肺癌射频消融术后评估及并发症

四、RFA治疗肺癌的评价

1. CT：一般认为近期3个月后复查强化CT在治疗部位出现残留强化灶，低密度周围环绕不规则强化环，则认为治疗不满意，远期（3～6个月）复查，肿瘤坏死区明显缩小，其周边环绕清晰锐利的强化环，表明肿瘤无明显重新生长，则认为RFA治疗得当。CT图像仅能显示病变的形态学变化，RFA治疗后早期肺部肿瘤并不能显着缩小甚至完全消失。因此不能仅凭形态学变化判定RFA疗效。

CT即时改变：治疗后即时改变表现为CT值减低，病灶增大，原因在于癌肿组织在加热过程中产生的微小气泡使原来较均匀的高密度病灶出现蜂窝状低密度影，周边还同时出现磨砂玻璃样反应带，这是由于加热后正常组织的渗出所致。

CT的近期改变：RFA后1～3个月内病灶增大，3个月后病灶逐渐缩小，呈低密度改变。如治疗病灶没有明显缩小，增强CT扫描后CT值没有变化也提示治疗有效。如果增强CT扫描CT值增强15 HU，说明局部有残留，需要进行第二次RFA。RFA后约24%～31%的病例可以出现空洞样改变。建议评估疗效以RFA治疗后1个月的肿瘤大小为基线进行评估。

2. FDG-PET和PET-CT：RFA治疗后肿瘤的形态学变化往往迟于代谢变化，因此FDG-PET比增强CT扫描判定疗效更为准确。通过比较RFA治疗前后肿瘤组织代谢情况的变化，可以准确判断RFA近期治疗效果，为进一步的放疗或再次RFA治疗提供更加精确的治疗靶区。

建议使用实体瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）评价疗效（表1）：在3个月后的疗效评价中以CT最方便实用；1个月内CT评价存在缺陷，因该时期内坏死灶周围反应性充血、纤维组织增生一般还未消失，CT依据病灶的大小及密度的变化难以与残留或复发肿瘤作鉴别，此时宜采用MRI或PET评价。

3. 肿瘤标记物：细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）是肺癌最有诊断价值的肿瘤标记物，其表达水平对肺癌的诊断、监测、治疗均有重要参考价值。RFA治疗后肿瘤标记物水平多有明显下降，如随访过程中肿瘤标记物再次升高，应高度警惕肿瘤复发或转移的可能，如确定为肿瘤局部复发，可再次行RFA治疗。

4. 免疫功能：通过检测T/B淋巴细胞亚群和NK细胞指标，监测患者在RFA前后免疫功能的变化。

5. 病理：对RFA治疗后的病灶穿刺活检取得病理学结果，通过肿瘤组织的凋亡和坏

死等病理学改变，可得到判断疗效的直接证据。

6. 生活质量：RFA治疗后，大部分患者的相关症状如咳嗽、疼痛、气促、疲劳等均减轻，体力状况（PS）评分提高，生存质量明显改善。

五、影响RFA治疗肺癌的因素

RFA治疗肺癌的疗效与组织学类型无关，而与病灶的大小及位置等关系密切。

1. 大小：直径＜5 cm，尤其是＜3 cm的周围性肿瘤，一次治疗可使癌肿组织完全毁损，效果最佳。对于直径＞5 cm的病灶，需采用多针穿刺多层面治疗（适形RFA），使凝固坏死区域相互叠加，才有可能使整个病灶得到较为彻底的治疗。

2. 位置：周围型（距离肺门＞2 cm）肺癌疗效比中心型肺癌好，主要原因是中心型肺癌肿块位于肺门大血管，血流速度较快，带走大量热量，造成肿瘤内热量不易蓄积，难以形成凝固性坏死；其次是中心型肺癌肿块较大，射频时难以一次全面彻底毁损；再次是部位较深的肿瘤，考虑到操作安全的原因，射频针刺入深度不够而导致消融不彻底，因此需要配合放疗。

肺转移瘤多为病灶大小不一的多个转移瘤，因此只能选择其中较适合的病灶进行RFA治疗。RFA治疗仅能作为一种减瘤手术，还需要配合全身治疗。一般来说一侧肺病灶总数＜3个并且总直径＜10 cm效果较好，结直肠癌的肺转移瘤治疗效果更好。

3. RFA治疗范围：从临床治疗的角度，肿瘤凝固性坏死灶越多越大越好，因此RFA 治疗范围最好超过肿瘤边缘0.5～1 cm，以杀死肿瘤生长最活跃的周边部分（根治性RFA），使正常肺组织与肿瘤间形成一凝固带，确保无瘤生长区，防止肿瘤复发。

4. 射频电极：以前使用的是单电极射频针，组织坏死区直径仅为1.6 cm左右，主要用于神经系统疾病和心脏传导通路异常的治疗。由于电极针小，远远不能满足肿瘤的RFA。目前应用最多的是锚状电极和水冷却电极，能产生大约5 cm的凝固性坏死灶，极大地提高了射频释放的能量。目前应用较多的是锚状电极，是将弹性良好的多个细针状电极置于14～19号穿刺针鞘内制成同轴共壳电极，导入肿瘤组织后，通过针柄上的推进装置，将电极推出针壳，展开排成锚状阵列，从而扩大了消融范围；锚状电极针完全释放直径达3.5 cm，使热凝固坏死的范围明显扩大，能产生3～5 cm的坏死区，5～6 cm的损伤区。传统电极周围组织易发生炭化，导致阻抗增加，减少了能量向周围的传导。然而冷循环电极采用14～18号电极，中空双腔设计，采用内冷却，通过电动压力泵循环冷却水至针尖，降低针尖温度，防止针尖附近组织干燥和炭化从而降低阻抗，这样产生了更大、更有效的凝固坏死灶。考虑到患者存在自主呼吸，肺活动度较大，建议选择锚状射频针以便出针后固定肿瘤，减少射频针对肺的副损伤和操作者的辐射。

5. 综合治疗：不能手术切除的局部晚期非小细胞肺癌的标准治疗是同步化放疗。由于存在放射不敏感或放射抗拒的肿瘤细胞，放疗往往不能完全杀灭局部肿瘤细胞，而RFA

治疗是利用高温毁损局部乏氧肿瘤细胞，因此RFA和放疗联合可明显提高局部控制率。对存在纵隔和远处转移的患者需要全身治疗，包括化疗和靶向治疗。

六、RFA治疗肺癌的并发症

RFA治疗肺癌的并发症分三类：主要并发症是指需要治疗或有不良后果者，如需要胸腔闭式引流的并发症，次要并发症是指无需治疗或无不良后果，副反应一般指伴随治

疗出现的结果，一般经常发生，但很少造成实际的损害，主要是疼痛。

RFA治疗肺癌的术中并发症主要包括气胸、胸腔积液、发热、胸痛、咳嗽、咯血等，绝大多数较轻，仅个别需特殊处理。在一项系统性回顾研究中，与操作有关的并发症发生率为15.2%～55.6%，死亡率为0～5.6%。最常见的并发症是气胸，发生率为4.5%～61.1%，大部分可以自愈，只有3.3%～38.9%（平均11%）需要放置胸腔闭式引流。胸膜炎或者少量的胸腔积液低于10%的患者需要胸腔闭式引流。术后常见的并发症主要是发热和血痰。术后70%的患者发热，大多为低热，与肿瘤病灶发生凝固坏死、机体吸收有关。肿瘤病灶较大者，发热较高，但一般不超过39 ℃，应用抗生素后1周左右可降至正常。血痰与穿刺损伤或者治疗后组织炎性反应有关，可给予止血对症治疗。

综上所述，RFA能够减轻肿瘤负荷，特别是对于高龄早期非小细胞肺癌患者，RFA

作为一种局部物理靶向治疗手段，能够获得满意的局部控制率，为后续的放化疗和靶向治疗创造有利的条件，有利于提高化放疗及靶向治疗等综合治疗的疗效。RFA治疗肺癌具有局部微创、安全、可靠、可以重复进行等优点，有望成为不能接受手术治疗的早期周围型肺癌的首选治疗方法，对于中晚期肺癌，与放化疗或靶向治疗联合应用可以提高生活质量，延长生存期。但是有必要进行前瞻性随机临床研究，比较RFA与其他微创局部治疗手段（如立体定向放疗）对不能耐受手术切除早期肺癌的治疗结果。