食管异物-护理查房

要存在问题
1 目前患者主
2
已采取的护理措 施
目 前 患 者 主 要 存 在 问 题 ：
A
潜在伤口感染的危险；
B
患者手术伤口疼痛； 因各种管道而造成患者活动受限；
C
D
E
潜在管道脱落的危险；
营养失调：低于机体需要量
F
F
患者因多次手术出现的焦虑心理 ； 患者因多次手术出现的焦虑心理 ；
针对患者目前情况已采取主要的护理措施：
护理
食管应用解剖；
• 临床分段（UICC） • 颈段：入口或环状软骨下缘→胸骨柄上缘平面 距门齿（15cm） （18cm） • 胸段：分胸上、中、下三段 1、胸上段：胸骨柄上缘 → 气管分叉平面 （ 18cm） （24cm） 2、胸中段：气管分叉至贲门全长的上半 （ 24cm） （32cm） 3、胸下段：气管分叉至贲门全长的下半 （32cm ） （ 40cm） • 胸下段包括食管腹段
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食管异物的并发症
• 1.食管穿孔或损伤性食管炎 尖锐而硬的异物，可随吞咽活动 刺破食管壁而致食管穿孔；粗糙不规则及嵌顿性异物，除直接损 伤食管黏膜外，潴留的食物及唾液有利于细菌的生长繁殖，使食 管壁发生感染、坏死、馈疡等。 • 2.食管周围炎及颈间隙感染或纵隔炎 损伤性食管炎感染可向 深部扩散，或食管穿孔扩散到食管周围引起食管周围炎，重者形 成食管周围脓肿。穿孔位于颈部周同时，感染可沿颈筋膜间隙扩 散形成咽后或咽侧脓肿。胸段食管穿孔，可发生纵个隔炎，形成 纵隔脓肿。严重时伴音发热等全身症状。
五、病程经过：
2016-11-10做好插胃管、补液等术前准备，于11:00送手术室 全麻下行颈侧切开食管异物取出术。术后颈部加压包扎，留置有 胃管、伤口引流管。遵医嘱予抗感染、雾化吸入等对症支持治疗 。23:30鼻饲饮食后，经胃管抽出褐色液体，报告医生，予护胃、 补液及对症处理。2016-11-11 01:30患者突然出现呼吸不畅，报告 值班医生予去除加压包扎、用弯钳撑开部分切开，敷料覆盖后， 予补液、心电监护、吸氧等对症治疗，血压、血氧饱和度正常， 呼吸平稳，继续密切观察病情。
• 3）鼻饲时要保证无菌操作，餐具要保持清洁，纱布及注射器应每日更换一次。
• 4）食物要冷却至38-40度，放于前臂内侧而不觉烫，方可注入。鼻饲食物温度过高或过低 ，可能烫伤或冻伤黏膜。 • 5）天天进行口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔感染。
护理
• 3、开始时鼻饲量应少、清淡，以后逐渐增多，鼻饲食物适宜高热量、高蛋
五、病程经过：
于2016-11-05 19:30急诊送手术室全麻下行食管镜探查+异物 取出术。取出失败，患者术后仍诉食管异物感，按医嘱术后予抗 感染对症支持治疗，全麻术后6小时予半流质饮食，密切观察病情 变化。2016-11-08予颈部CT三维重建辅助检查，定位食管异物， 继续予抗感染治疗，密切观察病情。
护理
食管的应用解剖；
• 食管是由粘膜衬里的肌性管道，上与喉咽下端相连，起于环咽肌下缘，下通 胃的贲门处。成人食管入口位于第6颈椎平面。贲门位于第11胸椎平面。食 管平均长度约25cm，自上切牙至贲门约为40cm。在发育时期，其长度随年 龄增加而增长；管之横径约为2cm，吞咽时可做不同程度的扩张。平时其前 、后壁几乎相贴，在食管镜下呈海星状动物外观。在食管入口处由咽下缩肌 最下部分横行纤维构成环咽肌、附在环状软骨板两侧，有较强的收缩力，因 此在后壁形成唇状隆起。在环咽肌上、下方各形成一三角形间隙。居上者称 环咽肌上三角，在喉咽部。居下者称环咽肌下三角，在食管入口下方，也是 食管入口处后壁最柔弱或易受损伤的部位。在环咽肌上三角两侧为咽下缩肌 的斜行纤维，下界为环咽肌上缘，因其前方为环状软骨、后方为颈椎体当食 管镜插入经过此处时可遇到困难，必须细心操作，避免损伤。两侧下界为过 度入食管肌层的环咽肌斜行纤维，上界为环咽肌下缘。
白、高维生素流质饮食，如：米汤、混合奶、排骨汤、鸡汤、果汁、青菜汁 等，每次灌注量包括水在内一般应在200-300ml，每日6-7次，每次间隔3小 时以上 • 4、留置胃管更换时间：胃管留置时间过长或胃管本身质地引起胃管与黏膜 粘连，胃管对黏膜的压迫也可能引起黏膜缺血坏死。硅胶胃管留置适宜时间 是21-30天。 • 5、与清醒的病人多沟通，介绍健康宣教及导管护理知识，告知病人尽可能 减少用力咳嗽、咯痰，咳嗽时用手固定胃管防止胃管脱出。
五、病程经过：
2116-11-11做好术前相关准备， 15:55 急诊送手术室全麻行颈 部探查+止血术。术后生命体征平稳，留置有胃管、左右两条伤口 引流管，术后予抗感染等对症支持治疗，心电监护、吸氧至201611-12 09:00。患者术后鼻饲量少，每天只鼻饲三次，每次鼻饲量 100ml汤，自入院至现在体重下降5kg。
护理
食管的毗邻；
• 颈段： • 前：气管膜部、甲状腺 叶（前外侧） • 侧：颈动脉鞘、喉返N、甲下血管（左： 胸导管末端） • 后：椎前筋膜
护理
食管的毗邻；
• 胸上段的前方：气管、气管杈、 • 主动脉弓及分支、左喉返神经等
护理
食管的生理功能
• 食管没有分泌和消化的功能，它主要的功能是通过蠕动把食团输 送到胃里。在正常情况下，食物从咽部到达胃的贲门所需时间是 ：液体约4秒，固体食物约6--9秒。如果有外伤、异物、炎症或肿 瘤，食物下咽就会发生困难。 食管除运送食物外，在其下段， 即距胃贲门4--6长的食管，还有防止胃内食物返流到食管的作用 。这是因为，这一段食管内的压力一般比胃内压力要高出667一 1330帕，有“高压区”之称，故起到了天然“阀门”的作用。
护理
食管异物的并发症
• 3 .颈部皮下气肿或纵隔气肿 食管穿孔后，咽下的空气经穿 孔外溢，潜入颈部皮下组织或纵隔内形成气肿。 • 4.大血管破溃 食管中段吸尖锐的异物可直接刺破食管壁及 主动脉弓或锁骨下动脉等大血管，引起致命性出血。感染也可累 及血管，致其破裂出血。主要表现为大量呕血或便血。一旦发生 ，治疗困难，死亡率高。 • 5.气管食管瘘 异物嵌顿压迫食管可致管壁坏死，如累及气 管、支气管时，形成气管食管瘘，可导致肺部反复感染。
护理
• 长期鼻饲病人要防止发生鼻、食道溃疡、胃出血、肺部感染及肠胃道细菌感染。 •
• 1）下胃管是一项与患者黏膜直接接触的机械性、侵入性操作，易损伤黏膜而诱发感染，操 作者应技术纯熟，减少反复插管次数，利用准确的操作方法和卧位，提高一次性插管成功 率。
• 2）鼻饲前要检查胃管有无脱出、松动或盘于口腔。
护理
第一狭窄
第三狭窄
食管应用解剖
• 食管有4个狭窄部位：第1狭窄是食管入 口部，前有环状软骨弓，后有环咽肌强 有力的收缩，是各狭窄中最狭窄处，亦 是食管异物最易停留的部位；通常关闭 为一额位隙缝，在吞咽时才开放。第2 狭窄相当于第4胸椎高度，是主动脉弓 横过食管前方之处。第3狭窄相当于第5 胸椎高度，是左主支气管横过食管前壁 之处。因第2、3狭窄距离甚近，且第3 狭窄处常不明显，故临床上亦常将二者 合称为第2狭窄。第4狭窄（临床称为第 3狭窄）相当于第10胸椎高度，是食管 穿过膈的食管裂孔，为膈角压迫处。以 上这些狭窄部位是异物容易嵌留之处。 食管损伤和癌肿也较多发生于这些狭窄 部位。
三、入院查体：
T 37.2℃，P68次/分，BP 129/76mmHg，H21次/分。营养良好，正 常面容，鼻咽部结构对称，未见新生物。间接喉镜下见会厌抬举可， 未见新生物、异物。双侧室带及梨状窝结构对称，未见异物。声门下 未能窥及。
四、辅助检查：
1.外院CT检查报告示：食管第一胸椎平面异物。 2.外院胃镜检查报告示：未见食管异物。 3. 5/11本院颈部CT平扫报告示：食管上段见条状高密 度灶，考虑食管异物。 4. 6/11颈部CT平扫报告示：第一胸椎上缘水平食管右 侧壁增厚，相应食管及周边软组织内条状高密度，考虑 为食管异物穿破管壁。
护理
患者存在未解决问题
• 营养失调：低于机体需要量。
护理
Part 3
本次查房相关 学习知识：
本次查房相关学习知识
A
B
1、食管的应用解剖 与生理？
护 理
2、食管异物的并发症？
注意观察体温变化。 每天应该开窗通风半小时，以此保持室内空气的流通。同时要特 别注意室内温、湿度，温度应该在20-22°c,湿度最好控制在 50%-60%左右。 预防感冒，注意保暖。 每日2次口腔护理，保持口腔清洁。 按医嘱用抗生素。增加营养摄入，以提高机体免疫力。
护理
• 心理支持 允许并鼓励病人表达内心的感受，并对其感 受表示理解；指导病人一些预防及减轻疼痛的技巧，如 让其听音乐、与家人聊天等分散其注意力。 • 用药 必要时及时为病人应用镇痛药物，药物的剂量、 给药途径等严格遵医嘱。 • 生理方面 保持舒适安静的环境，减少不良刺激，帮助 病人处于舒适体位，避免剧烈活动或突然改变体位引起的牵
• 1、遵医嘱给予监测生命体征,吸氧，抬高床头，取半坐卧位，有 利于呼吸及有利于腹部伤口愈合。 • 2.观察体温变化，遵医嘱及时使用抗生素。 • 3.指导患者翻身时要妥善固定管道，防止管道曲折或受压，勿牵 拉管道，保持引流管引流通畅，并指导家属及其患者勿自行倒 出引流液。 • 4、鼓励病人表达内心的感受，让其听音乐、与家人聊天等分散 其注意力。必要时为病人应用镇痛药物，保持舒适安静的环境 。 • 5、给予患者鼻饲饮食指导。 • 6、交代家属多陪伴，告知病人及家属与疾病相关知识，治疗方 法和预后情况帮助患者建立抵抗疾病的信心。
拉疼痛。及时评估病人疼痛的情况。
护理
A
B
C
Q2h翻身前，应 先妥善固定各管 道，避免管道脱 落、扭曲、或逆 行感染。
协助病人给予舒 适的体位，抬高 床头，半卧位， 以利于呼吸，改 善伤口引起的疼 痛，促进腹部伤 口愈合。
病情允许情况下 鼓励病人下床活 动，增加肺活量， 以防肺功能丧失。
护理
• 指导患者翻身时注意应妥善固定管道，勿牵拉。保持伤口引流管 通畅，勿导致管道曲折、受压。 • 标记胃管插入长度，并固定好；胃管末端别于耳后。 • 每次鼻饲前检查鼻胃管置入长度是否正确，并确定在胃内方能鼻 饲，指导患者及其家属勿自行拔出或推入胃管。
护理查房
耳鼻喉科
Part 1
病史介绍
基本信息：
47 床 陈庚文 男，68岁，住院号：888
入院诊断：食管异物
二、基本病史：
患者于10天前误吞鱼刺后出现咽部疼痛，以吞咽时疼痛加重 ，无呕血、黑便，无呛咳、唇绀，无呼吸困难，无畏寒、发热。 遂到南方医科大学附属茂名医院就诊，行食道造影未发现鱼刺影 ，但异物感依然存在，于2016-11-03行CT提示：食管第一胸椎平 面异物，2016-11-04在胃镜下未发现异物，为求进一步手术治疗 ，遂到我院就诊，2016-11-05 15:30急诊拟“食管异物”收入我科 。自发病以来，患者精神状态良好，进食少，患者诉体重比发病 前轻3kg。入院后指导患者禁食，完善相关检查，无明显手术禁忌 症，做好术前相关准备。
护理
谢谢大家
2016-11-14
1
AMET
适当给予肠外营养的补充。指导鼻饲量 6~7次/日，每次鼻饲量200ml左右。
02
AMET
指导可进食高热量、高蛋白、高维生素 饮食。如鸡汤、排骨汤、果汁、青菜汁 等。
指导可进食高热量、高蛋白、高维生素饮食。如 鸡汤、排骨汤、果汁、青菜汁等。
护理
03
AMET
• 评估病人的焦虑程度，提供安静舒适的环境，避免刺激 。交代家属多陪伴、多鼓励病人给予情感支持和心理安 慰。 • 关心病人，告知病人或家属与疾病相关知识，治疗方法 和预后情况帮助患者建立抵抗疾病的信心。 • 指导家属多与患者沟通，建立好心情，满足患者的归属 感。