急性下肢动脉栓塞治疗决策探讨(修)

急性下肢动脉栓塞治疗决策探讨

一、引言：

急性下肢动脉缺血（Acute Limb Ischemia，ALI）主要包括动脉栓塞（Arterial Embolism，AE）和动脉血栓形成（Arterial Thrombosis，ATE）。两种病理过程相辅相成，密不可分的，临床表现为动脉栓塞或血栓形成的远端组织缺血。栓塞栓子通常来源于心脏和主动脉附壁血栓的脱落，动脉栓塞后会导致栓塞远端血栓形成。所以，治疗急性下肢动脉栓塞必须从栓子脱落和血栓形成的两方面入手，缺一不可。

二、历史：

1628年，Harvey作了有关动脉阻塞的文献报道；1854年Virchow命名为Embolus；1895年Sabanyer实施了动脉栓子切除术；1911年Lahey报道动脉栓子切除术获得成功；1916年肝素出现；1936年肝素应用于临床；1963年Fogarty医师首次应用球囊导管取栓，此球囊导管命名为Fogarty取栓导管，使得动脉栓塞手术得以推广；2000年后出现了腔内治疗急性下肢动脉缺血的报道，包括血管腔内超声溶栓、腔内吸栓及微导管溶栓法等（1）。

三、现况：

1、心血管源性的栓子仍是急性下肢动脉栓塞的主要来源，但医源性栓塞的发病率在逐年升高。

复习文献，心血管源性的下肢动脉栓塞率为86％－91％, 其中随着动脉硬化患者发病率的增高，由冠心病导致的动脉栓塞比例在上升，由其并发症所导致的栓子脱落已升至首位，约60－70％。据Panetta T报道：20％的急性下肢缺血患者是急性心肌梗塞引起，且在3－28天（平均14天）前有心脏症状出现；另有报道动脉栓塞患者中64％有心电图的改变（2）。

随着心脏血管手术和介入治疗的广泛开展，医源性栓塞的发病率也在逐年上升。Sharma报道：45％动脉粥样硬化斑块脱落的栓子是由医源性引起的。在一组7621例行冠脉介入手术的患者中，有0.5％的患者出现肉眼可见

的动脉血栓样碎屑（3）；Lin等回顾性研究了493例病人置入565枚主髂动脉支架，发现动脉粥样栓塞的发生率在 1.6%（4）；1957年Thurlbeck和Castleman第一次认识到大血管手术后发生的动脉粥样硬化斑块栓塞，他们研究发现主动脉瘤手术后死亡的病人中，75%尸检发现有动脉粥样栓塞，其中一半的病人死于动脉粥样栓塞或者是死亡的主要原因（5）；Doty等回顾性分析18402例心脏手术的病人，发现尸检中0.2%的病人有动脉粥样栓塞。其中急性动脉栓塞发生在股总动脉的约为34％。（6）

2、应用Fogarty球囊取栓仍是当前治疗急性下肢动脉栓塞的主要方式，手术成功率显著提高，但患者术后存活率并无明显改善。

自从1963年Fogarty首先采用了球囊导管经股动脉施行腹主动脉和髂动脉栓子取栓术后，这种明显简化和微创的手术方法就被广泛的使用。据汪忠镐院士报道：他在1969年至1974年起使用自制球囊导管和Fogarty动脉取栓导管取栓，使治疗急性动脉栓塞的救肢率由37％提高到90％以上，其中发病6小时内取栓者均获成功（7）。

但因许多因素会影响取栓术的结果，使得患者术后存活率并无显著提高。Blaisdell曾复习35篇文献，其中报道的死亡率：14篇为15－24％；10篇为25－29％；11篇为30－48％；平均死亡率38％（8）。上海中山医院总结1963年12月至1984年12月，收治周围动脉栓塞43例，死亡率27.9％。吴庆华教授指出：我国自20世纪70年代就开始使用此项技术，但高危患者的死亡率未见明显下降，仍高达10％－25％（9）。

3、手术干预结合抗凝溶栓的综合性治疗已成共识。

美国对周围动脉闭塞性疾病的抗栓治疗指南建议：

a、患者患有急性动脉栓塞或血栓形成，建议立即全身抗凝与肝素使用。患者在接受手术取栓，建议长期抗凝，服用维生素K拮抗剂全身抗凝与肝素使用。

b、小于14天血栓形成或栓塞性疾病的患者，建议动脉内溶栓治疗期间的时

间，实现血运重建。但此方法对于有心肌坏死和缺血性神经损害的患者存在风险。

这个指南建议倾向于减少单纯的手术干预治疗，而采用小手术干预＋抗凝溶栓综合性治疗，来避免急性下肢动脉栓塞治疗中主要并发症的发生（10）。这与汪忠镐院士提出的KISS( Keep it simple and safe) 原则，即“选取治疗方法时既要简单又要安全”，是一致的。

四、建议：

1、明确病因：鉴别是血栓形成，还是栓子脱落导致血管阻塞后继发的血栓形成。

鉴别血栓形成还是栓子栓塞，对于是否采用取栓手术干预至关重要。因为单纯的血栓形成特别是新鲜血栓，用球囊导管取栓往往不尽如人意，而栓子用球囊导管的效果很确切（11）。一般而言，急性动脉栓塞和血栓形成在病因和临床上都有明显的区别：动脉栓塞在发病前没有动脉机能不全的症状，有明确的栓子来源（心房纤颤、心肌梗塞等），突然发生组织缺血临床表现，常常对侧肢体脉搏正常，没有慢性缺血的体征；血栓形成在发病前有间歇性跛行史或静息痛，没有明确的栓子来源，发病缓慢，病史长达数日或数周，缺血较严重，常伴有对侧肢体脉搏消失，具有慢性缺血的阳性体征（12）。栓塞的栓子总是堵塞在与其直径相匹配口径血管部位，然而先后在栓子的远端和近端继发血栓形成，由于栓子和继发血栓的密度不同，应用B型超声，术前辨别血栓与栓子，评估动脉阻塞的部位和干预的程度，术中评判栓子去除是否完全的标准（13、14）。

2、评估分级：为手术干预提供决策依据。

缺血严重程度对选择处理策略是最重要的因素，也影响治疗的结果。必须在病人住院或进行影像学检查前对缺血程度进行分类。持续性疼痛、感觉缺失、足趾肌肉无力都是判断病人肢体是否处于丧失危险中的最重要特征。肌肉僵直、痛觉异常、被动运动疼痛都是严重缺血的晚期征象，预示组织坏死。（表-1）

Doppler

I.正常5级可闻

及 >30mmHg

可闻及无即刻危险

II足趾正

常或减

退

5-4级通常不可闻及可闻及迅速治疗可挽救

III减退不

仅限于

足趾2-3级通常不可闻及可闻及血管再通救肢，

组织再灌注不可

避免

IV广泛感

觉丧失1-0级通常不可闻及不可闻

及

组织坏死、神经

永久损伤，需截

肢

表-1 急性肢体缺血的临床分类

a、缺血严重程度的评估：

I、II级下肢缺血：下肢皮肤没有发绀，足趾可自由活动。评估急性肢体缺血时，使用连续多普勒主要是检测踝部血流压力指标，多普勒血流信号的定性分析很少有用，ABI是一个很重要的指标。

III、IV级下肢缺血与I、II级下肢缺血的区别在于感觉受损及检测不到踝部血流压力。肢体可以通过正常运动功能的存在与否划分为II级临界危险和III级非常危险。其与IV级不可逆性坏死的区别在于静脉多普勒检查结果的性质不同。在不可逆性坏死的区域，通常检测不到静脉血流信号（15、16、17）。

b、处理对策：

I级的下肢缺血不需要立即手术，可以进一步观察。II、III级的下肢缺血需要紧急手术或溶栓治疗。后者更费时且推荐用于临界危险状态。肢体处于非常危险时必须尽可能快地手术治疗，常常施行取栓术。IV级不可逆坏死则暗示患肢不可挽救，应直接截肢而不要尝试恢复血流。腓肠肌及足部肌肉运动功能丧失是急诊外科治疗的指证（18、19、20）。