臂丛神经损伤

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Lefferf分类 Lefferf分类
根据臂丛神经损伤的机制和损伤的部位分类
Ⅰ、臂丛神经的开放性损伤 Ⅱ、闭合（牵拉）性臂丛神经损伤 A.锁骨上损伤 A.锁骨上损伤 1.神经节以上 1.神经节以上 2.神经节以下 2.神经节以下 B.锁骨下损伤 B.锁骨下损伤 C.麻醉后瘫痪 C.麻醉后瘫痪 Ⅲ、臂丛神经的放射性损伤 Ⅳ、产瘫 引自Lefferf 引自Lefferf RD. In Green DP：Operative hand Surgery， DP： Surgery， ed2，New York，1988，Churchill Livingstone ed2， York，1988，
臂丛神经损伤
资料来源：①《坎贝尔11版》【美 资料来源：①《坎贝尔11版》【美】S.Terry Canale《CAMPBELL’S Canale《CAMPBELL’ Operative Orthopaedics·11th Edition》First Published Orthopaedics· Edition》 2009.12 ②《骨科检查图解5 》【美 ②《骨科检查图解5版》【美】Ronald McRae《Clinical McRae《 Opthopaedic Examination（5th edition）》First Examination（ edition） Published 2005 ③《骨科检查评估4 》【加 Magee.D.J《 ③《骨科检查评估4版》【加】Magee.D.J《Orthopedic physical Assessment、enhanced edition 4th edition》 Assessment、 edition》 First published2007 ④《临床骨科解剖学》郭世跋《临床骨科解剖学》 ④《临床骨科解剖学》郭世跋《临床骨科解剖学》.天津科 技出版社.88年 .91年第4 技出版社.88年1版.91年第4次印刷
（6）Horner综合症 Horner综合症 提示： 椎弓根管根部或 星状神经节（C7-T1椎间）受损 星状神经节（C7-T1椎间）受损 颈中神经节位 颈上神经节位C2颈上神经节位C2-3椎间
（7）冈上下肌麻痹： 冈上下肌麻痹： 由唯一从上干部发出的肩 由唯一从上干部发出的肩 胛上神经C5胛上神经C5-6支配 单发极罕见，与Erb麻痹同 单发极罕见，与Erb麻痹同 时发生
Erb-Duchenne麻痹 Erb-Duchenne麻痹
引起：三角肌、二头肌、肱肌、肩胛下肌、大 圆肌、冈上下肌、旋后肌、肱桡肌麻痹 坎贝尔解释： 三角肌、冈上肌麻痹：上肢不能外展 三角肌、冈上肌麻痹：上肢不能外展 小圆肌、冈下肌麻痹：上肢不能外旋 小圆肌、冈下肌麻痹：上肢不能外旋 肱二头肌、肱肌、肱桡肌麻痹： 肘关节不能主动屈曲 旋后肌麻痹：前臂旋前位，不能旋后 旋后肌麻痹：前臂旋前位，不能旋后
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运动单位动作电位的测定 电压（毫伏）：正常100-500毫伏之间 电压（毫伏）：正常100-500毫伏之间 时限（毫秒）：正常5-12毫秒之间 时限（毫秒）：正常5 12毫秒之间 波形（相）：单相、双相、三相、变相。多 12％ 相波不超过12 相波不超过12％ 肌肉中至少插入2 肌肉中至少插入2块电极 ！！如果存在有任何动作电位表示该神经根 有一定连续性！！
3.特殊检查： 3.特殊检查： X线片：①应该拍摄颈椎平片。尽管X 线片：①应该拍摄颈椎平片。尽管X 线的基本作用是可以排除其他的病理改变， 单偶尔也可以发现横突骨折；该骨折提示 外伤严重，可引起不可恢复的损伤。②胸 部后前位片可以发现片侧膈肌麻痹，表示 有臂丛近端的损伤。
MRI：③可以鉴别神经根断裂的位置，特别 MRI：③可以鉴别神经根断裂的位置，特别 是节前的损伤。 脊髓造影：④可以对有无神经根撕脱及发生 在脊髓伤的位置，提供有价值的信息。预 后不良的征象包括：外伤性脊膜膨出，神 经根囊的丧失或缩小或扩大，在椎管内有 脑脊液的囊性积聚。
2.组胺试验：以健侧作为对照，患侧在病变皮 2.组胺试验：以健侧作为对照，患侧在病变皮 肤中心用针刺入皮肤注入一点1 肤中心用针刺入皮肤注入一点1％的组胺。 健侧应当有3倍于患侧的反应，在10min以内 健侧应当有3倍于患侧的反应，在10min以内 发生完全性潮红，受伤的一侧没有潮红提 示有节后的神经损伤。如果3 示有节后的神经损伤。如果3周以后在皮肤 感觉缺失的皮肤仍持续有超过正常的3 感觉缺失的皮肤仍持续有超过正常的3倍反 应，可以确定有节前损伤。
爪形手畸形 手功能丧失③——手内在肌瘫 ——手内在肌瘫 痪+屈腕屈指肌麻痹+肱三 屈腕屈指肌麻痹+ 头肌麻痹② 尚有感觉丧失（前臂、腕、 手内侧①③） Klumpke麻痹时常合并有Horner Klumpke麻痹时常合并有Horner 综合症（有撕脱形损伤可能） 综合症（有撕脱形损伤可能）
五、臂丛神经损伤的诊断： 先确定神经损伤的范围： 先确定神经损伤的范围： 有几个节段损伤： C5-6上干? C5- 上干? C8-T1下干？ C8-T1下干？ C5678T1全臂丛？ C5678T1全臂丛？ 主要通过肌节、皮节检查来确定
臂丛损伤预后不良的征象
伤及全部五个神经根。 在已经麻醉的情况下上肢仍有严重的疼痛。 有锁骨以上感觉丧失和颈后三角青紫。 有横突骨折。 有Horner氏综合症。 Horner氏综合症。 有菱形肌和前锯肌瘫痪。 在感觉丧失的部位有感觉传导阻滞。
六、臂丛损伤的治疗： 注意：根丛脊髓处撕脱伤不能手术修复！！ 撕脱伤特点：a.一般情况下有以下肌受累： 撕脱伤特点：a.一般情况下有以下肌受累： 菱形肌②受累（肩胛背神经C5） 受累（肩胛背神经C5） 前锯肌②受累（胸长神经C567） 受累（胸长神经C567） 膈肌受累（膈神经C345） 膈肌受累（膈神经C345） 肩胛提肌①受累 b.肌电图：提示跟部损伤 b.肌电图：提示跟部损伤
（3）菱形肌麻痹（C5）： 菱形肌麻痹（C5）： 由臂丛最早发自臂丛根的分 支肩胛背神经（C5）支配 肩胛背神经（C5） 提示： 臂丛上干近端神经根撕脱 菱形肌正常（C5）： （4）菱形肌正常（C5）： 提示：损伤在椎间孔远端
（5）前锯肌麻痹（C5-7） 前锯肌麻痹（C5由臂丛神经最早发自臂丛 根的胸长神经（C5根的胸长神经（C5-7）支配 提示： 臂丛中干近端神经根损伤 注意： 1.提重物时也可造成胸长神 1.提重物时也可造成胸长神 经损伤； 2.广泛神经损伤时应放弃此 2.广泛神经损伤时应放弃此 试验。
5.感觉传导： 5.感觉传导： 神经传导速度测定（NCV）包括： 神经传导速度测定（NCV）包括： 运动神经传导速度（MCV） 运动神经传导速度（MCV） 感觉神经传导速度（SCV） 感觉神经传导速度（SCV） 在臂丛神经损伤的鉴别诊断中：感觉传导速 度的测定有特殊意义
感觉传导速度的测定方法： ①诱发电位：刺激腕部正中神经→ ①诱发电位：刺激腕部正中神经→从臂丛或颈部插 入电极测定合成的电位。 ②逆行的感觉性动作单位：刺激腕部正中神经→ ②逆行的感觉性动作单位：刺激腕部正中神经→从 食指环形电极测定电位。 后一种方法更常用，需两侧进行比较！！ 测定电位结果： a.两侧相同：提示有严重的完全性的节前损伤。 a.两侧相同：提示有严重的完全性的节前损伤。 b.伤侧测不到：提示有严重的完全性的节后损伤。 b.伤侧测不到：提示有严重的完全性的节后损伤。 c.伤侧降低：提示有严重的完全性的混合性损伤。 c.伤侧降低：提示有严重的完全性的混合性损伤。
后确定神经损伤的类型： 后确定神经损伤的类型： 哪一段损伤： 根？干？股？束？ 怎样的损伤： 牵拉伤？断裂伤？撕脱伤？（完 全？不完全？） 主要通过以下几个诊断方法：
几个主要的诊断方法： 几个主要的诊断方法：
（1）锁骨上感觉减退（C3-4） 锁骨上感觉减退（C3提示： a.神经根部以上近端损伤 a.神经根部以上近端损伤 b.损伤大，已波及颈丛 b.损伤大，已波及颈丛 c.预后差 c.预后差 （2）颈后三角青肿 提示： 根节前损伤
1.臂丛的解剖： 1.臂丛的解剖： 图1.
二、臂丛神经解剖模式图
！！脊神经根和臂丛根为两个不同的概念！！
二、臂丛损伤的原因： 1、间接原因： a.颈肩臂牵拉（产瘫）(肩部受压，并 a.颈肩臂牵拉（产瘫）( 颈部向对侧倾斜或上肢牵拉) 颈部向对侧倾斜或上肢牵拉)； b.乳癌等症的放疗； b.乳癌等症的放疗； c.绳索捆绑。 c.绳索捆绑。
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（8）Erb瘫痪：为上干损伤 Erb瘫痪：为上干损伤 （9）Klumpke瘫痪：为下干损伤，许多患者 Klumpke瘫痪：为下干损伤，许多患者 由Horner综合症 Horner综合症
其他检查
1.Tinel征（fromication 1.Tinel征（fromication 蚁行感征，神经叩击试 验）：检查周围神经损伤，叩击或刺激 （断离神经远心端或吻合处、引起其支配 部位的发麻或闪电样感觉及为阳性），提 示神经有不全损伤或已有再生。
三、臂丛损伤的类型： 1.病理分型： 1.病理分型： 牵拉： 断裂： 根撕脱：a.完全撕脱 根撕脱：a.完全撕脱 b.部分撕脱 b.部分撕脱
病理分类
牵拉 断裂 根完全撕脱 根部分撕脱
2.临床分类： 2.临床分类：
最常用分类： a.上臂丛损伤（Erb损伤、 C5-6损伤、 上干损伤） a.上臂丛损伤（Erb损伤、 C5b.下臂丛损伤（Klumpke损伤、 C8-T1损伤、下干 b.下臂丛损伤（Klumpke损伤、 C8-T1损伤、下干 损伤 ）有时包括C7 ）有时包括C7 c.全臂丛损伤（C5-T1、上中下干损伤） c.全臂丛损伤（C5-T1、上中下干损伤）
Klumpke麻痹： Klumpke麻痹： （Dejerin-Klumpke、下臂丛 Dejerin-Klumpke、下臂丛 损伤）可伴或不伴C7功能 损伤）可伴或不伴C7功能 紊乱①。 原因：臂部超外展 （低部产瘫） 特点：为C8、T1根所 特点：为C8、T1根所 组成的下干损伤形成“ 组成的下干损伤形成“爪 形手畸形”（可伴有C7损 形手畸形”（可伴有C7损 伤）
4.肌电图： 4.肌电图： 正常肌电图测定：主要包括; 正常肌电图测定：主要包括;正常插入电 位，电静息、 单位电位（运动单位动作电 单位电位（运动单位动作电 位，动作电位）、肌肉不同程度用力收缩 的波形。 一个脊髓前脚细胞及其轴突和所支配的肌群 纤维称为一个运动单位 纤维称为一个运动单位 一个运动单位所属肌纤维收缩时，其综合产 生的肌电位称为运动单位电位 生的肌电位称为运动单位电位
四、臂丛损伤的表现： a.急性损伤： a.急性损伤： 有肩部和颈部的青 紫和肿胀，严重 的患者其上肢垂 于体侧（麻痹） 摩托车事故最常 见。
b.长期损伤： b.长期损伤：
Erb-Duchenne麻痹 Erb-Duchenne麻痹 （Waiter’s hand侍者手、 Waiter’ hand侍者手、 上臂丛损伤①） 原因：难产过度牵 引头部及颈神经损伤后 发生（高位产瘫） 特点：为C5.6根所 特点：为C5.6根所 组成的上干损伤，形成 组成的上干损伤，形成 “索要小费畸形”或叫 索要小费畸形” Erb关节 Erb关节③ （肩肘关节受 累，手不受累）
2、直接原因： 枪弹伤、刺伤、摔伤、车祸、体育 运动、锁骨和第一肋骨骨折。摩托车交 运动、锁骨和第一肋骨骨折。摩托车交 通事故为最常见原因。 通事故为最常见原因。 80％伴有其他严重损伤。常见并发 80％伴有其他严重损伤。常见并发 伤包括：肱骨近端、肩胛骨、肋骨、锁 骨、颈椎横突骨折，以及肩锁关节、胸 骨、颈椎横突骨折，以及肩锁关节、胸 锁关节、肩关节脱位。 锁关节、肩关节脱位。 20％伴腋动脉或锁骨下动脉断裂。 20％伴腋动脉或锁骨下动脉断裂。
在臂丛损伤时：沿着神经根由脊髓发出的 部位用力叩击颈部的一侧，在神经支配的 相应皮肤区域由疼痛感觉异常，则该试验 为阳性：例如，在C6神经根的部位叩击， 为阳性：例如，在C6神经根的部位叩击， 拇指产生严重的疼痛和发麻的感觉。Tine征 拇指产生严重的疼痛和发麻的感觉。Tine征 阳性提示神经根和神经节有断裂。 然而，据说在有后神经节撕脱的情况下该 试验也可以为阳性。