AECOPD治疗策略
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北京积水潭医院王聪
写在课前的话
新近慢性阻塞性肺疾病(COPD)流行调查的结果显示,我国40岁以上人群COPD患病率为8.2%,而反复出现的COPD急性发作(AECOPD)对肺功能损害严重。正确认识AECOPD,尽量减少急性发作次数,延长急性发作的间隔时间,对于降低COPD发病率具有重要意义。COPD治疗的重点是预防再发,而不仅仅是治疗急性期症状。鉴于细菌感染在AECOPD的重要作用,抗菌治疗已成为治疗AECOPD的重要措施。AECOPD 抗菌治疗新策略应该符合GOLD总体治疗原则。
一、慢性阻塞性肺疾病的病程
AECOPD就是慢性阻塞性肺疾病急性加重的英文简称,在慢性阻塞性肺疾病的病程中,先开始出现的是病人的通气障碍,随之而来的包括病人生活功能障碍和活动受限。
二、COPD流行病学
在全球范围内,COPD是非传染性疾病中位于第二位的慢性疾病致死的因素,全球范围内平均每年会导致300万人的死亡。
在美国做的一个与年龄相关的年龄校正的死亡率的调查,可以看到从1965年~998年之间,冠心病、脑卒中,还有其他原因导致的死亡人数的百分比逐年下降,但是唯有COPD引起死亡的比率逐年上升。
在我国“十五”期间,对北京、天津、沈阳、上海、广州和西安、成都七个城市选取了人员调查了2万多人的样本进行了横断面的现况调查,选取的人员都是≥40岁的人员。
从而总结出中国COPD的流行病学规律。可以看到,重庆的患病率相对最高,男性患病率达到24.4%,女性达到8.1%,合计达到了13.8%。在这七个城市的统计中,平均男性的患病率达到12.4%,女性达到5.1%,合计整个人群中COPD的患病率达到8.2%。
在全国范围内COPD的患病率,男性12.4%,女性5.1%,城镇COPD的患病率达到7.8%,在农村是8.8%。
综合横断面的研究总结出:中国COPD流行病学调查结果:我国40岁及以上人群COPD患病率高,既往明显低估。而医生对肺功能检测重视不够,应大力推广,争取早期诊断。COPD患病率存在人群、城乡和
地区差异与危险因素暴露程度不同有关。这是在2007年发表的一篇文章,是终南山院士领导的课题组进行调查的结果。
三、AECOPD频繁发作的危害
(一)AECOPD的定义
COPD急性加重是指COPD症状的加重,包括咳嗽加重、咳痰、痰量增加、出现脓性痰及呼吸困难。同时,症状的加重也就意味着COPD规范治疗无效,需要改变治疗方案,所以COPD急性加重意味着患者的症状加重,常规治疗无效。
不同的杂志和组织对于COPD急性加重有着不同的定义,主要包括以下几方面的内容:症状增加或医疗需要增加是主要核心的内容,症状加重包括气促、咳嗽、咳痰加重,痰量增加,并持续一周以上。
在2001年全球的COPD治疗共识中,提出气促加重是主要表现,常伴喘息和胸部紧迫感,咳嗽和痰量增加,痰的颜色和黏度改变,可以伴随有发热。
2002年《中华结核和呼吸病》杂志的指南指出COPD急性加重的定义是指在疾病过程中,患者短期内咳嗽、咳痰、气短或(和)喘息加重,痰量增多,呈脓性或黏液脓性,可伴发热等炎症明显加重的表现。
在近期欧美共识会议上也是提出了AECOPD常用的可操作定义,就是与稳定期相比,病人情况持续恶化,超过日间正常的变化范围,即有COPD基础的病人急性起病,并且需要对常规用药加以调整。
目前,大多数研究仍然采用Anthonisen的定义和分型标准,包括以下三方面的内容:第一,病人的气促加重;第二,病人痰量增加;第三,病人的痰液的性状改变,呈为脓性。这三项主要症状中有两项出现即可诊断COPD急性加重。
(二)AECOPD的分级
AECOPD的分级:Ⅰ型,也就是重度COPD急性加重,指呼吸困难、痰量增加、脓性痰;Ⅱ型,也就是中度AECOPD,指的是上述3个参数中至少出现2个;Ⅲ型,也就是轻度AECOPD,指3个参数中至少出现1个。
(三)AECOPD>2次/年的危险因素
AECOPD每年出现两次以上的危险因素有以下几方面的内容:年龄增大;肺功能受损程度加重;慢支黏液分泌过多;既往发作频繁;每日均发作咳嗽和喘鸣;支气管炎症状。
(四)AECOPD对肺功能的影响
通过对109例COPD患者为期4年的研究COPD急性加重对于肺功能的影响,如图所示:评价COPD的病人的肺功能主要用的参数是第一秒用力呼吸末容积,是检测肺功能的一个参数。急性发作对肺功能的影响平均 FEV1=1.00L;假设初始值是1L,病人如果症状频繁加重,每年下降 4.22%;非频发加重,每年下降3.59%。橙色曲线指的是非频繁加重,黄色曲线指的是频繁加重。看到如果频繁发生AECOPD的病人,肺功能受损的程度是明显加重的。
(五)AECOPD的肺功能恢复时间
肺功能恢复是以每日平均呼吸气峰流速,也就是PEFR来表现,以基线百分比来表现恢复程度。如图可以看到:PEFR初始值是100%,在COPD急性加重的病人发病开始第一天,PEFR急剧下降达到一个最低值,平均的恢复时间是6天,病人症状持续时间大约7天,约有75%的病人在35天的时候PEFR恢复,但是有7%的病人在病程达到第91天的时候仍然没有完全恢复。所以,实际上AECOPD对肺功能的影响持续时间是比较长的。
(六)急性发作次数和治疗失败的关系
如图所示,在两年之内如果COPD急性发作频繁出现,24个月之内AECOPD发作的次数从1~8次,至少有一次治疗失败的比例是纵坐标。可以看到,在107个病例的统计中,24个月之内急性发作的次数小于4次的病人,至少有一次治疗失败的病例数达到了44%,这是最高的一个比例。但24个月之内,如果AECOPD 发作的次数达到5次以上,百分之百的病人都会至少有一次治疗是失败的。也就是说,COPD急性发作次数越多、越频繁,治疗失败发生率越高。
综上所述,AECOPD对COPD整个病程进展的影响为:第一,AECOPD导致肺功能损失,在COPD的进展中起到重要的作用;第二,发作次数高的患者的肺功能损失显著高于发作频率少的患者;第三,抗菌治疗失败导致患者发作次数显著增加。
如图可直观地看到AECOPD对患者的影响:首先,会影响引起患者肺功能的下降,从而患者会发生极大地焦虑,每一次的治疗都会增加患者的负担,也会增加社会的负担。而病人的症状增加,比如呼吸困难和痰量增加,也会加重焦虑,加重病人生活质量的恶化,从而病人的社会负担也会进一步的增加。这样螺旋形向下走的曲线标志着病人的病情日益恶化,最后导致病人死亡率的增加。