病历书写基本规范k讲解学习
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病历书写基本规范解读_培训课件
病历书写基本规范解读_培训课件一、前言为确保医疗质量和病案管理的规范性，提高医疗服务水平，根据我国相关法律法规及医院实际，特制定本病历管理制度。
本制度旨在明确病历书写、保存、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，为医务人员提供统一、规范的病历管理依据。
二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为至少15年，住院病历保存期限为至少30年。
2. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中，确保病历安全、完整；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，确保数据安全、可追溯。
3. 病历保存要求：病历应按照患者就诊时间、住院时间等顺序进行分类、编号，确保病历的有序、规范保存。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，需经医院管理部门审核批准后，方可进行销毁。
销毁过程应有相关人员监督，确保病历信息不被泄露。
5. 病历保管责任：各临床科室应指定专人负责本科室的病历保管工作，确保病历的完整性、安全性。
保管人员应定期对病历进行清点、整理，发现问题及时处理。
6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交给相关科室或部门，确保病历的连续性。
7. 病历借阅：医务人员因工作需要借阅病历，需经科室负责人同意，并做好借阅记录。
借阅期间，应妥善保管病历，不得涂改、损坏或丢失。
三、病历书写1. 书写原则- 客观、真实、准确、完整、及时是病历书写的基本原则。
- 病历内容应反映患者的病情、诊疗过程及治疗效果。
- 病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的描述。
2. 书写要求- 书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。
- 不得使用刮、粘、涂等方法更改病历内容，如需更正，应在错误处划线并在旁边注明正确内容，签名及日期。
- 病历应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。
2024病历书写基本规范讲座
胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发
性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
现 病 史（四）
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有
症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻
度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。
为错误写法 4. 能反应疾病是急起、缓起
如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性
5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
主 诉 （三）
特殊情况：
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出 现气促、浮肿 （ 发现心脏杂音20年，气促、浮 肿2周）
（2）白血病复发2周，要求化疗入院左乳腺癌，术后 第3次化疗
2024病历书写基本规范讲座
为什么要写病历？病历的医 学价值是什么?
一）、医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值，将信息记载于一定载体以保存
需要收集保持的资料是法定的。 二、医学资料的传递和共享
病历是串联医疗工厂的最重要手段，病历直接决定医疗质量和安全。 三）医学思维的训练与养成
这是最高端的病历价值,病历体现思维逻辑,病历为教学科研服务
经期天数
初潮年龄————绝经年龄或未次月经日期。如：
间隔时间
3-4
3-4
13 ------ 48岁 或 13 ------- 2011-7-16
30-42
30-42
家族史
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤 等。
性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
现 病 史（四）
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有
症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻
度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。
为错误写法 4. 能反应疾病是急起、缓起
如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性
5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
主 诉 （三）
特殊情况：
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出 现气促、浮肿 （ 发现心脏杂音20年，气促、浮 肿2周）
（2）白血病复发2周，要求化疗入院左乳腺癌，术后 第3次化疗
2024病历书写基本规范讲座
为什么要写病历？病历的医 学价值是什么?
一）、医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值，将信息记载于一定载体以保存
需要收集保持的资料是法定的。 二、医学资料的传递和共享
病历是串联医疗工厂的最重要手段，病历直接决定医疗质量和安全。 三）医学思维的训练与养成
这是最高端的病历价值,病历体现思维逻辑,病历为教学科研服务
经期天数
初潮年龄————绝经年龄或未次月经日期。如：
间隔时间
3-4
3-4
13 ------ 48岁 或 13 ------- 2011-7-16
30-42
30-42
家族史
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤 等。
病历的书写基本规范培训讲座PPT课件
3
实验室检查及影像学检查不全
未提及关键的检查项目或结果，导致诊断依据不 足。
问题二：表述不准确或模糊
症状描述不准确
01
如疼痛的性质、部位、持续时间等描述不清，影响医生对病情
的判断。
体征表述模糊
02
如未明确描述肿物的大小、形态、质地等，导致诊断困难。
使用不规范的医学术语
03
使用非专业术语或缩写，导致病历信息传达不准确。
对病历资料进行妥善保管，避免遗失 或被他人查阅。
隐去敏感信息
在书写病历时隐去患者的姓名、住址、 电话号码等敏感信息，以保护患者隐 私。
04 常见病历书写问题及解决 方案
问题一：内容不完整或遗漏
1 2
遗漏重要病史信息
如既往史、家族史、过敏史等，导致医生对病情 判断不准确。
缺少必要的体格检查
如未记录心肺听诊、腹部触诊等，影响诊断依据 的全面性。
病历的书写基本规范培训讲座ppt 课件
contents
目录
• 病历书写概述 • 病历书写基本内容 • 病历书写技巧与注意事项 • 常见病历书写问题及解决方案 • 病历书写质量评估与改进 • 总结与展望
01 病历书写概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医 疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定 的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
各种检查结果应明确记录， 包括数值、单位、正常参 考值等，以便医生进行对 比分析。
逻辑严谨，条理清晰
按照时间顺序记录
按照患者就诊时间顺序进 行记录，确保病历的连贯 性和完整性。
分段书写不同内容
解读病历书写基本规范培训课件
解读病历书写基本规范
23
• 入院记录十项。有五项进行 了修订。
解读病历书写基本规范
24
第三章 住院病历书写内容及要求
第二十二条病程记录
完善首次病程记录 （一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或 值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小 时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊 讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 提出了 拟诊讨论 重点提出了三方面的具体要求
范（试行）》（卫医发〔2002〕 190号）同时废止。
解读病历书写基本规范
4
修订前后主要变化
• 2002《病历书写基本规范（试行）》 四章 三十六条。
2010年修订后
• 《病历书写基本规范》五章 三十八条 。 删除了试行，增加了一章 两条
解读病历书写基本规范
5
主要修订内容
主要修订内容：急诊留观记录、入院记录、 病程记录（重点）。
• 完善 • 第十二条：门急诊病历首页内容应当包
括患者姓名、性别、出生年月日、民族、 婚姻状况、执业、工作单位、住址、药 物过敏史等项目。 • 要求具体到出生年月日
解读病历书写基本规范
14
第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
• 新增第十五条 急诊留观记录是急诊患者 因病情需要留院观察期间的记录，重点 记录观察期间病情变化和诊疗措施，记 录简明扼要，并注明患者去向。
解读病历书写基本规范
18
现病史细化内容
• 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症 状、可能的原因或诱因。
• 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描 述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素， 以及演变发展情况。
《病历书写基本规范》解读教学课件ppt
通过学习病历书写基本规范，医学生可以培养良好的临床思维和 规范操作意识。
提高医学生临床技能
规范的病历书写要求能够促进医学生临床技能的提高，确保临床 操作的准确性和安全性。
加强医学生沟通能力
病历书写需要与患者及其家属进行充分沟通与交流，可以加强医 学生的医患沟通能力培养。
04
病历书写基本规范未来发展
不断完善病历书写 基本规范，使其更 好地适应现代医疗 管理的需要。
加强培训和教育， 提高医护人员对病 历书写基本规范的 认识和掌握程度。
对病历书写基本规范的总结和展望
病历书写基本规范是医疗管理的重要组成部分 ，对于医疗质量的提高和患者安全的保障具有 重要意义。
掌握和应用好病历书写基本规范，是每个医护 人员的责任和义务。
病历书写基本规范未来发展的趋势
电子病历的普及和完善
随着医疗信息技术的不断推进，电子病历将成为未来病历书写的主要形式，能够实现病历 信息的实时共享和高效利用。
临床决策支持系统的应用
通过智能化算法和大数据分析技术，临床决策支持系统将为医生提供更加精准和个性化的 诊断和治疗建议。
患者自我记录病历的推广
鼓励患者自我记录病历，能够提高病历的完整性和准确性，同时增强医患沟通和患者参与 度。
病历书写
是指医务人员运用文字、符号、图表、影像等医学术语，将 患者的症状、体征、病史、诊断、治疗方案、病情变化及转 归等情况记录在病历上，为患者提供医疗服务的可追溯性记 录。
病历书写基本规范的重要性
病历是患者病情和诊疗过程的真实记录，是医疗活动 的重要依据。
病历书写基本规范可以促进医患沟通，保障患者合法 权益。
的关键因素，需要加强标准化和规范化工作。
病历书写基本规范未来发展的机遇
提高医学生临床技能
规范的病历书写要求能够促进医学生临床技能的提高，确保临床 操作的准确性和安全性。
加强医学生沟通能力
病历书写需要与患者及其家属进行充分沟通与交流，可以加强医 学生的医患沟通能力培养。
04
病历书写基本规范未来发展
不断完善病历书写 基本规范，使其更 好地适应现代医疗 管理的需要。
加强培训和教育， 提高医护人员对病 历书写基本规范的 认识和掌握程度。
对病历书写基本规范的总结和展望
病历书写基本规范是医疗管理的重要组成部分 ，对于医疗质量的提高和患者安全的保障具有 重要意义。
掌握和应用好病历书写基本规范，是每个医护 人员的责任和义务。
病历书写基本规范未来发展的趋势
电子病历的普及和完善
随着医疗信息技术的不断推进，电子病历将成为未来病历书写的主要形式，能够实现病历 信息的实时共享和高效利用。
临床决策支持系统的应用
通过智能化算法和大数据分析技术，临床决策支持系统将为医生提供更加精准和个性化的 诊断和治疗建议。
患者自我记录病历的推广
鼓励患者自我记录病历，能够提高病历的完整性和准确性，同时增强医患沟通和患者参与 度。
病历书写
是指医务人员运用文字、符号、图表、影像等医学术语，将 患者的症状、体征、病史、诊断、治疗方案、病情变化及转 归等情况记录在病历上，为患者提供医疗服务的可追溯性记 录。
病历书写基本规范的重要性
病历是患者病情和诊疗过程的真实记录，是医疗活动 的重要依据。
病历书写基本规范可以促进医患沟通，保障患者合法 权益。
的关键因素，需要加强标准化和规范化工作。
病历书写基本规范未来发展的机遇
病历书写规范培训讲座PPT课件
02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、 联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体 征等。
门诊病历基本结构
01
02
03
既往史
患者过去的健康状况、患 病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检 查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要 性
病历定义及作用
01
病历是医疗活动的真实 记录，反映患者病情及 诊疗过程。
书写过程中出现错字时， 病历书写规范的意义在 应当用双线划在错字上， 于提高医疗质量，保障 保留原记录清楚、可辨， 医疗安全，维护医患双 并注明修改时间，修改 方权益。 人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读，可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措 施和建议，如加强培训、完善制 度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和 负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格 标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分 类、分析和整改，确保问题 得到及时解决。
参加培训交流活动，提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法，如 PDCA循环、六西格玛等，优化病 历书写流程和管理体系。
病历书写基本规范详解
记录患者肌力、肌张力、感觉异常等 体征，以及脑电图、肌电图等检查结 果。
辅助检查
包括头颅CT、MRI等影像学检查， 记录检查结果及诊断意见。
诊断与治疗
根据症状、体征和辅助检查结果，给 出初步诊断，并记录治疗措施及效果 。
05
CATALOGUE
电子病历系统应用与优势
电子病历系统基本概念
电子病历定义
挑战
电子病历系统的推广和应用面临数据 安全、隐私保护、技术标准等方面的 挑战。
前景
随着信息技术的不断发展和医疗改革 的深入推进，电子病历系统将在医疗 领域发挥越来越重要的作用，实现病 历信息的全面数字化、智能化和共享 化。
06
CATALOGUE
法律法规对病历书写要求及责任追究
《医疗事故处理条例》相关规定
病历资料真实性和完整性
根据《医疗事故处理条例》，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志 、医嘱单、检验报告等病历资料。这些资料必须真实、完整，不得有任何涂改或伪造。
患者知情权和同意权
医务人员在医疗活动中应当向患者或其家属充分告知病情、医疗措施、医疗风险等，并取 得其书面同意。这些告知和同意情况也应当在病历中详细记录。
电子病历（EMR）是指医疗机构使用信息技术对医疗过程进 行记录、存储和管理的病历资料，是数字化医疗的重要组成 部分。
电子病历系统组成
电子病历系统通常由病历录入、存储管理、查询检索、统计 分析等功能模块组成，实现病历信息的电子化、标准化和智 能化管理。
电子病历系统操作流程
病历录入
存储管理
医生通过电子病历系统录入患者的基本信 息、病史、诊断、治疗等医疗过程记录。
等消化系统症状。
体征记录
记录患者腹部压痛、反 跳痛、腹肌紧张等腹部 体征，以及肠鸣音等检
辅助检查
包括头颅CT、MRI等影像学检查， 记录检查结果及诊断意见。
诊断与治疗
根据症状、体征和辅助检查结果，给 出初步诊断，并记录治疗措施及效果 。
05
CATALOGUE
电子病历系统应用与优势
电子病历系统基本概念
电子病历定义
挑战
电子病历系统的推广和应用面临数据 安全、隐私保护、技术标准等方面的 挑战。
前景
随着信息技术的不断发展和医疗改革 的深入推进，电子病历系统将在医疗 领域发挥越来越重要的作用，实现病 历信息的全面数字化、智能化和共享 化。
06
CATALOGUE
法律法规对病历书写要求及责任追究
《医疗事故处理条例》相关规定
病历资料真实性和完整性
根据《医疗事故处理条例》，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志 、医嘱单、检验报告等病历资料。这些资料必须真实、完整，不得有任何涂改或伪造。
患者知情权和同意权
医务人员在医疗活动中应当向患者或其家属充分告知病情、医疗措施、医疗风险等，并取 得其书面同意。这些告知和同意情况也应当在病历中详细记录。
电子病历（EMR）是指医疗机构使用信息技术对医疗过程进 行记录、存储和管理的病历资料，是数字化医疗的重要组成 部分。
电子病历系统组成
电子病历系统通常由病历录入、存储管理、查询检索、统计 分析等功能模块组成，实现病历信息的电子化、标准化和智 能化管理。
电子病历系统操作流程
病历录入
存储管理
医生通过电子病历系统录入患者的基本信 息、病史、诊断、治疗等医疗过程记录。
等消化系统症状。
体征记录
记录患者腹部压痛、反 跳痛、腹肌紧张等腹部 体征，以及肠鸣音等检
卫生部《病历的书写基本规范》培训课件
2022/10/8
2、病历是医疗保险理赔、医疗纠纷侵权的证 据。据统计，医院败诉医疗纠纷案件中，30%源于 病历缺陷。
2010今年7月1日《侵权责任法》实施，其第 58条规定，患者有损害纠纷的，有下列情形之一的 ，可推定医疗机构有过错：
2022/10/8
（一）违反法规，行政法规、规章以及其他有关 诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
2022/10/8
2010年1月25日印发《病历书 写基本规范》规定2010年3月1日实 施。
2022/10/8
二、规范病历书写的必要性
1、《病历书写规范》是重要的医政文件，是指 导、管理和规范临床医师思维和行为的工作准则， 是正确诊断、减少误诊漏诊，正确治疗，有效治疗 的经典指南，是医师成长的必备途径。写好病历是 医师一辈子功夫。病历有规范，书写无止境，病案 室的病案凝聚了全院员工共同心血，是无价之宝。
2022/10/8
（5）入院记录的诊断，增加了“对待查病例，应 列出可能性较大的诊断”；
（6）入院记录有四种格式：入院记录，再次或多 次入院记录，24小时内入出院记录和24小时内 入院死亡记录。后二者用表格式（没有变化）。
2022/10/8
（9）首次病程记录更加具体：（试行）首次病程记 录的内容必须包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、 诊疗计划等。有一个示范举例（诊断支气管扩张症， 鉴别诊断肺结核）。《规范》更加详细地一条条列出
卫生部《病历书写基本规范》培训
2022/10/8
一、卫生部规范病历书写
根据当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的 新特点、新形势（医改，医院等级评审，侵权责任 法7月1日实施，医院发展抓基本医疗、基本服务、 基本设备，抓内涵，抓医疗质量、医疗安全） ，卫 生部对2002年版《病历书写基本规范（试行）》进 行了修改和完善。
2、病历是医疗保险理赔、医疗纠纷侵权的证 据。据统计，医院败诉医疗纠纷案件中，30%源于 病历缺陷。
2010今年7月1日《侵权责任法》实施，其第 58条规定，患者有损害纠纷的，有下列情形之一的 ，可推定医疗机构有过错：
2022/10/8
（一）违反法规，行政法规、规章以及其他有关 诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
2022/10/8
2010年1月25日印发《病历书 写基本规范》规定2010年3月1日实 施。
2022/10/8
二、规范病历书写的必要性
1、《病历书写规范》是重要的医政文件，是指 导、管理和规范临床医师思维和行为的工作准则， 是正确诊断、减少误诊漏诊，正确治疗，有效治疗 的经典指南，是医师成长的必备途径。写好病历是 医师一辈子功夫。病历有规范，书写无止境，病案 室的病案凝聚了全院员工共同心血，是无价之宝。
2022/10/8
（5）入院记录的诊断，增加了“对待查病例，应 列出可能性较大的诊断”；
（6）入院记录有四种格式：入院记录，再次或多 次入院记录，24小时内入出院记录和24小时内 入院死亡记录。后二者用表格式（没有变化）。
2022/10/8
（9）首次病程记录更加具体：（试行）首次病程记 录的内容必须包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、 诊疗计划等。有一个示范举例（诊断支气管扩张症， 鉴别诊断肺结核）。《规范》更加详细地一条条列出
卫生部《病历书写基本规范》培训
2022/10/8
一、卫生部规范病历书写
根据当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的 新特点、新形势（医改，医院等级评审，侵权责任 法7月1日实施，医院发展抓基本医疗、基本服务、 基本设备，抓内涵，抓医疗质量、医疗安全） ，卫 生部对2002年版《病历书写基本规范（试行）》进 行了修改和完善。
病历书写基本规范培训讲
清晰表述
用简洁明了的语言描述病情，避免使用过于专业 的术语或难以理解的措辞。
规范格式
遵循病历书写规范格式，确保பைடு நூலகம்历内容完整、条 理清晰。
病历书写的时间要求
及时记录
在诊疗过程中及时记录患者的病情变化、诊疗措施 和治疗效果等。
定期复查
对于需要长期观察的疾病，定期复查病历，以便及 时调整治疗方案。
归档管理
加强监督与评估
加强对病历书写的日常监督与定期评 估，及时发现和纠正问题。
提高医务人员职业素养
通过加强医务人员的职业素养培训， 提高其对病历书写重要性的认识和责 任心。
05
病历书写与医疗纠纷的关系
病历在医疗纠纷中的作用
病历是医疗纠纷中重要的证据之 一，用于证明医疗机构是否履行 了诊疗义务，是否存在医疗过错
加强沟通与协作
加强医生、护士、药师等医务 人员之间的沟通与协作，确保 病历信息的准确性和完整性。
提高病历书写质量的措施
制定详细的病历书写规范
制定符合医院实际的病历书写规范， 明确各类病历的书写要求和标准。
建立奖惩机制
建立病历书写质量奖惩机制，对优秀 病历进行表彰和奖励，对不合格病历 进行整改和处罚。
病历是医学科研的重要资料， 能够为医学研究和教学提供宝 贵的资料和经验。
病历的分类与组成
按照使用目的，病历可分为门诊病历 和住院病历。
病历的基本组成包括患者基本信息、 主诉、现病史、既往史、体格检查、 辅助检查、诊断、治疗方案、护理记 录等。
按照使用科室，病历可分为内、外、 妇、儿等科室的病历。
02
病历书写的规范与要求
病历书写的基本要求
01
02
03
相关主题
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病历书写基本要求3
病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字 迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
病历书写基本要求4
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的 病历的责任。
病历书写基本要求5
样并签名。一页不能超过三个取消。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急
告单； 13. 有证据证明病历记录系拷贝缺整页病历记录造成病历不完整； 15．缺手术同意书或缺患者(委托人)签名； 16.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊
断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划； 17.缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗
方案(或手术方案)； 18．有明显涂改； 19．在病历中摹仿他人或代替他人签名；
丙级病历标准
(二).丙级病历：病历中存在以下重大质量 缺陷者 1．终末病历缺入院记录(实习医师代写视 为缺入院记录)； 2．存在三项以上单项否决所列缺陷。
一、 基本要求
病历书写基本要求1
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关 资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 记录的行为。
病历书写基本要求2
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复 写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
乙级病历标准
病历中存在以下重大质量缺陷之一者: 1．首页医疗信息未填写，首页漏项3项未写（自然缺项
以外）； 2．传染病漏报； 3．入院记录、多次入院记录未在24小时内完成 ，首次
病程记录未在8小时内完成; 4. 手术记录未按规定24小时内完成，会诊病人无会诊
记录（会诊单），死亡记录未在患者死亡后24小时内完 成 5．首次病程记录中病例特点与诊断依据完全相同，存 在拷贝现象; 6．危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员 查房记录；
授权书
授权书上可授权多个被授权人。 被授权人仅限于相关法规所规定的近亲属、代理人或关
系人。 选择近亲属顺序:患者无完全民事行为能力或精神病患
者，依次为:配偶\父母\成年子女\其他近亲属及关系密 切的其他亲属, 愿意承担监护负责的朋友. 未成年人,父 母是其法定代理人,父母死亡或没监护能力的依次为:祖 父母\外祖父母\兄\姐\关系密切的其他亲属. 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由 患者的法定代理人或者关系人签署同意书。在法定代理 人或被授权人无法及时签 字的情况下，可由医疗机构 负责人或者授权的负责人签字。
《病历书写基本规范》
山东省医科院第三附院
我们为什么要写病历
医学：
医疗资料的收集和保存
医疗信息的传递与共享
医学思维的训练与养成
法律：
医患间纠纷的认定依据
第三者需要的证明文件
病历评审标准
首先用单项否决法进行筛选(单项否决共 计19条，单列附后)； 病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为 乙级病历； 存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录 者，为丙级病历； 存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病 历质量评分。
医嘱1
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 输血医嘱记录要规范：比如去白细胞悬浮红细胞
A型RH+2U静滴，不能单纯写悬红2U静滴 血浆：病毒灭活冰冻血浆A型RH+200ml静滴 血小板：去除白细胞单采血小板 医嘱的下达要规范合理，静滴药物要成组下达，
乙级病历标准
7．死亡病历缺死亡前的抢救记录； 8．缺出院记录或死亡记录； 9. 缺手术记录； 10. 缺开展的新手术(技术)与大型手术缺由科主
任或授权的上级医师的签名确认； 11．缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(
委托人)签字； 12. 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报
不能超说明书剂量用药，尤其是抗菌药物应用要 注意基本使用原则，根据其浓度依赖性和时间依 赖性的特点使用,尤其特别注意溶剂
医嘱2
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含
一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 医嘱不得涂改。 需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患 者本人签署知情同意书。医务人员必须履行向患者告知 病情的义务，让患者自己选择确定作为患者病情、医疗 措施、医疗风险等被告知者，并签署各项医疗活动同意 书。
对入院每个清醒患者都应进行病情告知，由患者本人或 其所授权者签署各种医疗文书。
授权书
患者文盲不会写字，可由近亲属或医务人员代签名在授
权书书上，并由患者按红色手印方可生效。不能不 写名字，只有手印，代签的要注明代签， 举例：如为右手食指按的手印，要写（代 签，右手食指）
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况 告知患者近亲属，由患者近亲属签署授权书后再签署知情同意书， 并在病程中及时记录。
患者不具备完全民事行为能力时或因病无法签字时，应当由其法 定代理人或授权的人员签字；对无完全民事行为能力的患者（18 岁以下或精神患者）和具备完全民事行为能力的昏迷患者遵照自 动授权原则，可不需授权而由其法定监护人或近亲属签署知情同 意书。
病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修 改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工 作实际情况认定后书写病历。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。
告知书、知情同意书