特发性室性心律失常的起源部位和射频消融手术成功率

特发性室性心动过速的起源位置与射频消融成功率特发性室性心动过速(Idiopathic ventricular tachycardia，IVT)是指不伴有明显器质性心脏病，亦排除了代谢或电解质异常、遗传性心脏疾病的室性心动过速。

IVT可以起源于心内膜、心肌以及心外膜[1]。

而最常见的起源部位是右心室流出道和左室间隔面中后部(即左后分支的浦肯野纤维网处)[2]。

尽管多数预后是良好的，少数患者依然有猝死的潜在风险。

有资料显示，发生在医院外猝死幸存者中5-10％为无器质性心脏病和体表心电图异常改变的原发性室颤所致。

射频消融（Radiofrequency catheter ablation RFCA）作为一种安全、有效的根治性技术目前已经成为IVT获得根治的首选治疗方法。

基于RFCA技术的成熟和对心脏性猝死发生机制的深刻认识，国内外已经积极的使用这一手段治疗IVT，预防可能猝死的风险。

标测的手段也日益更新。

只要手术中能够成功标测到起源部位，成功率可以达到90-95％，复发率大约只有5％，而并发症小于1％。

手术的成功率及近、远期复发率同IVT起源部位还是紧密关联的。

1.心室流出道Ito等[3]将流出道分为六个部位：右室间隔部、右室游离壁、临近希氏束区、左室心内膜、左冠窦和远离左冠窦的左室外膜。

1.1右室流出道IVT最常见的起源部位是右室流出道（Right ventricular outflow tract, RVOT），高达80％以上[4]。

右室流出道是一个几乎垂直的管状结构，上至肺动脉瓣，下至三尖瓣。

Chinushi等[5]早在上世纪90年代即对13例源自右室流出道的IVT进行射频消融治疗，其中9例起源游离壁，4例间隔部，手术成功率达100％。

经过18个月的观察，仅有1例复发。

Rodolfo Ventura等[6]进行了长达10年左右的随访，在71例射频消融的病例中成功率82％，但是长期随访还有30例复发，平均复发时间5.13年。

43例复发及手术不成功患者中有20例再次手术，之后未再复发。

遗憾的是未能够对RVOT再进行细分。

彭健[7]等对86例RVOT患者进行射频消融治疗，ECG均为左束支阻滞图形，额面电轴向下。

采取起搏标测的方法，手术成功率达到100％，随访过程中有5例复发，经再次手术成功消融。

吴晓羽等[8]在2004年至2007年间对84例RVOT患者进行消融，其中间隔部起源69例，游离壁起源15例。

失败者游离壁4例，间隔部1例；复发游离壁7例，间隔部5例。

值得注意的是其中有11例采用了非接触激动标测系统Ensite 3000进行标测的，在该系统的指导下全部消融成功，与传统的标测方法相比较消融策略更具合理性，特别适用于血流动力学不稳定性或非持续性室性心律失常的心内膜激动模式。

陈刚等[9]总结925例IVT患者中RVOT为486例，间隔面起源的占78％，游离壁起源的占10％，起源于间隔面和游离壁之间部位占12％。

采用心内膜标测结合起搏标测进行射频消融，即刻成功率89.3％。

IVT若起源于临近希氏束的部位，则有不能成功消融的风险，但是在先进的标测系统引导引导下，也可以被成功消融[10]。

1.2左室流出道左室流出道的前上边界是心室肌，后下则是二尖瓣的前叶。

相比右室流出道，左室流出道的手术成功率是低的，尤其是起源于心外膜的和冠状动脉窦[11]。

1.2.1左冠窦起源于左冠窦的IVT有的时候心电图表现酷似典型的RVOT，但在右心室流出道间隔部消融不成功，在左冠窦消融成功，这在手术中进行标测时需要特别仔细[12，13]。

在吴晓羽的病例中左冠窦一共16例，有3例手术失败，3例复发[8]。

Ito等[14]也报导25例手术，17例成功。

.左冠窦起源的早搏较右冠窦的多，而无冠窦的则更为少见，原因是无冠窦的下部有结缔组织，阻止电活动直接传递到心室。

1.2.2左室顶端左室顶端是指由前降支和左旋支划分的，位于左室口以上，包括大部分左心室上部的心外膜[15]。

起源于左室顶端的IVT是非常少见的一种类型，可能是由于触发活动引起的。

由于常规标测及消融都是从心内膜开始，所以这种往往来源于心外膜的IVT对于射频消融是一种挑战。

Daniels等[16]从138例病人中发现了有12例起源于左室顶端的IVT，其中10例曾行心内膜的RFCA均失败。

最终进行了心外膜标测和手术，也只在9例病人中取得了成功。

Obel等[17]报道了5例该类型IVT，也是在多次手术后才最终找到起源点并进行消融。

Yamada等[18]将这种IVT根据起源点同大静脉的位置划分为易消融区和不易消融区。

27例病人中处于易消融区的22例患者中有18例取得成功，而处于不易消融区中的5例均失败。

1.3肺动脉肺动脉中也存在有电活动的心肌组织，当自律性异常或触发活动时也会导致室性心律失常，而在体表的心电图检查中QRS波形态同RVOT非常相似。

在这类患者进行手术时往往先从右室流出道处进行消融，结果都不成功，甚至进行了心外膜的标测也未能明确起源点[19]。

Timmermans等[20]报导了6例源自肺动脉瓣以上的室性心律失常病人的射频消融，5例成功，1例在随访期间出现了复发。

Tada等[21]报道了12例患者，都先在右室流出道进行了失败的消融，消融过后QRS波的形态出现了改变，再对肺动脉进行了成功的标测并成功消融。

2.左室特发性左室室性心动过速（idiopathic left ventricular tachycardia ILVT）的起源位置比较分散，主要源于左后分支区域，陈刚等[9]报导66.5％，还可起源于左前分支区域和临近希氏束部位等。

既往研究表明的折返是主要原因，同时还存在兴奋间隙和慢阻区[22,23]。

当最早的心室激动心电图形态同12导体表心电图吻合时，成功的定位可以保证成功的消融[24]。

在彭健等[7]射频消融病例中，ILVT的成功率较右室流出道低，陈刚[9]的研究中两者相差不多。

He B等[25]对ILVT进行了经桡动脉的RFCA，手术成功率达到了100％，而在住院时间、手术时间等多项指标较经股动脉的手术显著缩短。

在手术中不能诱发室性心律失常的病例中，chen等[26]采用EnSite 3000 3D标测技术进行标测，在垂直于左后分支窦性心律激动点上1cm处进行线性消融，6例患者均取得成功。

在随后一年左右的随访期间亦无复发。

MA等[27]对于这些术中不能够诱发VT的病例直接以左后分支阻塞为消融成功的标准，39例全部消融成功。

随访中只有1例一年后复发，同时在体表心电图上左后分支阻塞的表现消失。

针对ILVT的一些比较复杂的情况，使用更先进的标测技术才能取得较高的手术成功率[28]。

Shin等[29]采用EA标测系统对术中不能诱发VT的患者进行消融治疗，以释放能量时心室的重复性电反应为评判标准，成功的对11例患者进行了手术，术后随访2例复发，再次消融成功。

张晓星[30]等对57例维拉帕米敏感性左室特发性室速患者进行射频消融，以窦性心律时产生左后分支阻滞和／或室速不再被诱发作为消融成功终点。

57例中41例室速诱发条件稳定(71．9％)，9例诱发条件不稳定(15．8％)，7例不能被诱发(12．3％)。

27例出现完全性左后分支阻滞改变(47．4％)，30例为不完全性左后分支阻滞(52．6％)。

1例1年后室速再发，左后分支阻滞消失，重复消融直至再次出现左后分支阻滞，术后室速未有再发。

3.临近房室瓣环起源点临近二尖瓣环和三尖瓣环的IVT是特发性室性心律失常的独立亚组[31，32]。

机制可能是由于触发活动或自律性升高导致，基础研究还表明可能同心脏的结构发育异常有关[33]。

病例最初发病的表现同典型的流出道IVT非常相似，但体表心电图仍有不同的表现。

张劲林等[34]报导19例起源于二、三尖瓣环附近的IVT，手术中使用心室程序刺激，无一例诱发室速，进一步证实机制是非折返性的。

进行了成功的标测后19例消融手术都取得了成功。

国外也有多个个案报导源自房室瓣环附近的IVT，只要标测成功消融手术均能成功[35，36]。

4.乳头肌在正常心脏情况下起源于乳头肌的IVT也是一个少见的亚群，起源于后乳头肌较前乳头肌多见。

对于RFCA则是一个挑战，主要由于起源点位于乳头肌的深层，虽然只有一个起源点，但是由于乳头肌复杂的组织结构，激动传导出来往往表现为多种形态的QRS波形。

标测时找到准确的起搏点后，常规能量下的心内膜消融却经常不能成功，需要消融得更深、更广。

Yamada等手术中19例起源于乳头肌的IVT患者中有17例常规能量下消融失败。

[37，38，39]5.结语虽然在常见部位如ROVT等射频消融手术已经很成熟，手术成功率已经达到90％左右，但是室性心动过速的射频消融治疗还有许多困难。

这主要是由于室性心动过速的不持续性、多源性、折返的易变性，以及手术中的血流动力学不稳定，消融的穿透力不够等众多因素造成[40，41，42]。

随着病例增多、手术经验积累、更先进、更方便的标测方法出现，手术成功率一定会逐渐提高。

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