PICCO新技术新项目申请表
医疗新技术临床应用申请表
医疗新技术临床应用申请表
___新技术、新疗法、新项目开展申请表
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
填表说明：
1.新技术、新疗法、新项目是指国内外已经开展，而我院尚未开展的预防、诊断和治疗技术或项目；以及我院所开展的独有的技术、疗法、项目等。
2.科室在开展新技术、新项目前应当按程序向医务部进行申报，在取得准入后方可实施。
3.新技术、新疗法、新项目须经新技术、新业务准入管理委员会讨论评估，再由主管院长授权开展。
4.科室不得擅自开展新技术、新疗法、新项目。
5.各科室须建立所开展的新技术、疗法、项目的操作规范，一份交与医务部备档，一份科室备用。
6.各科室须建立所开展的新技术、疗法、项目的预见风险
处理预案，一份交与医务部备档，一份科室备用。
申请科室：
项目名称：
项目来源：
目的意义：
项目负责人目前国内外进展情况：
准备经过和达到的目标：
科室讨论意见（主任签字）：
医务科意见（签字）：
技术委员会意见（签字）：
院长审批（签字）：
新技术、新疗法、新项目可行性报告：项目名称：
适应症：
禁忌症：
项目疗效：
项目优势：
开展意义：
项目实施：
安全性：
合法性：
是否具有预见风险处置预案：
是否具有确保患者安全的方案：
操作规范：
预见风险处置预案：
审批意见：
技术准入委员会意见（公章，年月日）：
需提供的其他相关资料：
1.国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料。
2.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
新技术新项目申请表
新技术新项目申请表申请人基本信息：
姓名：
性别：
职务：
所属单位/部门：
所在地区：
一、申请项目的基本信息：
项目名称：
项目类别：
项目背景：
项目目标：
预期效果：
项目实施时间：
项目经费预算：
二、项目当前技术情况：
目前采用的技术/产品：
存在的问题：
可改进的方面：
技术升级的需求：
三、申请技术/产品的基本信息：
技术/产品名称：
技术/产品类别：
技术/产品特点：
申请理由：
预期应用领域：
技术/产品优势：
可能存在的问题：
是否已经有类似技术/产品应用的案例：
四、项目实施计划：
1.需要完成的工作：
2.工作责任人：
3.工作时间安排：
4.项目实施地点：
5.实施过程中可能遇到的问题及解决方案：
五、项目效益评估：
1.项目预期效益：
2.项目实施后可能带来的影响：
3.项目的可持续发展性和延伸性：
4.项目的市场前景和商业价值：
六、风险及管理措施：
1.项目存在的风险及其可能的影响：
2.风险管理措施：
3.风险应对预案：
七、组织支持要求：
1.是否需要单位/部门支持并提供资源：
2.是否需要财务支持：
3.是否需要人力资源支持：
八、项目评估申请：
1.请列举至少3名评估委员会成员的姓名和职务：
2.请列举评估项目所需的评估指标和方法：
九、申请人承诺：
本人承诺所填写的内容真实准确，并愿意承担相关责任。
如项目获得批准，本人将按照计划进行项目实施，并尽最大努力将项目的成果应用于实际工作中。
新技术新项目申请表审批表及年工作报告表
一、新技术新项目申请表审批表申请单位/部门：____________________申请人：__________________________申请日期：________________________项目背景和目标：________________________________________________________________________项目内容和主要任务：________________________________________________________________________项目预期成果和效益：________________________________________________________________________项目预算与资金申请：________________________________________________________________________项目实施计划与时间表：________________________________________________________________________申请理由和必要性：________________________________________________________________________申请单位意见：________________________________________________________________________审批单位意见：________________________________________________________________________单位/部门：________________________报告人：__________________________报告日期：________________________工作总结：________________________________________________________________________完成的任务及进展情况：________________________________________________________________________面临的问题及解决措施：____________________________________下阶段的工作计划：________________________________________________________________________对于新技术新项目的进展和需求：________________________________________________________________________其他需要报告的事项：________________________________________________________________________相关建议与意见：________________________________________________________________________报告单位意见：________________________________________________________________________审批单位意见：____________________________________以上为新技术新项目申请表审批表及年(季度)工作报告表范例，具体内容可根据实际情况进行修改和补充。
新技术新项目申请表
新技术新项目申请表项目名称:申请时间:申请人:申请理由:请简要说明申请此新技术新项目的理由和主要目标。
项目背景:请提供项目背景信息，包括相关市场趋势、竞争对手分析以及项目的商业机会。
项目描述:请详细描述新技术新项目的内容和范围，包括所需资源、时间规划和预期成果。
项目计划:请提供项目的详细计划，包括每个阶段的任务、里程碑和时间表。
如果可能，请提供关键路径图。
项目风险评估:请列出可能面临的风险和挑战，并提供相应的风险管理措施。
项目预算:请列出项目所需的预算，包括人力资源、设备和材料等费用。
项目评估指标:请列出用于评估项目成功的指标和标准。
项目团队:请提供项目团队成员的信息，包括姓名、职位和相关经验。
项目沟通计划:请说明项目团队之间的沟通方式和频率，以及与相关利益相关方的沟通计划。
项目可行性分析:请提供项目的可行性分析，包括技术可行性、市场可行性和财务可行性等方面。
项目批准流程:请说明项目的批准流程，包括需要经过的审批程序和批准人。
项目实施计划:请提供项目的具体实施计划，包括资源配置、任务分解和责任分配等。
项目评估和改进:请说明项目完成后的评估方法和改进措施。
附件:请在此列出所有相关附件，如报告、调研结果和市场分析等。
本申请表一经提交，即表示您同意按照所述项目计划进行执行，并承诺按时提交相关报告和进展更新。
如果项目需要进行任何更改或调整，您将及时向相关方进行沟通并征得他们的同意。
项目负责人签字:。
医疗新技术新项目申请表
分管院长签名：
年月日
三、适用范围（适用证、禁忌症等）：
四、预期效果（社会效益、经济效益等）：
五、可能出现的风险及处理预案（可附患者知情同意书）：
六、科室意见：
科主任签名：
年月日
七、相关职能部门评审意见（包括院感、设备、药学、医保物价等）：
八、医务科审核意见：
医务科科长签名：
年月日
九、伦理委员会审核意见：
主任意见：
年月日
开展新技术、新项目申请表
编号：
拟开展技术
名称
开展科室或诊疗组
协作科室或诊疗组
主持人
职称
技术类别
诊断检查类□
治疗康复类□
综合类□
技术来源
引进□
改进□
创造□
技术等级
国级□
省级□
市级□
院级□
发展方向
常规应用□
申报课题□
常规应用+申报课题□
一、项目基本情况（附理论依据及相关文献资料）：
二、可行性分析（临床应用意义、疗效判定、有效性、适宜性、可行性、科室技术力量、人力配备、设备支撑、科室协作等）：
新技术、新项目申报表
项目名称
申请科室
申报负责人
申报日期
医务科制
填 写 说 明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。
二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
四、申报科室应如实填写，不够可另附页。
五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。
新技术新项目申请表(副高晋升)
XX医院新技术、新项目开展申报表项目名称：WIDEAWAKE技术在掌骨骨折手术中的应用为15〜20ml。
2•患者取仰卧体位，患肢外展，0.2%碘伏棉球麻醉注射区皮肤3遍，以20毫升注射器抽取20毫升配比液，以7号针头在手术区最近端部位垂直皮肤刺入针头至皮下脂肪组织，注射0.5ml配比液形成皮丘，等待大约15〜30秒患者疼痛感消失，继续向深层注射到骨膜及骨间背侧肌，注入约6ml配比液，注射应避开尺神经腕背侧皮支及桡神经浅支。
注射一次完成。
第一针注射完毕5〜15分钟后，于第一个皮丘的远侧边缘以远注射，形成第二个皮丘。
以此类推，形成第三个或第四个皮丘。
注射第二至第四个皮丘不需要时间间隔，此时注射的配比液主要是为肾上腺素发挥止血作用。
注射完毕后，手术区域形成皮丘带。
皮丘带区域原则上要大于手术区域1cm。
注射完毕后15〜30分钟，此时肾上腺素达到充分止血作用。
手术区域皮肤较周围皮肤苍白发硬，此时可以进行掌骨手术。
六.疗效标准及评价方法：使用视觉模拟评分法(VAS)对术前的注射痛、术中和术后的疼痛进行评估;术中评估术区出血情况，内固定后行主动全幅手指伸屈活动试验检查内固定是否坚强，手指是否有交叉。
术后观察术区皮肤血供和麻醉并发症，并随访功能恢复情况和术后并发症。
七•我科目前具备开展此项麻醉技术所有设备及药品，且不需要麻醉师参与，术中术后不需要心电监护。
八•此项技术的引进开展无需麻醉医师，不需使用心电监护，麻醉费用大大降低，从而为患者节约了医疗开支。
局麻过程由医师操作，手术医师可以根据患者情况来决定手术时间，方便了患者，也节省了医师时间，手术对科室的整体工作流程、资源分配更合理有益。
局麻下无止血带即利多卡因和肾上腺素的联合应用，麻醉持续时间是单独应用利多卡因的两倍。
该法最大优点是无痛且出血量少，同时内固定后即可允许患者活动患手。
术者可以充分了解内固定是否坚强，是否有剪刀手畸形。
患者在术中还可以观察到患手的活动情况，利于增强患者康复的信心，早期进行术后功能锻炼，促进骨折早期愈合，减少术后并发症的发生。
新技术新项目准入申报表范文
新技术新项目准入申报表范文
以下是一个示例的新技术新项目准入申报表的范文。
请注意，这只是一个示例，您可能需要根据您的具体需求和情况进行修改。
新技术新项目准入申报表
项目名称： [此处填写项目名称]
项目负责人： [此处填写项目负责人姓名]
所属部门： [此处填写项目所属部门]
申报日期： [此处填写申报日期]
一、项目简介
[此处详细介绍新技术的背景、目的、技术原理等，字数限制在200字以内]
二、技术内容及特点
1. 主要技术内容： [详细描述新技术的主要技术内容和技术细节，字数限制在1000字以内]
2. 技术创新点： [描述新技术的创新点和独特之处，字数限制在200字以内]
3. 技术成熟度评估： [根据技术的成熟度进行自我评估，字数限制在100字以内]
三、市场分析
1. 市场需求： [分析市场对新技术的需求和潜在需求，字数限制在300字以内]
2. 市场竞争： [分析当前市场上的同类技术及竞争情况，字数限制在200字以内]
3. 市场前景预测： [预测新技术的市场前景和发展趋势，字数限制在200字以内]
四、风险评估与对策
[分析新技术可能面临的技术、市场、运营等方面的风险，并提出相应的对策和措施，字数限制在500字以内]
五、预期效益分析
[分析新技术可能带来的经济效益、社会效益等预期效益，字数限制在300字以内]
六、申请准入理由及条件
[阐述申请准入新技术的理由，以及所需的资源、条件和支持，字数限制在500字以内]
请注意，这只是一个范文，具体内容需要根据实际情况进行填写。
同时，为了确保申报表的完整性和准确性，建议在提交前进行仔细的审查和修改。
新技术新项目新疗法评审申请表
例
项目申 报单位
2
新技术、新项目、新疗法评审申请表
申报 等级
A 国内先进水平 B 省内领先 C 院内空白 D 其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿（请注明）
二、 申报项目的内容提要及技术要点
1、 内
容
提
要
（本栏目必须打印清楚）
（从技术性、科学性、先进性和推广应用等方面综述）
3
新技术、新项目、新疗法评审申请表
（500～600 汉字）
2、当前国内外、省内同类先进技术概况
（纸面不敷，请加页）
4
新技术、新项目、新疗法评审申请表
申报项目与当前国内外、省内先进技术全面比较，成果水平：
A 国内先进水平 B 省内领先
C 填补院内空白
三、 项 目 开 展 效 益 与 应 用 情 况 开 展 效 益 应 用 概 况（附有关材料）
社 会 效 益
公章 年月日
8
5
新技术、新项目、新疗法评审申请表
经 济 效 益
四、 查 新 检 索 与 档 案 审 查
查 新 检 索
6
新技术、新项目、新疗法评审申请表
结 论
（查新报告附后）
档 案 审 查
年月日
五、 鉴 定 意 见
公章 年月日
科
室
意 科室主任签章：
见 年 月日
7
新技术、新项目、新疗法评审申请表
医 院 医 疗 质 量 管 理 专 家 委 员 会 意 见
新技术、新项目、新疗法
评审申请表
项目名称： 完成科室： 主要负责人： 送审日期：
. . . 年 月日 .
新技术、新项目、新疗法评审申请表
一、 项目基本情况
项目 名称 （中英文）
新技术新项目临床应用申请表
医院
新间
2017-06-15
申请科室
协作科室
技术负责人
职称
技术类别
诊断检查类√□
七、科室意见：
科主任签名：
年月日
八、医务科审核意见：
医务科主任签名：
年月日
九、伦理委员会审核意见：
组长签名：
年月日
医疗技术管理委员会审核意见：
组长签名：
年月日
治疗康复类□
综合类□
技术等级
国家级□
省级□
市级√□
院级□
发展方向
常规应用□
申报课题□
常规应用+申报课题√□
一、项目基本情况：
二、开展该项技术的必要性与可行性
（二）开展该项目的标准操作规程。
四、开展该项目的工作基础（人员培训、设备、场地等，若请外援专家请注明）
五、保障患者安全的措施：
六、可能出现的并发症及处理预案：
中心静脉置换术新技术新项目申报表
中心静脉置换术新技术新项目申报表【实用版】目录一、中心静脉置换术新技术新项目申报表概述二、中心静脉置换术的背景和意义三、中心静脉置换术的实施流程四、中心静脉置换术的注意事项五、中心静脉置换术的国内外开展情况和展望正文【一、中心静脉置换术新技术新项目申报表概述】中心静脉置换术是一种将中心静脉导管插入到患者的中心静脉内，以便进行长期输液、化疗、血液透析等治疗的技术。
该技术在临床应用中具有广泛的适用性，能够有效地减轻患者的痛苦，提高治疗效果。
本文将介绍中心静脉置换术新技术新项目申报表的相关内容，包括项目背景、实施流程、注意事项和国内外开展情况等。
【二、中心静脉置换术的背景和意义】随着医疗技术的不断发展，中心静脉置换术在我国的应用越来越广泛。
传统的中心静脉置管技术存在一定的局限性，如穿刺成功率低、并发症多等。
而中心静脉置换术则具有成功率高、并发症少等优点，且能够减少反复穿刺对患者的痛苦。
因此，开展中心静脉置换术新技术新项目具有重要的临床意义。
【三、中心静脉置换术的实施流程】1.患者准备：根据患者的病情和身体状况，进行必要的检查和准备。
2.医生准备：医生需要熟练掌握中心静脉置换术的操作技巧和注意事项。
3.穿刺部位选择：选择适合穿刺的静脉，一般选择颈内静脉或股静脉。
4.穿刺操作：在无菌操作的前提下，医生使用穿刺针穿刺静脉，然后将导管送入静脉内。
5.固定导管：将导管固定在患者的皮肤上，确保导管不会滑动或脱落。
6.检查通畅：检查导管是否通畅，观察患者的生命体征是否稳定。
【四、中心静脉置换术的注意事项】1.严格无菌操作：中心静脉置换术是一种有创操作，需要严格遵循无菌操作原则，防止感染。
2.选择合适的穿刺部位：根据患者的具体情况选择穿刺部位，避免损伤周围组织。
3.掌握穿刺技巧：医生需要熟练掌握穿刺技巧，提高穿刺成功率。
4.观察患者病情：术后密切观察患者的生命体征和病情变化，及时处理可能出现的并发症。
【五、中心静脉置换术的国内外开展情况和展望】目前，中心静脉置换术在国内外已经得到广泛应用，技术成熟，疗效确切。
PICCO新技术新项目申请表
PICCO新技术新项目申请表附件XXXXX医院2013年度医疗新技术新项目申请开展登记表项目名称PICCO（脉搏指示连续心排些量监测）申报时间2013-07 申报科室重症医学科项目负责人姓名XXXX 项目负责人职称副主任医师项目类型□原创□√引进PICCO对血液动力学参数进行监测的一种微创项目开展目的技术，已经广泛应用于临床，特别是危重症及手术病人。
该项技术已成熟，在国内大部分三甲医院的重国内外相关动态症医学科已经开展，且省内省人民医院、XXX医院、XXX市人民医院已经开展。
PICCO监测意义在于更好的监测患者的血流动力学，该监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出量(CO)，并通过分析动脉压力波型曲线下意义及应用前景面积来获得连续的心输出量(PCCO)。
同时可计算胸内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)，更能准确反映心脏前负荷的指标，可取得较好的社会和经济效益。
经肺温度稀释法和PCCO的测定需要一根特殊的动脉导管。
该导管通常置于股动脉或腋动脉，通过该导管，可连续监测动脉压力，同时监测仪通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)。
动脉导管带有特殊的温技术方案度探头，用于测定注射大动脉的温度变化。
监测仪利用热稀释法测量单次的心输出量。
动脉导管外，尚需一条常规的深静脉导管用于注射冰盐水，通常深静脉导管置于上腔静脉或右心房。
通过重症医学专科资质培训的人员均可操作，人员资质我科具有足够技术力量、人力和设备保证项目的顺利进行。
设备、设施及药物PICCO监测仪，PICCO导管套装，冰生理盐水，等支持注射器。
安全措施与风险处置预案成本及经济效益估算申请人签字医务部审批意见风险：1、出血2、血气胸3、置管失败。
紧急处理包括：1、及时压迫；2、若在置管时出现血气胸，按血气胸处理；3、出现置管困难情况，及时请麻醉科协助。
由于PICCO监测操作简单、使用范围广，将被广大医务工作者和家属接受，经济效益不可估量。
医院新技术和新项目准入申报表
XXXX医院
新技术和新项目准入申报表
技术名称:
申请科室:
申请人:
申请日期:年月日
XXXX医院
二〇二〇年十二月制
填表说明
1．《申报表》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨。
2．本申报表一式2份，用A4纸双面打印或复印，并于左侧装订成册。
3．所申请医疗技术应以诊断和治疗为目的。
4．遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。
5．项目负责人应为中级及以上职称并符合相关资质的专业技术人员，且具备开展技术的相应设备、设施和质量控制体系，严格遵守技术管理规范。
6．医院根据功能、任务、技术能力对申报医疗技术实施严格的准入管理。
7．医院组织医疗技术专家委员会对各类技术均实行严格的审核准入管理，并对限制性医疗技术实行省级备案管理；
8．填表后应按时报送门诊四楼医务科，并将电子版发至医务科邮箱。
一、基本情况
二、主要工作人员情况
三、技术开展的目的和意义、国内外应用情况及技术创新性
四、项目专用设备、设施及工作基础
五、实施方案
六、该项技术的风险评估和应急预案
七、审核意见。
三新项目申请表(空表)
三新项目申请审核表
项目名称：picco技术
主要承担科室：重症医学科
项目负责人：马耀
协同科室：
申报日期：2010-06
马鞍山市人民医院医务科制
填表说明
一、科室讨论意见：
(1)该项目的科室开展情况；
(2)该项目的开展安全保障情况；
(3)该项目实施过程中病历质量专管人员；
(4)该项目总结报告初审人员需三人以上；
二、专业委员会讨论意见：
(1)该项目的技术、安全、伦理实施可行性；
(2)该项目的最终结果报告审核人员；
(3)专业委员会负责人签字需三人以上；
三、实施结果：
(1)科室初审意见是否符合项目的实施计划，是否同意申报“三新”项目奖励；
(2)专业组审核意见是否同意科室初审意见；
(3)医务科是否上报医院技术委员会奖励；
项目申请科室情况
项目简介
可行性研究报告。
新技术、新项目申请书
新项目申请表技术名称：申请科________________________________技术负责人：申请时间：填表说明一、院内凡申青新技术、新项目的科室,均填报本表。
二、本表分为技术的基本信息简介” 国内外的应用和准入”安全性、有效性、经济型” 该项技术的必要性与可行性、新技术的应用方案”人员、设备、设施情况” 技术临床应用效果评价” 申请开展该项技术的科室承诺” 审批意见”及需提供的其他相关资料”等十个部分。
三、申请科室应如实填写，楼可另附页。
四、本表一式二份，一份由医教留存，一份由请科室留存。
、新技术、新项目基本信!简表二、左术在国内外应用和准入情况（包该项技术在国内外应用时间、范围、例数姒得相关监督管理部门的准入情况）、技术的安全性、有效性经济性及其与现有同类技术的比较（需有相关标说明，并提供国应用实践的数据支撑）四、申请科室开展该项技术的必要性与可行性（包括科室体业务量与此项技术相关时需求等）五、新技术应用方案及风险防范:（包括技的适应证、禁忌证等技术操作规范及对可能出现的并发症等不良应的防范措施，丿风险防范应急预案）六、学科、J员及设施、设备条件:-4-（包括开展项技术的相关设施、设备情况、学科和员资质条件及側用该项技术有关人员的学习、培训情况等）-5-七、技术临床应用效果评价临床应用效果评价的方法与拇:八、申青开展该项技术的科室承若如获准该项新技术在本科室进行临床应用，本科郑重承诺：1、严格按照《新疆蛙建设兵团第九师医院新技术、新项目管理办法》的有关规建立和完善技术应用的规章制度和操概范，确保疗质量和医疗安全。
2、注意病例资料的整理和分析，时总结临床试用信息，按期接评估。
申请科室主任砌：签名: 年月曰定,医教处主任签名: 公章年月曰九审批意见医疗质量与安全管理委会意见:年月曰签名:十^一、需提供的其他相资料1、国内外有关项技术研究和使用情况6检索报告及技术资料2、如涉及医亍器械、药品的，提供械的批准文件。
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
由于PICCO监测操作简单、使用范围广，将被广大医务工作者和家属接受，经济效益不可估量。
申请人签字
科室意见
医务部审批意见
主管院长意见
技术方案
经肺温度稀释法和PCCO的测定需要一根特殊的动脉导管。该导管通常置于股动脉或腋动脉，通过该导管，可连续监测动脉压力，同时监测仪通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)。动脉导管带有特殊的温度探头，用于测定注射大动脉的温度变化。监测仪利用热稀释法测量单次的心输出量。动脉导管外，尚需一条常规的深静脉导管用于注射冰盐水，通常深静脉国内大部分三甲医院的重症医学科已经开展，且省内省人民医院、XXX医院、XXX市人民医院已经开展。
意义及应用前景
PICCO监测意义在于更好的监测患者的血流动力学，该监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出量(CO)，并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)。同时可计算胸内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)，更能准确反映心脏前负荷的指标，可取得较好的社会和经济效益。
人员资质
通过重症医学专科资质培训的人员均可操作，我科具有足够技术力量、人力和设备保证项目的顺利进行。
设备、设施及药物等支持
PICCO监测仪，PICCO导管套装，冰生理盐水，注射器。
安全措施与
风险处置预案
风险：1、出血 2、血气胸 3、置管失败。
紧急处理包括：1、及时压迫；2、若在置管时出现血气胸，按血气胸处理；3、出现置管困难情况，及时请麻醉科协助。
附件
XXXXX医院
2013年度医疗新技术新项目申请开展登记表
项目名称
PICCO （脉搏指示连续心排些量监测）
申报时间
2013-07
申报科室
重症医学科
项目负责人姓名
XXXX
项目负责人职称
副主任医师
项目类型
□原创 □√引进
项目开展目的
PICCO对血液动力学参数进行监测的一种微创技 术，已经广泛应用于临床，特别是危重症及手术病人。