心脏射频消融术治疗快速性心律失常的并发症

（1）手术即刻的完全性房室传导 阻滞
见于间隔部旁道、左室特发性室速的消融和房室 结的改良。间隔部消融时应在心动过速时进行， 避免心室起搏下消融。 房室结改良时注意识别可能发生三度房室阻滞的 征象：
快速交界性心律； 一过性三度房室阻滞； 交界心律缺少A、V（室房分离）；P-R延长。 放电中的房性早搏未下传应视为V A阻滞的先 兆
血管损伤并发症
一、⑴锁骨下动脉损伤
发生率1～20%
单纯误穿锁骨下动脉并不可怕，可怕的是未及时识别并臵
入鞘管，发现后再拔出鞘管，导致无法压迫的大出血。---这是初期阶段引起死亡的最常见原因。 预防： ⑴确保导丝进入下腔静脉后再臵入鞘管。 ⑵导丝无法进入下腔静脉时，LAO45度下导丝位于 脊柱前方，到达心脏下缘，同时无室早出现------这是导 丝在右心系统的重要标志 ⑶一旦误穿锁骨下动脉，应保留鞘管，外科手术 。
血管损伤并发症
二、血栓形成及栓塞
儿童、高血压、动脉粥样硬化者
合并心脏及血管内膜损伤；碰落内膜血栓/ 斑块；血粘度增高；肝素用量不足；电极 血痂脱落；血管鞘/防漏阀鞘内血栓；局部
压迫时间过长，过重
1、肺栓塞：
1. 表现为阵发性或者持续性呼吸困难、低血 压伴心电图V1-3ST抬高、S1Q3T3高度提示 肺栓塞。严重者首发症状可以是猝死。 采用的策略包括： 有栓塞史，下肢静脉曲张等高危患者 术中常规使用肝素、术后预防性使用 肝素； 溶栓治疗，使用低分子肝素


处理：电除颤
预防：电生理检查时每次心动过速持续时间不宜 过长，WPW并房颤旁道前传心室率过Байду номын сангаас者 尽早电复律，全程心电监护
心脏损伤并发症
心脏压塞
瓣膜损伤 急性冠状动脉缺血及心肌梗死
心脏损伤并发症
心脏压塞
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常见于房间隔穿刺，刺破右房壁、左心耳或 左房游离壁 其次由冠状静脉窦破裂引起，常见于冠状静 脉窦畸形 主动脉窦破裂 、
喉痉挛
发生原因：常因导丝进入颈内静脉过深导 致的反射，表现为窒息甚至猝 死。 防治要领：穿刺时针斜面向下，Ｘ线透视 下送入导丝。
小结
尽管射频消融术在我国已开展多年 ，并 作为快速性心律失常的首选治疗，但是 其相关并发症却难以避免。 重点是心包压塞、三度房室传导阻滞的 预防、识别和处理
谢 谢！
其他、少见并发症
血肿/假性动脉瘤
原因：股动脉压迫止血不好 局部包块、搏动、血管杂音 超声多普勒确诊 加压包扎/向假性动脉瘤内注入凝血酶 外科救治
其他、少见并发症
血/气胸
原因：锁骨下穿刺，进针方向不恰当/胸廓畸形 发生率1～2% 肺功能好的患者轻度气胸无需引流，中/重度气胸 穿刺引流预后好 肺功能严重障碍患者重度气胸易导致死亡
纵膈血肿预防及处理：
若不影响循环和呼吸可继续观察，否则CT或MRI
明确诊断，外科开胸处理
神经损伤
消融中膈神经以及其他神经的损伤相对 少见,但不可忽视。膈神经走形距右上肺 静脉较近,平均距离约(17±6) mm,多数患 者于右上肺静脉口附近起搏可夺获膈神 经,消融过程中维持膈神经夺获起搏,可以 避免膈神经的损伤。许多膈神经麻痹的 病人并不出现明显症状,部分出现症状的 患者6~16个月也可以恢复。另外,极少数 情况下还可能出现喉返神经的损伤。
并发症种类
一．心律失常并发症 二．心脏损伤并发症 三．血管并发症 四．其他、少见并发症
心律失常并发症
房室阻滞（AVB） 窦性心动过缓 心室颤动
心律失常并发症
房室阻滞（AVB）
房室结折返性心动过速慢径消融, 0.3～0.9％
间隔侧旁道消融
其他：
心房扑动
房性心动过速（近间隔部位） 左心室特发性室性心动过速 （邻近希氏束、左束支）
2、肢体栓塞
3P症状（疼痛、肢体苍白、远端无脉） 为表现。积极溶栓治疗及肝素短期维 持治疗
3.急性冠脉栓塞
常见于左心房内操作时，气栓或微小血 栓进入冠状动脉所致。堵塞常在3040min内自行缓解，不需溶栓治疗。 由于严重者会导致病人死亡，应预防冠 脉栓塞的发生 更换导管时动作轻柔，避免鞘内形成负 压，带入气体 足量应用肝素也是关键的预防措施。
心脏射频消融术治疗快速性 心律失常的并发症
概述
1、心脏射频消融术涉及血管穿刺、血管及心 腔内导管操作、直接消融和损伤心肌。因此 ，术中及术后均可出现并发症。 2、早期文献报道射频消融的并发症发生率较 高（2-5%），近两年的登记注册病例并发症 发生率已下降至1%，已无死亡病例报道。 3、并发症多种多样。
2. 左心室流入道/二尖瓣口标测
严重者，外科救治
心脏损伤并发症
急性冠状动脉缺血及心肌梗死
原因：电极导管误入/靠近冠状动脉 预防： 1. 冠状动脉解剖及影像学知识 2. 密切观察缺血症状及心电图改变 必要时紧急支架植入
血管损伤并发症
锁骨下动脉损伤 血栓形成及栓塞 肺静脉狭窄
一侧气胸后不宜在对侧穿刺，避免双侧气胸
其他、少见并发症
左心房-食道瘘
发生率极低(0.012%)但是致死率极高 绝大多数因对左心房后壁消融能量过高造成 减低消融能量和减少后壁消融径线可以降低 发生率 术后观察及抑制胃酸分泌
其他、少见并发症
少见并发症
动脉夹层预防及处理： 穿刺回血要好，导丝进入血管零阻力，减少导管旋 转幅度，尤其对于血管迂曲患者必要时使用长鞘
(3)、误穿颈内动脉
解剖定位后，进针点紧贴胸锁乳突肌锁骨 的内缘、针尖指向同侧下肢偏外。穿刺后确 保导丝进入下腔静脉后臵入鞘管。
（4）误穿主动脉
1. 见于房间隔穿刺位臵偏高，或房颤消融 时，两次穿刺房间隔臵入多根鞘管，第 二次穿刺时穿刺针与鞘管间相互干扰所 致。 2. LAO30°、RAO45°、后前位多体位对照 后穿刺房间隔，保证穿刺点位于心影的 中下1/3、与间隔垂直有助于避免此并 发症。一旦误穿并臵入鞘管，多数需要 外科干预。
术前正规的抗凝治疗,以及常规的食 道超声筛选是避免栓塞并发症的必 要条件。
血管损伤并发症
三、肺静脉狭窄
多见于节段性肺静脉消融
电极进入肺静脉内/紧贴口部放电
预防： 1. 造影明确肺静脉口部 2. 环肺静脉电隔离 轻度的肺静脉狭窄患者一般无症状,肺静脉狭窄一般达到 60%以上时患者开始产生相应的症状。而对于有症状的 患者,可以采取肺静脉球囊扩张或者支架术,甚至外科手术 来解除。
目前,通过盐水灌注电极,控制消融时的能 量和温度,以及尽量在肺静脉口外消融,可 使肺静脉狭窄的发生率大幅度降低。另 外,一些新技术的应用,如心内超声指导下 的消融、冷冻消融以及超声球囊消融等 也使得肺静脉狭窄的发生率大幅度降低 。
其他、少见并发症
血肿/假性动脉瘤 血/气胸 左心房-食道瘘 动脉加层
(2)、 误穿股动脉
1. 穿刺位臵偏低、偏外是主要原因，而且容易形成 动静脉瘘。 2. 当发现沿导丝出血较快时，应警惕误穿动脉的可 能，X线透视观察导丝走向对避免动静脉瘘价值不 大，当出现沿导丝出血较快时，最好拔出导丝， 重新穿刺。 3. 穿刺位臵不宜偏低、穿刺方向与股动脉走向平行 极为重要。 4. 当出现动静脉瘘时，不必急于进行外科切开修补 ，由于瘘口较小，超声指引下压迫瘘口，并加压 包扎24h，多数可闭合，未闭合者才行手术治疗。
心律失常并发症
窦性心动过缓

诱因：血管穿刺、血管内/心腔内导管操作 重要原因：迷走神经反射 症状：血压下降、大汗、面色苍白、神志模糊


静脉用药：阿托品、多巴胺
预防：穿刺准确，导管操作轻柔
心律失常并发症
心室颤动

发生率为0.3～0.6% 原因：导管刺激心室，超速/程控刺激心室，易 引起VT部位放电，仪器接触不良而漏电
心脏损伤并发症
心脏压塞
症状：面色苍白，大汗，胸闷，脉搏减弱，血压 下降（给与阿托品处理不能改善症状） 透视：心影扩大，心影搏动消失和透亮带
超声检查/心包穿刺探查
动态出血/较大量：心包引流，快速输液、输血
外科处理
心脏损伤并发症
瓣膜损伤
经股动脉逆行插管消融左侧旁道/左心室室速 1. 腔内标测时：腱索损伤、断裂、二尖瓣反流 2. 导管嵌入瓦氏窦内：主动脉损伤、瓣膜穿孔 预防： 1. 导管跨过主动脉瓣，弯进直出
（2）迟发性完全性房室传导 阻滞
1. 多发生在术后的2-3天。据报导这些病 例术中常有一过性三度AVB，因此一旦 术中有一过性三度AVB，应停止消融。 2. 一周后行电生理检查，根据我们的经验 ，多数病人无AVNRT发作。有发作者， 再次消融。
消融术后的三度房室传导阻滞，无 论是即刻还是延迟出现，必须行永 久起搏器治疗（一类指征）