精神科病历书写规范 ppt课件

病历书写规范讲座
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卫生部《病历书写基本 规范》2010年3月1日起 施行
《江苏省病历书写规范》 2002年10月下发
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精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字；
患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字， 没有近亲属的，由其关系人签字
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为抢救患者，在上述人员无 法及时签字的情况下，可由 医疗机构负责人或者被授权 的负责人签字。
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因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查， 应当写明该机构名称及检查号。 例：辅助检查： 血常规（2010-02-19）：WBC： 头颅CT（2010-02-21，常熟市第一人民医院，检查号：0898）：未 发现明显异常。 脑电图（2010-02-23）：正常
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家庭结构
入院记录的要求和内容 （一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、
出生地、职业入院日期、记录日期、病史陈述等。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
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（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书 写。内容包括发病情况、主要症状特点及其 发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过 及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以 及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等（与 精神科排除标准相关的一些关键内容，而不 是面面俱到的叙述，例如：患者发病前后无 明显发热惊厥、异常食物药物接触、头部外 伤等）。
核心家庭是指由父母及其未婚子女组成的家庭： 也包括无子女夫妇和养父母及养子女组成的家庭。 核心家庭逐渐成为现代社会的主要家庭类型。
大家庭（扩展家庭 ）：包括了主干家庭、联合 家庭 。
主干家庭又称直系家庭，是由一对已婚子女同其父母、 未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭。 联合家庭又称复式家庭，是指由至少两对或两对以上同 代夫妇及其未婚或已婚子女组织的家庭，包括由年长的 父母和两对以上已婚子女及孙子女居住在一起的家庭， 或两对以上的已婚兄弟姐妹组成的家庭。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状 之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前， 在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者 提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、 睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
基本要求源自文库
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病历的概念
医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总称。 分为门（急）诊病历（含急诊 观察病历）和住院病历
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病历书写的概念
医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗 活动获得有关资料，并进行归纳、 分析、整理而形成医疗活动记录 的行为。
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三、 住院病历书写要 求及内容
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住院病历内容包括首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、 医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、 麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、 出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病 例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记 录等。
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住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小 时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完 成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24 小时内死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成 。
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病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
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因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
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对按照有关规定需取得患者同意方可进行 的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、 实验性临床医疗等），应当由患者本人签署 同意书。
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（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般 健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血 史、药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史。冶游史。 （六）体格检查应按照系统循环进行书写。 （七）专科情况根据专科情况记录。 （八）辅助检查指入院前与本次疾病相关的主要检查及结果。应分
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病 历的责任。
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病历应当按照规定的内容 书写，并由相应医务人员 签名。
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实习医务人员、试用期医务人 员书写的病历，应当经过在本 医疗机构合法执业的医务人员 审阅、修改并签名。
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进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
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病历书写应当客观、真实、 准确、及时、完整
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住院病历书写应当使用蓝黑墨 水、碳素墨水，门（急）诊病 历和需复写的资料可以使用蓝 或黑色的圆珠笔。
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病历书写应当使用中文或医 学术语。部分情况可以使用 外文
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病历书写应当文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。书 写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明 修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗 的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予 以记录。
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1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱 症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序 描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或 加剧因素，以及演变发展情况。