精神科病历书写基本规范学习课件

精神科病历书写基本规范
病历(案)： 医院/ 科室/个人 = 名片
病案质量信息
医院质量信息就是与医院活动质量有关的一切语 言、文字、符号、声音、数据、图形、情报和资 料的总称。
病案质量信息是医院质量信息的核心，涵盖了医 院所有的医疗信息，是医院质量信息中最主ห้องสมุดไป่ตู้， 最有价值的内容
病历的作用
是临床实践的原始记录、历史记录
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• 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》：共九章
病历书写基本要求
门（急）诊病历
入院记录
病程记录
收写要求、格式和示例
知情同意书
处方(医嘱)、辅助检查报告单
病案首页
医疗专科病历书写的重点要求
病历管理及质量控制
附录
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• 一、病历书写基本要求 • 二、门（急）诊病历书写内容及要求 • 三、住院病历书写内容及要求
与病历相关的法律法规、部门规章
◆法律 《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日) 《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 )
◆法规 《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日 ) ◆部门规章
● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日 )
原因分析
缺乏认识 病历书写能力不够 犯错误成本低 科室重视不够 质控措施不到位 奖惩不分明
认识质控的新重点
电子病历格式要统一 知情同意内容要合法 内涵质量是重点 诊疗计划适宜性 诊疗规范指南执行情况 人员资质和技术准入合法 医院评审标准核心内容的体现 不可修改性 信息准确性、及时性
• 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改， 已完成录入打印并签名的病历不得修改。
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二、门（急）诊病历书写内容 及要求
（一）内容
• 门（急）诊病历：
包括病历首页（手册封面）、 病历记录、辅助检查报告单等.
• 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； • 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； • 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，
可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字；
• 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况 告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号 2002年9月1日 ) 《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号 2002年1月1日 ) 《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 ) 《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日)
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9、页码：
● 门（急）诊病历、住院病历。 ● 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、
病历号等），标注页码，排序正确。 ● 每一内容从起始页标注页码， ● 纸张大小、质地 ：A4
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10、计算机打印病历：
• 按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时 打印，由相应医务人员手写签名。
• 医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。 打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印 的要求。
是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料 为科研提供极其宝贵的原始素材 为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料 为医院管理提供医疗工作信息
是医保付费的凭据 是医疗纠纷不可替代的原始证据
病历中常见问题
• 及时性：未按规定时限完成 • 病历资料不完整 • 记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确 • 知情同意书缺失或不规范 • 修改病历
• 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或者关系人签署同意书
7、日期和时间
◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病
程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等 需记录至分钟 不再使用am、pm记录方式
◆与医疗行为相符
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8、时限
一、病历书写基本要求
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1、病历书写原则：
客观、真实、准确、及时、完整、规范。
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2、用笔颜色：
蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。
红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、重整医嘱
药敏皮试(+)、 体温单
计算机打印病历：黑色，符合病历永久保存和复印的要求
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3、文字：
■ 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
● 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 ● 抢救记录：抢救结束后6小时内 ● 首次病程记录：8小时内 ● 入院、出院(死亡)、手术、转科、交接班记录： 24小时内 ● 上级医师首次查房记录：48小时内 ● 死亡病例讨论记录：一周内 ● 阶段小结：每个月 ● 病程记录： ● 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历 ● 病案首页：24小时内
• 规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标 点正确。
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4、修改：不许涂改。
• 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留 原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采 用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
• 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 • 修改范围： • 计算机打印病历：签名处应有手写签名或手写版电子签名
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5、权限（签名）:
• 按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 • 实习医务人员、试用期医务人员：应当经过本医
疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 • 进修医务人员：由医疗机构根据其胜任本专业工
作实际情况认定后书写病历。
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6.知情同意书权限（签名）:
• 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签 署知情同意书。
●山东省卫生厅 《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号)
● 医院 :
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• 《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号） • 《电子病历书写基本规范(试行)》（卫医政发〔2010〕24号）
• 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》
（鲁卫医字〔2010〕105号）