划在错字上， 于提高医疗质量，保障 保留原记录清楚、可辨， 医疗安全，维护医患双 并注明修改时间，修改 方权益。 人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读，可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措 施和建议，如加强培训、完善制 度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和 负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格 标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分 类、分析和整改，确保问题 得到及时解决。
参加培训交流活动，提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法，如 PDCA循环、六西格玛等，优化病 历书写流程和管理体系。
2020版河北省精神科病历书写规范培训课件-医嘱书写规范及要求
医嘱书写规范及要求
2020版河北省精神科病历书写规范培训课件
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包 括患者床位变动，由监护室到普ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ病床等）。
1 .书写资质 医嘱内容及起始、停止时间应当由具有执业医师资 格的医师或经接受进修的医院认定的进修医师书写。实 习医师、研究生可以书写医嘱，但必须由具有执业医师 资格的本院医师签名。
重整医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，线下 正中用蓝黑或碳素墨水笔标明“重整医嘱”。通常在转科后 或住院时间较长医嘱较混乱需要重整医嘱。在日期时间栏内 写明当天日期时间。重整医嘱应正确抄写有效的长期医嘱及 原医嘱起始日期和时间，由重整医嘱的医师签名。
电子医嘱中，每组医嘱（按时段）后应有下达医嘱的医 师手工签名、执行护士签名。实施电子病历管理的医院，可 在每页医嘱单最后一行设立主管医师签字及责任护士签字栏 ，由主管医师和责任护士手工签名，电子医嘱中每组医嘱下 达医嘱的医师签名、执行护士签名可不必手工签名。
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长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病 案号)、页码、起始日期和时间、停止日期和时间、医师签名 、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间 、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医师下达抗菌药 物医嘱时应遵循抗菌药物分级管理制度的要求。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者 需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医 师应当即刻据实补记医嘱。
2 .书写格式 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个 内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改 。临时医嘱需要取消时，应当使用红色墨水笔标注“取消 ”字样并签名。格式为：取ххх消签名。医嘱的执行与停止 均须有手签全名及时间，时间应具体到分钟。
2020版河北省精神科病历书写规范培训课件
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包 括患者床位变动，由监护室到普ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ病床等）。
1 .书写资质 医嘱内容及起始、停止时间应当由具有执业医师资 格的医师或经接受进修的医院认定的进修医师书写。实 习医师、研究生可以书写医嘱，但必须由具有执业医师 资格的本院医师签名。
重整医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，线下 正中用蓝黑或碳素墨水笔标明“重整医嘱”。通常在转科后 或住院时间较长医嘱较混乱需要重整医嘱。在日期时间栏内 写明当天日期时间。重整医嘱应正确抄写有效的长期医嘱及 原医嘱起始日期和时间，由重整医嘱的医师签名。
电子医嘱中，每组医嘱（按时段）后应有下达医嘱的医 师手工签名、执行护士签名。实施电子病历管理的医院，可 在每页医嘱单最后一行设立主管医师签字及责任护士签字栏 ，由主管医师和责任护士手工签名，电子医嘱中每组医嘱下 达医嘱的医师签名、执行护士签名可不必手工签名。
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长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病 案号)、页码、起始日期和时间、停止日期和时间、医师签名 、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间 、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医师下达抗菌药 物医嘱时应遵循抗菌药物分级管理制度的要求。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者 需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医 师应当即刻据实补记医嘱。
2 .书写格式 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个 内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改 。临时医嘱需要取消时，应当使用红色墨水笔标注“取消 ”字样并签名。格式为：取ххх消签名。医嘱的执行与停止 均须有手签全名及时间，时间应具体到分钟。
病历书写基本规范(课件-)PPT课件
病历书写基本规范
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
2
《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
30
（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
29
（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告 时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
28
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行 列出，按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在 后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名 后加“？”）
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
2
《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
30
（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
29
（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告 时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
28
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行 列出，按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在 后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名 后加“？”）
病历书写基本规范培训PPT课件
是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据记 录 一份完整规范的病历是临床教学中极具生动的教材记录
是提高医学理论水平的寻求最佳的诊断和治疗方案记录
反应医护人员医疗水平、服务质量、医疗费用、医疗活动等 记录 解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据记 录 医院、基本医疗保险、计算医疗费用、支付保额的基本依据
6
（三）病历书写的概念
问诊
归纳
查体
医 疗
医 务 人
辅助检查 诊断
获得有 关资料
分析
活 动 记
员
录
治疗
的 行
护理
整理
为
7
二
病历书写原则、权限及时 限
8
（一）病历书写原则
真实
及时
规范
客观
准确
完整
9
（二）病历书写权限
试用期医生无处方权，在临床带教医师现场带教下开展 工作;试用期医生书写的日常病程记录、医嘱、处方及开出 的辅助检查等必须经临床带教医师审核签名后方有效。
现病史
疾病起始、演变、 诊疗过程、重要鉴 别诊断资料
既往及其它病史
精神病家庭史
14
精神科住院病历书写要
（二）
求
15
1.病史采集
病史采集：重视精 神因素的同时，不 能忽略躯体因素
记录病史提供者的姓名、 关系、病史了解程度
父母两系三代中 有无近亲婚配、 痴呆、癫痫及其 它精神疾病患者
家族史
病 史
现 病 史
18
3.体格检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。如无 阳性体征，记录可从简。
19
4.精神检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。 精神检查就是医生通过和患者接触，通过对患者的“观 察”“倾听”“提问”来对患者的症状进行评估判断。 精神检查的前提是医生对于精神症状学有良好的基础，关注患 者的“意”“知”“思”“忆”“智”“情”“行”等方面的 异常。
是提高医学理论水平的寻求最佳的诊断和治疗方案记录
反应医护人员医疗水平、服务质量、医疗费用、医疗活动等 记录 解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据记 录 医院、基本医疗保险、计算医疗费用、支付保额的基本依据
6
（三）病历书写的概念
问诊
归纳
查体
医 疗
医 务 人
辅助检查 诊断
获得有 关资料
分析
活 动 记
员
录
治疗
的 行
护理
整理
为
7
二
病历书写原则、权限及时 限
8
（一）病历书写原则
真实
及时
规范
客观
准确
完整
9
（二）病历书写权限
试用期医生无处方权，在临床带教医师现场带教下开展 工作;试用期医生书写的日常病程记录、医嘱、处方及开出 的辅助检查等必须经临床带教医师审核签名后方有效。
现病史
疾病起始、演变、 诊疗过程、重要鉴 别诊断资料
既往及其它病史
精神病家庭史
14
精神科住院病历书写要
（二）
求
15
1.病史采集
病史采集：重视精 神因素的同时，不 能忽略躯体因素
记录病史提供者的姓名、 关系、病史了解程度
父母两系三代中 有无近亲婚配、 痴呆、癫痫及其 它精神疾病患者
家族史
病 史
现 病 史
18
3.体格检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。如无 阳性体征，记录可从简。
19
4.精神检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。 精神检查就是医生通过和患者接触，通过对患者的“观 察”“倾听”“提问”来对患者的症状进行评估判断。 精神检查的前提是医生对于精神症状学有良好的基础，关注患 者的“意”“知”“思”“忆”“智”“情”“行”等方面的 异常。
精神科病历书写基本规范
是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料 为科研提供极其宝贵的原始素材 为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料 为医院管理提供医疗工作信息
是医保付费的凭据 是医疗纠纷不可替代的原始证据
病历中常见问题
• 及时性：未按规定时限完成 • 病历资料不完整 • 记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确 • 知情同意书缺失或不规范 • 修改病历
9
• 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》：共九章
病历书写基本要求
门（急）诊病历
入院记录
病程记录
收写要求、格式和示例
知情同意书
处方(医嘱)、辅助检查报告单
病案首页
医疗专科病历书写的重点要求
病历管理及质量控制
附录
10
• 一、病历书写基本要求 • 二、门（急）诊病历书写内容及要求相关的法律法规、部门规章
◆法律 《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日) 《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 )
◆法规 《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日 ) ◆部门规章
● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日 )
●山东省卫生厅 《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号)
● 医院 :
8
• 《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号） • 《电子病历书写基本规范(试行)》（卫医政发〔2010〕24号）
• 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》
（鲁卫医字〔2010〕105号）
• 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； • 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； • 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，
是医保付费的凭据 是医疗纠纷不可替代的原始证据
病历中常见问题
• 及时性：未按规定时限完成 • 病历资料不完整 • 记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确 • 知情同意书缺失或不规范 • 修改病历
9
• 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》：共九章
病历书写基本要求
门（急）诊病历
入院记录
病程记录
收写要求、格式和示例
知情同意书
处方(医嘱)、辅助检查报告单
病案首页
医疗专科病历书写的重点要求
病历管理及质量控制
附录
10
• 一、病历书写基本要求 • 二、门（急）诊病历书写内容及要求相关的法律法规、部门规章
◆法律 《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日) 《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 )
◆法规 《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日 ) ◆部门规章
● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日 )
●山东省卫生厅 《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号)
● 医院 :
8
• 《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号） • 《电子病历书写基本规范(试行)》（卫医政发〔2010〕24号）
• 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》
（鲁卫医字〔2010〕105号）
• 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； • 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； • 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，
病历书写规范培训讲座PPT课件
01
总结词
遵循医学术语规范
03
总结词
尊重患者隐私
05
02
详细描述
病历书写应使用简洁明了的语言，避免使用 过于专业或晦涩难懂的词汇，确保准确表达 患者病情和医生的诊断意见。
04
详细描述Байду номын сангаас
病历书写应遵循医学术语规范，准确 使用医学术语描述患者病情和医生的 诊断意见，提高病历的医学专业性。
06
详细描述
病历书写过程中应尊重患者隐私，避免泄露患 者个人信息和敏感数据，保护患者的隐私权益。
总结词
内容完整、准确无误
详细描述
病历书写应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史 、家族史、体格检查、诊断、治疗方案等内容，确保内 容完整、准确无误。
总结词
逻辑严密、条理清晰
详细描述
病历书写应遵循逻辑顺序，条理清晰，层次分明，便于 医生快速了解患者病情，提高诊疗效率。
病历书写语言规范
总结词
语言简洁、表达准确
06
培训总结与展望
培训收获与体会
01
掌握了病历书写的基本 规范和要求，了解了病 历在医疗流程中的重要 性。
02
03
学习了如何准确、清晰 地记录患者病情和诊疗 过程，提高了病历质量。
了解了不同科室和专业 的病历书写特点和方法， 增强了跨学科的沟通与 合作能力。
04
培训过程中得到了专业 讲师的指导和帮助，加 深了对病历书写的认识 和实践能力。
案例二：准确表述病情的病历
总结词
准确描述，无歧义
详细描述
该病历在描述病情时使用了准确、专 业的医学术语，没有使用模糊或含糊 不清的措辞，保证了信息的准确性和 可靠性，避免了可能产生的歧义。
病历书写规范培训ppt课件
常见病历类型及其
03
书写要点
门诊病历书写要点
患者基本信息
准确记录患者姓名、性别、年龄 、职业等基本信息。
主诉
简要概括患者就诊的主要原因，包 括症状、持续时间等。
现病史
详细记录患者本次发病的经过、治 疗情况以及与本次发病有关的既往 病史。
门诊病历书写要点
01
02
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
03
04
体格检查
记录患者体温、脉搏、呼吸、 血压等生命体征，以及阳性体
不良反应及处理
记录麻醉过程中出现的任何不良反应及其处理措施。
其他注意事项和常
06
见问题解答
避免涂改和错别字现象
严禁涂改
病历是医疗过程中的重要记录，严禁任何形式的涂改，以确保信 息的真实性和准确性。
仔细核对
在书写病历时，应仔细核对患者信息、病情描述、诊断结果等关键 信息，避免出现错别字或笔误。
使用规范用语
遵守法律法规
01
医务人员应遵守国家相关法律法规和医疗机构的规章制度，确
保病历信息的合法性和安全性。
保护患者隐私
02
医务人员应严格保护患者隐私，不得泄露患者个人信息和病历
内容。
加强信息安全管理
03
医疗机构应加强信息安全管理，采取必要的技术和管理措施，
确保病历信息的安全性和保密性。
THANKS.
入院记录
详细记录患者入院时的病情、 体格检查、辅助检查结果等。
会诊记录
记录其他科室医生对患者病情 的会诊意见及建议。
出院记录
总结患者在住院期间的治疗经 过及效果，给出出院诊断及出 院医嘱。
特殊检查申请单填写方法
申请单基本信息
病历书写基本规范培训PPT课件
因实施保护性医疗措施不宜向患者 说明情况的，应将有关情况告知患者 近亲属，由患者近亲属签署知情同意 书，并及时记录。患者无近亲属或近 亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或关系人签署同意书。
□进修医务人员由接纳医疗机构，根据其胜任本专业工作实 际情况认定后书写病历。
病史和知情同意书的签署
? 完全民事行为能力人与限制民事行为能力人
? 18岁以上，具有完全民事行为能力，可进行独立民事活动， 为完全民事行为能力人。例外：年满14周岁......
? 不能完全辨认自己行为的精神病人、呆傻智障者和10周岁 以上的未成年人，为限制民事行为能力人。
病史和知情同意书的签署
患者不具备完全民事行为能力时， 应当由其 法定代理人 签字
病史和知情同意书的签署
患者因病无法签字 时，应当 由其授权委托人 签字
病史和知情同意书的签署
为抢救患者，在法定代理人或被授 权人无法及时签字的情况下，可由医 疗机构负责人或者授权的负责人签字。
病史和知情同意书的签署
卫生部2002年版
《病历书写基本规
卫生部2010年版
范（试行）》 《病历书写基本规范》
卫医发【2002】190号
卫医政发【2010】11号
黑龙江省卫生厅
《黑龙江省病历书写规范》
2008年2月第一版
2010版病历书写新特点
病历书写基本规范的“十二字原则 ”
客观 真实 准确 及时 完整 规范
病历书写的文字要求
病历书写的文字要求
77
中文书写
病历的修改
? 修改权限：
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。
? 修改要求：1、要保留原记录清楚、可辨，并注明修
改时间，修改人签名；2、不准采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹；3、每页≤两处;每处≤ 两个字，或一 个词。
□进修医务人员由接纳医疗机构，根据其胜任本专业工作实 际情况认定后书写病历。
病史和知情同意书的签署
? 完全民事行为能力人与限制民事行为能力人
? 18岁以上，具有完全民事行为能力，可进行独立民事活动， 为完全民事行为能力人。例外：年满14周岁......
? 不能完全辨认自己行为的精神病人、呆傻智障者和10周岁 以上的未成年人，为限制民事行为能力人。
病史和知情同意书的签署
患者不具备完全民事行为能力时， 应当由其 法定代理人 签字
病史和知情同意书的签署
患者因病无法签字 时，应当 由其授权委托人 签字
病史和知情同意书的签署
为抢救患者，在法定代理人或被授 权人无法及时签字的情况下，可由医 疗机构负责人或者授权的负责人签字。
病史和知情同意书的签署
卫生部2002年版
《病历书写基本规
卫生部2010年版
范（试行）》 《病历书写基本规范》
卫医发【2002】190号
卫医政发【2010】11号
黑龙江省卫生厅
《黑龙江省病历书写规范》
2008年2月第一版
2010版病历书写新特点
病历书写基本规范的“十二字原则 ”
客观 真实 准确 及时 完整 规范
病历书写的文字要求
病历书写的文字要求
77
中文书写
病历的修改
? 修改权限：
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。
? 修改要求：1、要保留原记录清楚、可辨，并注明修
改时间，修改人签名；2、不准采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹；3、每页≤两处;每处≤ 两个字，或一 个词。
病历书写基本规范和要求PPT课件
04
加强对医护人员的保密 教育，提高其对病历保 密的重视程度。
非法获取、泄露病历信息法律责任
非法获取、泄露病历信息可能 涉及侵犯患者隐私权、违反医 疗保密规定等法律问题。
相关责任人员可能面临行政处 罚、民事赔偿甚至刑事责任追 究。
医疗机构应加强对病历信息的 监管，防止非法获取、泄露事 件的发生。
病历作为法律证据相关规定
01
02
03
04
病历是记录患者诊疗过程的重 要文件，具有法律效力。
在医疗纠纷、事故处理中，病 历是判断医方责任的重要依据
。
医疗机构应确保病历的真实性 、完整性和准确性，以维护医
患双方的合法权益。
法院、仲裁机构等在处理涉及 病历的纠纷时，将依法对病历
进行审查、认定。
THANKS FOR WATCHING
包括药品名称、剂量、用法、时间等是否完整无误。
准确性评价标准
诊断是否准确
根据患者病情和检查结果，诊断是否符合疾病诊断标准。
用药是否准确
药品选择、剂量、用法等是否符合患者病情和药品使用规定。
手术操作是否准确
手术名称、手术步骤、手术器械使用等是否符合手术操作规范。
及时性评价标准
1 2
各项记录是否及时
感谢您的观看
病历书写基本原则
一致性原则
病历内容应前后一致，避免矛 盾或遗漏。
及时性原则
医务人员应在规定时间内完成 病历书写，确保医疗信息的及 时性。
客观性原则
病历书写应当客观、真实、准 确、及时、完整、规范。
规范性原则
病历书写应符合卫生行政部门 规定的病历书写基本规范和要 求。
完整性原则
病历应记录患者诊疗全过程， 包括病史、体格检查、诊断、 治疗、护理等各个环节。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一、病历书写基本要求
12
1、病历书写原则：
客观、真实、准确、及时、完整、规范。
13
2、用笔颜色：
蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。
红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、重整医嘱
药敏皮试(+)、 体温单
计算机打印病历：黑色，符合病历永久保存和复印的要求
14
3、文字：
■ 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
• 规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标 点正确。
15
4、修改：不许涂改。
• 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留 原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采 用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
• 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 • 修改范围： • 计算机打印病历：签名处应有手写签名或手写版电子签名
• 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或者关系人签署同意书
7、日期和时间
◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病
程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等 需记录至分钟 不再使用am、pm记录方式
◆与医疗行为相符
19
8、时限
• 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； • 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； • 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，
可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字；
• 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况 告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
●山东省卫生厅 《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号)
● 医院 :
8
• 《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号） • 《电子病历书写基本规范(试行)》（卫医政发〔2010〕24号）
• 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》
（鲁卫医字〔2010〕105号）
是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料 为科研提供极其宝贵的原始素材 为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料 为医院管理提供医疗工作信息
是医保付费的凭据 是医疗纠纷不可替代的原始证据
病历中常见问题
• 及时性：未按规定时限完成 • 病历资料不完整 • 记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确 • 知情同意书缺失或不规范 • 修改病历
精神科病历书写基本规范
病历(案)： 医院/ 科室/个人 = 名片
病案质量信息
医院质量信息就是与医院活动质量有关的一切语 言、文字、符号、声音、数据、图形、情报和资 料的总称。
病案质量信息是医院质量信息的核心，涵盖了医 院所有的医疗信息，是医院质量信息中最主要， 最有价值的内容
病历的作用
是临床实践的原始记录、历史记录
16
5、权限（签名）:
• 按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 • 实习医务人员、试用期医务人员：应当经过本医
疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 • 进修医务人员：由医疗机构根据其胜任本专业工
作实际情况认定后书写病历。
17
6.知情同意书权限（签名）:
• 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签 署知情同意书。
与病历相关的法律法规、部门规章
◆法律 《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日) 《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 )
◆法规 《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日 ) ◆部门规章
● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日 )
20
9、页码：
● 门（急）诊病历、住院病历。 ● 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、
病历号等），标注页码，排序正确。 ● 每一内容从起始页标注页码， ● 纸张大小、质地 ：A4
21
10、计算机打印病历：
• 按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时 打印，由相应医务人员手写签名。
• 医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。 打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印 的要求。
9
• 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》：共九章
病历书写基本要求
门（急）诊病历
入院记录
病程记录
收写要求、格式和示例
知情同意书
处方(医嘱)、辅助检查报告单
病案首页
医疗专科病历书写的重点要求
病历管理及质量控制
附录
10
• 一、病历书写基本要求 • 二、门（急）诊病历书写内容及要求 • 三、住院病历书写内容及要求
• 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改， 已完成录入打印并签名的病历不得修改。
22
二、门（急）诊病历书写内容 及要求
（一）内容
• 门（急）诊病历：
包括病历首页（手册封面）、 病历记录、辅助检查报告单等.
原因分析
缺乏认识 病历书写能力不够 犯错误成本低 科室重视不够 质控措施不到位 奖惩不分明
认识质控的新重点
电子病历格式要统一 知情同意内容要合法 内涵质量是重点 诊疗计划适宜性 诊疗规范指南执行情况 人员资质和技术准入合法 医院评审标准核心内容的体现 不可修改性 信息准确性、及时性
● 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 ● 抢救记录：抢救结束后6小时内 ● 首次病程记录：8小时内 ● 入院、出院(死亡)、手术、转科、交接班记录： 24小时内 ● 上级医师首次查房记录：48小时内 ● 死亡病例讨论记录：一周内 ● 阶段小结：每个月 ● 病程记录： ● 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历 ● 病案首页：24小时内
《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号 2002年9月1日 ) 《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号 2002年1月1日 ) 《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 ) 《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日)