体格检查课件4;胸部检查-肺

腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强：腹膜
炎腹水腹腔巨大肿瘤等使膈向下运动受限疾病。
呼吸运动减弱或消失：肺气肿，气胸等。 呼吸运动增强：酸中毒的深大呼吸等。
吸气性呼吸困难
可见吸气动作时间延长，出现“三 凹征”。
见于上气道阻 塞，如气管支 气管异物及喉 水肿等。
三凹征
吸气时胸骨上窝、 锁骨上窝、肋间 隙向内凹陷。
胸部检查
河北省中医院呼吸一科 刘新发
内容
第一节 胸部的体表标志 第二节 胸壁、胸廓与乳房 第三节 肺和胸膜 第四节 心脏检查 第五节 血管检查
第一节 胸部的体表标志
第一节 胸部的体表标志
一、骨骼标志 二、垂直线标志 三、自然陷窝和解剖区域 四、肺和胸膜的界限
▪四 角 ▪四 窝 ▪三 区 ▪九 线
1.前正中线
又称胸骨中线。
前正中线为通过胸 骨正中的垂直线。
其上端位于胸骨柄 上缘的中点，向下 通过剑突中央的垂 直线。
2.锁骨中线(左、右)
锁骨中线为通 过锁骨的肩峰 端与胸骨端两 者中点的垂直 线。即通过锁 骨中点向下的 垂直线。
3.胸骨线（左、右）
通过胸骨边缘的一条垂直线，与 前正中线平行。
三、乳房
正常儿童及男子乳房不发育，一般不明 显，乳头多位于锁骨中线第4肋间，在女 性乳房青春期逐渐发育、增大，呈半球 形，乳头也逐渐拉长成圆柱形。
检查乳房时应按正确的顺序，充分暴露， 并光线充足。病人采取坐位或仰卧位， 分视诊和触诊两步进行。
三、乳房检查
（一）视诊
（二）触诊
（一）视诊
1、对称性 2、皮肤改变（1）发红: 炎症或癌性淋巴管炎。
触诊乳房时注意哪些物理征象？
1.硬度和弹性 2.压痛 3.包块
如有包块存在注意哪些特征？
部位 大小 外形 硬度 压痛 活动度
第三节 肺和胸膜
一、视诊
（一）呼吸运动 （二）呼吸频率 （三）呼吸节律
（一）呼吸运动
呼吸运动机理？ 胸式呼吸、腹式呼吸； 三凹征： 呼吸困难的体位
一、骨骼标志
1.胸骨柄 2.胸骨上切迹 3.胸骨角 4.腹上角 5.剑突 6.肋骨 7.肋间隙
胸廓的骨骼结构（背面观）
8.肩胛骨 9.脊柱棘突 10.肋脊角
1.胸骨柄
胸骨上端略呈六 角形的骨块。
胸骨柄上部两侧 与左右锁骨的胸 骨端相连，下方 与胸骨体相连。
骨骼标志
2.胸骨上切迹
2. 锁 骨 上 窝
（左、右）
锁骨上方的凹陷处， 相当于两肺上叶肺 尖的上部，锁骨上 窝同样富含淋巴结， 收集前胸壁以及乳 房的淋巴液。
3.锁骨下窝
(左、右)
锁骨下方的凹陷处， 相当于两肺上叶肺 尖的下部，下界为
第3肋下缘。
4.腋窝(左、右)
上肢内侧与胸 壁相连的凹陷 区域。
腋窝淋巴结
（一）正 常 胸 廓 （二）异 常 胸 廓
（一）正 常 胸 廓
正常胸廓的大小和外形在个体间 具有一些差异。
一般说两侧大致对称，为椭圆柱 形。双肩基本在同一水平上。锁 骨稍突出，锁骨上、下稍下陷。
成人胸廓前后径较 左右（横）径短， 前后径与横径之比 为1：1.5。
小儿及老年人的前 后径略小于横径或 与之相等。
支气管分叉、 心房上缘和上 下纵隔交界及 相当于第5胸 椎的水平。
4.腹上角
腹上角是左右 肋Hale Waihona Puke 在胸骨下 端会合处所形 成的夹角。
腹上角又称胸骨下角。
腹上角正常约 70～110度，体 型瘦长者角度较 小，矮胖体型较 大，肺气肿患者 可增大。
腹上角之后为肝脏左叶、胃及胰 腺所在区域。
5.剑突
机理：上呼吸道部分 阻塞患者，吸气时呼 吸肌收缩，气流不能 顺利进入肺，造成肺 内负压极度增高。
吸气性呼吸困难
呼气性呼吸困难
呼气时间延长，呼气 时肋间隙膨隆，颈静 脉怒张等。
见于阻塞性肺气肿， 支气管哮喘发作时等。
呼吸困难的体位
因其病因不同而不 同。常见的有端坐 呼吸，转卧或折身 呼吸和平卧呼吸三 种。
胸骨上切迹位 于胸骨柄的上 方，其正中后 方为气管。
胸骨上切迹
3．胸骨角（又称路易角，Louis角）
胸骨角位于胸 骨上切迹下约 5cm，由胸骨 柄与胸骨体的 连接处向前突 起而成。
3.胸骨角两侧 分别与左右第 2肋软骨连接。
4.胸骨角是计 数肋骨和肋间 隙的主要标志 之一。
胸骨角标志:
4.胸骨旁线（左、右）
通过胸骨线与锁骨中线间中点的 垂直线。
5.腋前线 6.腋后线 7.腋中线
5.腋前线（左、右）
腋前线是通过 腋窝前皱襞沿 前侧胸壁向下 的垂直线。
6.腋后线（左、右）
腋后线是通过 腋窝后皱襞沿 后侧胸壁向下 的垂直线
7.腋中线（左、右）
腋中线 通过腋前线 腋后线连线中点所 做的一条垂直线， 即由腋窝顶部向下 所做的一条垂直线。
8.肩胛线 9.后正中线
8.肩胛线（左、右）
肩胛线是双臂 下垂时通过肩 胛下角与后正 中线平行的垂 直线。
9.后正中线
又称脊柱中线。 后正中线是通过
椎骨棘突，或沿 脊柱正中下行的 垂直线。
三、自然陷窝和解剖 区域
.胸骨上窝
.锁骨上窝
.锁骨下窝
.腋窝
1.胸骨上窝
即胸骨上方的凹陷处， 正常情况下气管位于 其正后方，且锁骨上 窝富含淋巴结，收集 前胸上部的淋巴液。
解剖区域
1.肩胛上区
2.肩胛下区
3.肩胛间区
1.肩胛上区（左、右）
为背部肩胛岗以上的区域，其外上界为斜 方肌的上缘。相当于上叶肺尖下部。
2.肩胛下区（左、右）
背部两肩胛下角连线与第12胸椎水平之间 的区域，后正中线将此区分为左右两部分。
3.肩胛间区
（左、右）
背部两侧肩胛 骨内缘之间的 区域，后正中 线将此区分为
2.肋膈沟
胸廓前下的肋 骨向外突出， 而使胸壁向内 凹陷，形成一 条沟痕，称为 肋膈沟。
3.漏 斗 胸
胸骨剑突下 明显凹陷
4.鸡 胸
➢ 胸廓前后径略大 于左右径
➢ 上下径较短 ➢ 胸骨下端前突 ➢ 胸廓前侧壁凹陷
➢ 其外形类似鸡胸部。
鸡胸
胸廓一侧变形
膨隆：
见于： 大量胸腔积液、气胸
（2）溃疡: 乳腺癌及胸壁结核。 （3）呈“桔皮”或“猪皮”样称为桔皮征: 乳腺癌
的特殊体征。
3、乳头（1）乳头回缩：近期发现则极有可能为癌变。
（2）乳头出现分泌物：常提示乳腺导管病变。
4、腋窝和锁骨上窝
（二）触诊
触诊乳房的方法检查先由健侧开始，
后检查患侧。具体方法是用手指和手掌 平放在乳房上，用指腹轻施压力，用旋 转和滑动触诊法，每侧均由外上象限开 始，左侧按顺时针方向，右侧按逆时针 方向。
6.叶间肺界
叶间隙 斜裂 水平裂
7.胸膜
脏层胸膜 壁层胸膜 肋膈窦：肋胸膜与膈胸膜于肺下
界以下的转折处。其位置最低。
第二节 胸壁、胸廓与乳房
一、胸壁
检查胸壁时，除了一般状态所应注意的如 营养、皮肤、脂肪、淋巴结和骨骼发育等 情况外，我们应着重检查以下内容：
（一）静脉 （二）皮下气肿 （三）胸壁压痛 （四）肋间隙
胸骨压痛、叩击痛见于白血病 2、鉴别：胸壁压痛应与气胸时的胸部刺
痛相鉴别，气胸时，当患者作深吸气时， 可有定位不清的胸壁的针刺样疼痛，呼 气时减轻，严重时可伴有呼吸困难。
（四）肋间隙
吸气时肋间隙回缩：提示呼吸道阻塞 肋间隙膨隆：见于大量胸腔积液、张
力性气胸、严重慢阻肺患者用力呼气时。
二、胸廓
（二）异 常 胸 廓
扁平胸 桶状胸 佝偻病胸 胸廓一侧变形 胸廓局部隆起 脊柱畸形引起的胸廓改变
胸廓呈扁平 状，前后径 不及左右径 的一半。
见于瘦长体 型者、慢性 消耗性疾病 （肺结核）
扁平胸
桶状胸
胸廓前后径增加，与 左右径几乎相等，甚 或超过左右径，呈圆 桶状。肋骨的斜度变 小（肋骨与脊柱的夹 角增大，常大于45度， 即肋骨水平），肋间 隙增宽饱满，腹上角 增大（＞110度），双 肩抬高，颈部变短。
几乎与侧胸部内表面相接触。
4.肺内侧界
前正中线两旁下行，第4肋软骨水平分开； 右侧直线下行至第6肋软骨水平转折向右， 下行与右肺下界相连。左侧于第4肋软骨 水平向左达第4肋骨前端，沿着4-6肋骨 前面向下，再向左，下行与左肺下界相 连。
5.肺下界
前胸始于第6肋 锁骨中线处达第6 肋间隙 腋中线处达第8肋间隙 肩胛线处位于第10肋骨水平。
气体流动，吸气！
呼气：平静状态不需要呼吸肌参与，用 力呼气时肋间内肌、腹肌参与等。
胸式呼吸、腹式呼吸
胸式呼吸：以肋间 肌的运动为主。女 性多见。
腹式呼吸：以膈肌 运动为主，胸廓下 部及上腹部的运动 幅度较大。男性、 儿童多见。
呼吸运动异常包括
胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强：肋骨
骨折，胸膜炎，胸腔积液等。
气体自病变部位逸出积存皮下所致。偶见于产 气杆菌感染。 2、特点 触诊 用手按压存在皮下气肿的皮肤，引 起气体在皮下组织内移动，可出现握雪感或捻 发感。 听诊 用听诊器按压皮下气肿的部位，可 听到类似捻动头发的声音，称为皮下气肿捻发 音。
（三）胸壁压痛
1、病因：多见于肋间神经炎、肋软骨炎 及肋骨骨折；
2. 第八肋间隙 水平或相当于 第八胸椎水平
3. 作为后肋骨 计算标志
9.脊柱棘突
脊柱棘突是后正 中线的标志。
第七颈椎棘突
位于颈根部的第7颈椎 棘突最为突出，计数胸 椎的标志。
10.肋脊角
肋脊角是第12 肋骨与脊柱构 成的夹角。
肋脊角之前为 肾脏和输尿管 所在的区域。
二、垂直线标志
1.前正中线 2.锁骨中线 3.胸骨线 4.胸骨旁线
左右两部分。
四、肺和胸膜的界限
1.肺尖 2.肺上界 3.肺外侧界 4.肺内侧界 5.肺下界 6.叶间肺界 7.胸膜
气管 支气管
1.肺尖
第一胸椎水平，距离 锁骨上缘3厘米。
2.肺上界
胸锁关节向上 至第一胸椎水 平，然后转折 向下至锁骨中、 内1/3交界处。
3.肺外侧界
正常呼吸运动
健 康 成 年 人 在 平 静 状 态 下 ， 呼吸运动平稳，节律整齐。
正常的吸气是主动运动，呼气是被 动运动。
吸气时可见到肋骨前部向上外方移 动，腹部向外隆起。呼气时则可见 到肋骨向下内移动，腹部回缩。
呼吸运动机理？
肌肉运动：膈肌、肋间外肌、 胸廓前后径、左右径、上下径变化； 肺内容积变化； 肺内压力变化；
严重代偿性肺气肿
平坦、塌陷：
见于：
肺不张 肺纤维化
广泛胸膜增厚和 粘连
胸廓局部隆起
见于：
心脏明显增大、 大量心包积液、 胸内或胸壁肿瘤、 主动脉瘤、 肋软骨炎、 肋骨骨折、
脊柱畸形引起的胸廓改变
脊柱前突、后突、侧突，导致胸廓 两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。
驼背
➢ 异常前后径 ➢ 脊柱后凸
第1对肋骨前部因与锁骨相重叠， 常不能触到。
7.肋间隙
肋间隙是两个肋 骨之间的空隙。
第1肋骨下面的间
隙为第1肋间隙，
第2间隙在第2肋
骨的下面，其余 以此类推。
标记病变的水平 位置用肋间隙。
8.肩胛骨、肩胛下角
肩胛骨位于后胸 壁第2～8肋骨之 间。
肩胛骨的最下端 称肩胛下角。
肩胛下角
1. 平第七肋骨 水平
（一）静脉
正常的胸壁无明显可见静脉，当上下腔 静脉血流受阻时，侧支循环建立和开放。 胸壁静脉就会充盈或曲张。
当上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上 而下，下腔静脉阻塞时，血流方向自下 而上。一般常见于胸腔内及纵隔巨大肿 瘤压迫所造成。
上腔静脉阻塞
（二）皮下气肿
胸部皮下组织有气体积存时称为皮下气肿。 1、病因：多由于肺、气管、胸膜受损后，
端坐呼吸的患者
呼吸困难的体位
（二）呼吸频率
正常成人静息状态下，
12～20次/分； 呼吸过速超过24次/分，
1. 成人为直角 2. 矮胖型-钝角 3. 瘦长型-锐角 4. 横膈的穹隆部
6.肋骨
肋骨在背部与相 应的胸椎相连， 由后上方向前下 方倾斜。
肋骨共12对。
第1～7肋骨在前胸部与各自的肋软 骨连接，第8～10肋骨与3个联合一 起的肋软骨连接后，再与胸骨相连， 构成胸廓的骨性支架。
第11～12肋骨不与胸骨相连，其前 端为游离缘，称为浮肋。
桶状胸见于支气哮 喘、慢性支气管炎 所引起的阻塞性肺 气肿，哮喘发作时 的胸廓。
老年人和短胖型体 型者的胸廓亦可是 桶状胸。
佝偻病胸
1.佝偻病串珠 2.肋膈沟 3.漏斗胸 4.鸡胸
1.佝偻病串珠
沿胸骨前面 各肋软骨与 肋骨交界处 隆起，数个 肋骨上隆起 形成串珠状， 称为佝偻病 串珠。