脑梗塞病历模板38468
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
丁照琴入院病历
姓名:***** 性别:男
年龄:55岁民族:汉族
住址:**** 婚姻:已婚
出生日期:1962.03 证件号码:******
工作单位:暂无职业:务农
详细地址:***** 联系电话:-
联系人:***** 关系:配偶
入院日期:2017-03-13 病历完成日期:2017-03-13
病史申诉者:患者本人可靠程度:可靠
过敏史(—)
入院记录
主诉:左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余,加重3天
现病史:2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力,伴头痛、头晕,无
视物旋转、恶心等症状,未予特殊重视。近3天来,上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗,遂来我院,门诊经
查以“脑梗塞”收住入院,发病来,神志清,精神欠佳,饮食、睡眠一般,
二便可,体重无明显减轻。
既往史:平素体质一般,否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史;否认“肝炎、结核”等传染性病史;无输血、献血史;否认有食物、药物过敏史;否认有
手术、外伤史;预防接种史随当地社会正规进行。
个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无疫水、疫区接触史,无特殊不
良嗜好。
婚姻史:适龄结婚,家人均体健,家庭关系和睦。
家族史:父母均已故,原因不详,否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查
T:36.7℃P:68次/分R:20次/分BP:130/90mmHg
发育正常,营养一般,自动体位,神志清,精神欠佳,查体合作。全
身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结
未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧
瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,调节反射存在;鼻道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛;耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,
听力正常;口唇无紫绀,牙龈无充血;咽腔无充血,扁桃体不肿大。颈软无
抵抗,两侧对称,气管居中,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未触及肿大呼吸
运动两侧对称,触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音,听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起,未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大,心率68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。腹软,肝脾肋下未触及;剑下及左上腹压痛(-);叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在,无压痛及
叩击痛。四肢各关节无畸形,双下肢未发现水肿。神经系统:见专科检查。
专科检查
神志清,无失语,无构音异常,一般情况可。嗅觉视力未测,两眼各
方向运动充分,两侧瞳孔等大等圆,直径约 3.0mm,直接间接对光反射灵敏,未引出眼震。左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏,左侧咽反射减弱,感觉系
统无异常,左侧肌张力亢进。颈软,双克尼格氏征(-)布鲁金斯基征(-)右侧巴彬斯基征(-)左侧(-)。
实验室及特殊检查
腹部彩超示:1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常;心电图示:
窦性心律,心电轴正常;经颅多普勒示:所测颅内动脉血管血流速度减慢。
初步诊断:脑梗塞
医师:
首次病程记录
2017-03-13 11:00
患者*****,男,55岁,以“左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余,加重3天”为主诉入院。2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力,伴头痛、
头晕,无视物旋转、恶心等症状,未予特殊重视。近3天来,上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗,遂来我院,门诊经查以“脑梗塞”收住入院,发病来,神志清,精神欠佳,饮食、睡眠
一般,二便可,体重无明显减轻。入院查体:T:36.7℃P:68次/分R:20次/分BP:130/90mmHg。神志清,精神欠佳,呼吸运动两侧对称,
触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音,听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起,未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大,心率68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无阳性
体征。双下肢无水肿。神志清,无失语及构音异常,一般情况可,嗅觉视
力未测,两眼各方向运动充分,两侧瞳孔等大等圆,直径约 3.0mm,直接间接对光反射灵敏,未引出眼震。左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏,左侧咽反
射减弱,感觉系统无异常,左侧肌张力亢进。颈软,双克尼格氏征(-)布鲁金斯基征(-)右侧巴彬斯基征(-)左侧(-)。入院诊断:脑梗塞。诊断依据:1:病史提供2:同上定性定位依据及专科检查3:辅助检查:腹部彩超示:1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常;心电图示:窦性
心律,心电轴正常;经颅多普勒示:所测颅内动脉血管血流速度减慢。诊