AECOPD治疗策略

北京积水潭医院王聪

写在课前的话

新近慢性阻塞性肺疾病（COPD）流行调查的结果显示，我国40岁以上人群COPD患病率为8.2%，而反复出现的COPD急性发作（AECOPD）对肺功能损害严重。正确认识AECOPD，尽量减少急性发作次数，延长急性发作的间隔时间，对于降低COPD发病率具有重要意义。COPD治疗的重点是预防再发，而不仅仅是治疗急性期症状。鉴于细菌感染在AECOPD的重要作用，抗菌治疗已成为治疗AECOPD的重要措施。AECOPD 抗菌治疗新策略应该符合GOLD总体治疗原则。

一、慢性阻塞性肺疾病的病程

AECOPD就是慢性阻塞性肺疾病急性加重的英文简称，在慢性阻塞性肺疾病的病程中，先开始出现的是病人的通气障碍，随之而来的包括病人生活功能障碍和活动受限。

二、COPD流行病学

在全球范围内，COPD是非传染性疾病中位于第二位的慢性疾病致死的因素，全球范围内平均每年会导致300万人的死亡。

在美国做的一个与年龄相关的年龄校正的死亡率的调查，可以看到从1965年～998年之间，冠心病、脑卒中，还有其他原因导致的死亡人数的百分比逐年下降，但是唯有COPD引起死亡的比率逐年上升。

在我国“十五”期间，对北京、天津、沈阳、上海、广州和西安、成都七个城市选取了人员调查了2万多人的样本进行了横断面的现况调查，选取的人员都是≥40岁的人员。

从而总结出中国COPD的流行病学规律。可以看到，重庆的患病率相对最高，男性患病率达到24.4%，女性达到8.1%，合计达到了13.8%。在这七个城市的统计中，平均男性的患病率达到12.4%，女性达到5.1%，合计整个人群中COPD的患病率达到8.2%。

在全国范围内COPD的患病率，男性12.4%，女性5.1%，城镇COPD的患病率达到7.8%，在农村是8.8%。

综合横断面的研究总结出：中国COPD流行病学调查结果：我国40岁及以上人群COPD患病率高，既往明显低估。而医生对肺功能检测重视不够，应大力推广，争取早期诊断。COPD患病率存在人群、城乡和

地区差异与危险因素暴露程度不同有关。这是在2007年发表的一篇文章，是终南山院士领导的课题组进行调查的结果。

三、AECOPD频繁发作的危害

（一）AECOPD的定义

COPD急性加重是指COPD症状的加重，包括咳嗽加重、咳痰、痰量增加、出现脓性痰及呼吸困难。同时，症状的加重也就意味着COPD规范治疗无效，需要改变治疗方案，所以COPD急性加重意味着患者的症状加重，常规治疗无效。

不同的杂志和组织对于COPD急性加重有着不同的定义，主要包括以下几方面的内容：症状增加或医疗需要增加是主要核心的内容，症状加重包括气促、咳嗽、咳痰加重，痰量增加，并持续一周以上。

在2001年全球的COPD治疗共识中，提出气促加重是主要表现，常伴喘息和胸部紧迫感，咳嗽和痰量增加，痰的颜色和黏度改变，可以伴随有发热。

2002年《中华结核和呼吸病》杂志的指南指出COPD急性加重的定义是指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。

在近期欧美共识会议上也是提出了AECOPD常用的可操作定义，就是与稳定期相比，病人情况持续恶化，超过日间正常的变化范围，即有COPD基础的病人急性起病，并且需要对常规用药加以调整。

目前，大多数研究仍然采用Anthonisen的定义和分型标准，包括以下三方面的内容：第一，病人的气促加重；第二，病人痰量增加；第三，病人的痰液的性状改变，呈为脓性。这三项主要症状中有两项出现即可诊断COPD急性加重。

（二）AECOPD的分级

AECOPD的分级：Ⅰ型，也就是重度COPD急性加重，指呼吸困难、痰量增加、脓性痰；Ⅱ型，也就是中度AECOPD，指的是上述3个参数中至少出现2个；Ⅲ型，也就是轻度AECOPD，指3个参数中至少出现1个。

（三）AECOPD＞2次/年的危险因素

AECOPD每年出现两次以上的危险因素有以下几方面的内容：年龄增大；肺功能受损程度加重；慢支黏液分泌过多；既往发作频繁；每日均发作咳嗽和喘鸣；支气管炎症状。

（四）AECOPD对肺功能的影响

通过对109例COPD患者为期4年的研究COPD急性加重对于肺功能的影响，如图所示：评价COPD的病人的肺功能主要用的参数是第一秒用力呼吸末容积，是检测肺功能的一个参数。急性发作对肺功能的影响平均 FEV1=1.00L；假设初始值是1L，病人如果症状频繁加重，每年下降 4.22%；非频发加重，每年下降3.59%。橙色曲线指的是非频繁加重，黄色曲线指的是频繁加重。看到如果频繁发生AECOPD的病人，肺功能受损的程度是明显加重的。

（五）AECOPD的肺功能恢复时间

肺功能恢复是以每日平均呼吸气峰流速，也就是PEFR来表现，以基线百分比来表现恢复程度。如图可以看到：PEFR初始值是100%，在COPD急性加重的病人发病开始第一天，PEFR急剧下降达到一个最低值，平均的恢复时间是6天，病人症状持续时间大约7天，约有75%的病人在35天的时候PEFR恢复，但是有7%的病人在病程达到第91天的时候仍然没有完全恢复。所以，实际上AECOPD对肺功能的影响持续时间是比较长的。

（六）急性发作次数和治疗失败的关系

如图所示，在两年之内如果COPD急性发作频繁出现，24个月之内AECOPD发作的次数从1～8次，至少有一次治疗失败的比例是纵坐标。可以看到，在107个病例的统计中，24个月之内急性发作的次数小于4次的病人，至少有一次治疗失败的病例数达到了44%，这是最高的一个比例。但24个月之内，如果AECOPD 发作的次数达到5次以上，百分之百的病人都会至少有一次治疗是失败的。也就是说，COPD急性发作次数越多、越频繁，治疗失败发生率越高。

综上所述，AECOPD对COPD整个病程进展的影响为：第一，AECOPD导致肺功能损失，在COPD的进展中起到重要的作用；第二，发作次数高的患者的肺功能损失显著高于发作频率少的患者；第三，抗菌治疗失败导致患者发作次数显著增加。

如图可直观地看到AECOPD对患者的影响：首先，会影响引起患者肺功能的下降，从而患者会发生极大地焦虑，每一次的治疗都会增加患者的负担，也会增加社会的负担。而病人的症状增加，比如呼吸困难和痰量增加，也会加重焦虑，加重病人生活质量的恶化，从而病人的社会负担也会进一步的增加。这样螺旋形向下走的曲线标志着病人的病情日益恶化，最后导致病人死亡率的增加。