室性心律失常的射频消融治疗

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器质性室性心律失常诊断治疗
器质性室速的标测与射频消融
• 缺血性室速为折返机制，因此需要标测出瘢痕区，以查 出可能的折返环位置。
Chugh et al JCE 2000; 11: 328-329
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室性心律失常治疗
电复律：
治疗措施
转复成功率高，但无能预防复发
药物治疗：（β受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因、维拉帕米等）
• 预防或终止VT，但效果差，副作用明显。
器械治疗：
• 体外除颤复律仪或植入性心脏除颤复律器（ICD）的应用，提高了患
者的生存率，但也带来了一些问题：患者清醒状态下放电的痛苦经历；
反复放电使ICD电池快速耗损
怎么办？
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室性心律失常治疗
特发性室早/室性心动过速：
射频消融
特发性室早/速的射频消融成功率达85%~100%，首选导管消融
器质性室速：
部分可根治 在药物治疗基础上减少发作 ICD置入后减少放电
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特发性室性心律失常诊断治疗
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特点
器质性室性心律失常诊断治疗
• 常伴有器质性心脏疾病：冠心病 • 瘢痕相关的 • 大约占室速90% • 90%可以通过电生理刺激诱发 • 发作时有生命威胁（猝死） • 需要借助三维标测系统
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器质性室性心律失常诊断治疗
机制
• 与心梗后疤痕相关的室速 • 围绕疤痕的折返
LV
Scar
• 折返环可大可小，可以扩展到疤 痕外几厘米，也可以围绕疤痕的
通过三维标测找到最早点，放电消 融 成 功 ， 观 察 30mins 早 搏 未 再 发 ， 随访3个月Holter提示无早搏再发。 • 射频消融实现了左室早搏彻底根治
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室性心律失常定位原理
分左右
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室性心律失常定位原理
定高低
初步定位病灶高低可根据下臂导联（II、III、aVF）的QRS主波方向 • 高位起源：II、III、aVF主波为正 • 底位起源：II、III、aVF主波为负 • 中部起源：II、III、aVF有正有负
• 其它部位室早/速
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流出道室早/速的标测与消融
RVOT与LVOT定位对比
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流出道室早/速的标测与消融
RVOT定位
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流出道室早/速的标测与消融
流出道室早的定位
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特发性室性心律失常诊断治疗
左室流出道特发性室早/速射频消融
左室特发性室早射频消融一例 • 起源于主动脉左冠窦LCC内的室早，
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室性心律失常定位原理
看前后
初步定位病灶前后可根据I导联QRS主波方向 • 前部起源：I导QRS主波向下 • 后部起源：I导QRS主波向上
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特发性室性心律失常诊断治疗
右室特发性室早/速射频消融
单极呈QS型
LAT:-117ms
MAP 1-2电位领 先体表44ms
右室三尖瓣环9点钟方向室早消融一例 • 通过激动标测/起搏标测/单极图等方式找出最早异搏点位于三尖瓣环9点钟 • 三维可视下导管到位三尖瓣下，射频放电8s早搏消失，继续巩固60s后早搏无再发 • 滴加异丙肾观察30mins无早搏，随访3个月Holter提示无早搏，彻底治愈早搏
室性心律失常的射频消融
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室性心律失常的危害
为什么需要处理室性心律 失常？
心脏性猝死是最常见、最凶险的死因
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心律失常的危害
病例： 26岁女性以心悸，易疲劳以及心功能低下入院；心脏彩超显示 扩张性心肌病及LVEF：43%； 心脏监示：２４小时有２５０００ 到５６０００个室性早搏。室性早搏起源于右室流出道间隔部的室性 早搏(左束支传导阻滞 , inferior axis)。
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典型部位室早/速的标测与消融
Sinus Rhythm
ILVT标测与消融
窦律与发作时的P电位标测
Tachycardia
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特发性室性心律失常诊断治疗
左室特发性室早/速射频消融
左室特发性室速射频消融一例 • 左后分支型室速，通过三维标测找到
左室内前后分支走形，通过P电位标 测找到消融位点，在三维系统提示下 将解剖消融和电位消融相结合，室速 成功终止，且不可再诱发。随访3个 月无室速发作。 • 射频消融实现了分支型室速彻底根治
定义
• 未查明器质性心脏病 • 源于希氏束分叉以下的宽大畸形QRS波组成的室早/速 • 可分为左室IVT和右室IVT • 若室早/速频繁发作将导致心功能不全
房室结
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分类
特发性室性心律失常
• 左/右流出道室早/速
特
• 分支型室速
发 性
• 二尖瓣/三尖瓣室早/速
室 早
• His旁室早/速
/
速
• 心外膜室早/速
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特发性室性心律失常诊断治疗
特发性室早/速射频消融
标测（理想靶点）： • 所有标测点中的最早点 • 领先体表QRS至少20ms • 单极呈QS型伴顿挫 • 起搏形态几乎一致 • 拖带时位于折返环上（针对室速） 消融（理想情况） • 温控43℃/30W的情况下放电约5~10s室早/速消失，继续巩固约60s • 滴加异丙肾上腺素、心室S1/S1S2刺激观察30mins无再发或频率明显减少
Chugh et al JCE 2000; 11: 328-329
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心律失常的危害
病例：进行射频消融治疗后， 室性早搏的数目显著减少 （每天 1100 至1800个）。6个月后随访，该女性心悸及易疲劳的临床症状消 失，扩大的左心室回复正常，LVEF：58%。
提示室性早搏 诱发的心肌病： 单纯除掉室性 早搏可逆转心 肌病
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特发性室性心律失常诊断治疗
分支折返性室速（心脏正常传导系统参与）
• 最常见的左室心动过速是维拉帕米敏感性折返性室速（又称分支型室速） • 起源于左后分支区域最多 • 心电图特征：右束支阻滞+电轴左下偏
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分支折返性室速的标测与消融
ILVT定位
左前分支室速初步定位： RBBB+III导联R波振幅较II导联高 I、III导联“尖对尖”电轴右偏（I导S波
为主，III导R波为主）
左前分支室速心电图
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分支折返性室速的标测与消融
ILVT定位
左后分支室速初步定位： RBBB+aVL导联R波振幅较I导联高 I、III导联“口对口”电轴左偏（I导R波
为主，III导S波为主）
左后分支室速心电图
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典型部位室早/速的标测与消融
ILVT标测与消融
ILVT四种标测消融方法 • 心动过速时最早P电位处消融 • 心动过速时Double P电位指导下消融 • 窦律下最早逆传P电位处消融 • 解剖消融