慢性心衰合并房颤的诊治ppt课件

慢性心衰合并房ห้องสมุดไป่ตู้的诊治


（一）定义和分类
（二）流行病学 （三）发生机制


（四）临床症状和危害
（五）诊断与评估 （六）治疗
（一）定义和分类

心房颤动（房颤）是慢性心衰患者最常见的房性心律失常，以心房活动不协调， 继而心房功能恶化、丧失为特点。心电图表现为正常P波消失，代之以大小、形 态及时限不等的快速震荡波或颤动波。如果房室传导正常，常出现不规则的快速 心室反应，加重心衰。房颤可以单独出现或与其他心律失常合并出现，如心房扑 动。 房颤分为以下4类： ① 阵发性房颤：房颤发作2次以上，持续时间<7天，一般<24h，多为自限性， 可自行终止。 ② 持续性房颤：持续时间>7天的房产，一般不能自行转律。可以是房颤的首发 的表现，也可以是阵发性房颤反复发作的结果。药物或/和电转复能终止房颤。 ③ 永久性房颤：即使复律治疗也不能终止房颤的发作或复律后24h内复发，或 未曾复律。 ④初发房颤：首次发现房颤，既往没有房颤病史，没有症状或症状轻微。 慢性心衰常合并持续性房颤或永久性房颤。


1．诊断 充分了解包括基础心脏病、心衰和房颤病史，详细进行体格检查。 需要至少一张单导心电图或Holter记录证实房颤。特别是对于无症状 或阵发性房颤，心电图和动态心电图检查更为重要。一旦明确房颤诊 断，应寻找与房颤有关的心脏和心脏以外因素，是否存在高血压、冠 心病、瓣膜病等心脏病和甲状腺疾病。进行X线胸片、心脏彩超检查， 明确心脏大小、结构和功能。 2．评估 对慢性心衰合并房颤的评估包括房颤类型、持续时间、心室率、有 无长间歇、对血流动力学影响，是否有明确原因，既往诊治情况，基 础心脏病和心衰的分期分级。所有患者需要接受心脏超声检查，评价 左房和左室内径以及室壁厚度，评估左室收缩和舒张功能，明确有无 心腔内血栓，指导抗心律失常和抗凝治疗方案。
（四）临床症状和危害

1．临床症状 房颤的临床表现多样。多数患者出现心悸、气短，出现 和加重呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸、乏力、头晕 和黑矇、浮肿、咳嗽、咳痰、咳血、少尿等症状。冠 心病患者还可能出现胸痛。部分房颤患者也可无任何 症状，仅在发生房颤严重并发症如卒中、栓塞或严重 心力衰竭时才被发现。房颤患者的症状与发作时心室 率、心功能、基础心脏病、房颤持续时间以及患者感 知症状的敏感性等多种因素有关。
（二）流行病学

临床上10%—35%慢性心衰患者伴有房颤，是充血性心力衰竭最常见的 心律失常之一，随着心脏疾病严重程度和心功能恶化，房颤发病率也不 断增加。国外研究显示心功能I级房颤发病率约为4%，心功能II—III级房 颤发病率为10—26%，III—IV级20—29%，而心功能IV级患者房颤发病 率增加到50%。 我国流行病学研究显示，房颤患病率约为0.77%，标准化率为0.61%。 按此计算，我国目前房颤患者超过800万。其中1/3为阵发性房颤，2/3 为持续或永久性房颤。部分地区房颤住院病例调查发现，在房颤相关因 素中，老年为58.1%，高血压病40.3％、冠心病34.8 %、心力衰竭 33.1%、风湿性瓣膜病23.9％。心衰合并房颤占有相当大比例，按此比 例，我国目前心衰合并房颤患者超过264万。 国内外流行病学调查均显示房颤患病率有随年龄增加的趋势，随着 人口老龄化，房颤、冠心病等心血管疾病发病逐年增加，而各种心血管 疾病最终进展为心力衰竭，心衰合并房颤患者将进一步增加。
2．控制节律

节律控制也一直是人类追求的目标。理论上讲，节律控制 优于室率控制。 虽然大多数研究显示节律控制在改善生存率方面并不优 于室率控制，但节律控制可恢复房室同步，提高心衰患者 射血分数、运动耐量、生活质量，并可能逆转房颤所致的 心动过速性心肌病和改善心功能。小样本研究显示节律控 制可改善左室功能，并有降低住院率和死亡率，提示节律 控制潜在的可能获益。 如果患者症状明显，基础心脏病较轻，左房扩大不显著， 房颤持续时间相对较短，预计转律和窦律维持成功率较高， 应至少给予一次转律机会。 目前转律方法有以下三种：药物转律；电复律；导管消 融。慢性心衰多合并持续性房颤，转律后在一定时间口服 药物可提高窦律维持成功率。
（1）药物转律和维持窦律

对于持续时间短于7天房颤患者，应用药物转律效果最佳。对心功能相对稳定的房颤 患者，可首先选择药物复律。 I类抗心律失常药物虽对房颤转律有效，但CAST研究显示可增加死亡率，故已不用 于转律治疗。钙离子拮抗剂因其负性肌力作用也不适用于慢性心衰合并房颤的转律治 疗。 多个临床研究（RACE，CHF-STAT研究）显示慢性心衰合并房颤患者，应用胺碘 酮转律和维持窦律安全有效。新一代III类抗心律失常药物决奈达隆转复房颤成功率较 高，但ANDROMEDA研究显示NYHA II—IV级的慢性心衰患者应用决奈达隆会增加因 心衰恶化住院率和死亡率。因此不推荐用于慢性心衰合并房颤患者的治疗。索他洛尔 可增加心衰患者死亡率，不宜用于心衰患者治疗。多菲利特虽可有效转复心衰患者房 颤，但可增加发生尖端扭转性室性心动过速（TdP）风险。故不再推荐多菲利特转律 和维持窦律治疗。 因此，对于慢性心衰合并房颤患者转律和维持窦律的药物治疗，目前仅推荐胺碘酮； 对于合并反复发作、症状明显的阵发性房颤的慢性心衰患者，可应用胺碘酮维持窦律。 但需注意监测胺碘酮对器官的毒性作用。 一些非传统抗心律失常药物可通过抗炎、改善心房电重构和机械重构，提高心衰患 者房颤转律和窦律维持成功率。荟萃分析显示依那普利、群多普利、厄贝沙坦、洛沙 坦可明显提高合并慢性心衰的房颤患者药物和电复律成功率，这可能与ACEI/ARB降 低心脏后负荷，降低左房压力，室壁压力，改善心肌重塑和电重构有关。但在其它研 究中，赖诺普利、缬沙坦和坎地沙坦等仅表现为中性结果，提示并非所有ACEI/ARB 均存在此类效应。他汀类药物也可通过抗炎降低心衰患者房颤发生率，但对转律及窦 律维持作用还不清楚。目前研究显示ACEI/ARB/他汀不能提高心衰患者房颤导管消融 术成功率，需要大规模前瞻研究进一步证实。 如果无禁忌症，对于慢性心衰合并房颤患者，推荐应用ACEI/ARB，改善心衰预后。 对于需药物或电转律患者，ACEI/ARB有可能提高转律和窦律维持成功率。首先推荐 临床试验证实有效的药物，如依那普利、群多普利、厄贝沙坦、洛沙坦等。

2．危害 房颤的临床表现多样。多数患者出现心悸、气短，出 现和加重呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸、乏力、头 晕和黑矇、浮肿、咳嗽、咳痰、咳血、少尿等症状。 冠心病患者还可能出现胸痛。部分房颤患者也可无任 何症状，仅在发生房颤严重并发症如卒中、栓塞或严 重心力衰竭时才被发现。房颤患者的症状与发作时心 室率、心功能、基础心脏病、房颤持续时间以及患者 感知症状的敏感性等多种因素有关。
（五）诊断与评估
（六）治疗
1．一般原则
2．控制节律
3．控制心室率 4．抗凝治疗
1．一般原则

寻找和祛除各种引起心律失常的原因，重视病因治 疗，如治疗基本疾病、控制心衰、改善心功能。如 无禁忌症，应用β受体阻滞剂和ACEI/ARB、醛固酮 受体拮抗剂纠正神经-内分泌过度激活。注意寻求和 纠正心衰的可能诱发因素，如感染、电解质紊乱 （低血钾、低血镁、高血钾）、心肌缺血、高血压、 甲状腺功能亢进症、药物的致心律失常作用等。合 理应用利尿剂、血管活性药物改善心衰症状