腹腔镜手术围手术期的处理

腹腔镜手术围手术期的处理

手术前准备

一、术前检查

1、病史、体检：对选择作腹腔镜手术的病人，要详细询问有关病史和全面体格检查。对腹腔镜胆囊切除的病人，要重点了解胆石症发作史，注意发作时有无黄疸，有无胆源性胰腺炎。了解既往腹部手术史，特别是上腹部手术史。

2、血生化及其它常规检查

⑴血、尿常规：血红蛋白，白细胞及分类计数，血小板计数，出、凝血时间。

⑵胸透、心电图。

⑶血糖与电解质。

⑷肝肾功能。

⑸动脉血气分析：年龄大于60岁，或有慢性心肺疾病者，须作此项检查。

3、影像学检查

准备作腹腔镜手术的不同病种，术前要选择性做好相应的影像学检查。现以腹腔镜胆囊切除为例，可作下列检查：

⑴腹部B超：重点了解胆囊大小，有无萎缩，胆囊壁光滑度与周围组织脏器的关系，胆囊是否充满结石，估计手术的难度。检查胆总管有无结石，是否扩张，若胆总管的直径大于1cm，则可能有梗阻因素。此外也可以了解有无肝、胰的并存疾患。对有上腹部手术史者，应用7.5MHz的线性扫描，可以对腹腔粘连的部位和程度作

出估测，有助于选择气腹针的穿刺部位。

⑵口服胆囊造影（OCG）：有助于了解胆囊功能，估计手术难度；有功能胆囊比无功能胆囊手术时间短，操作容易，并发症少。

⑶静脉胆道造影（IVC）：显影率高于OCG，法国的Dubois和Perissat推荐此种检查代替大部分术中造影；可了解胆囊功能和胆管的解剖。

⑷逆行胰胆管造影（ERCP）：病史有明显的Charcot三联征或B 超检查有阳性发现时才选择性检查。

总之，只有充分的术前检查，才能作出正确的诊断及病情估计，选择好适应证，使腹腔镜胆囊切除的开腹中转率和术中并发症降至最低限度。

二、术前谈话：向病人及家属介绍这一手术的特点和局限性，术中有转为开腹手术的可能，请家属签字。

三、皮肤准备：按剖腹术的要求，作整个腹壁的常规皮肤准备，特别注意脐部的消毒。

四、如估计手术时间长，应放置尿管：但手术时间不长，不必插尿管，以减少医源性尿路感染的机会，术前排空膀胱即可。

五、肠道准备：为减少肠腔胀气，术前两天禁食豆类、牛奶等易产气食物。必要时术前给清洁灌肠。

六、放置胃管：排空胃内容物可增加术野的显露，又减少穿刺过程穿破胃的危险。为了减少病人的不适，胃管亦可在全麻插管后再插入。但由LC技术熟练的医生操作，无需每个病人都要插胃管。

七、术前给药：术前30分钟肌肉注射阿托品0.5mg，非那根25mg 或杜冷丁50mg。

对血液粘稠度高的病人，为预防术中、术后发生梗塞等严重并发症，术前可用潘生丁、阿斯匹林，必要时术后可酌情用肝素抗凝；为预防下肢静脉血栓形成，手术时可将双下肢缠以弹性绷带。一般病人上述两项措施则无必要。

八、抗生素的应用：从手术前一天，常规预防性给抗生素2－３天。一般给氨苄青霉素、庆大霉素加灭滴灵；或先锋霉素加灭滴灵。对急性胆囊炎则早用、联用。

手术后管理

一、胃管、尿管：术毕病人清醒后即可拔除。但术中若穿刺、电凝、分离解剖时误伤了胃肠道，并在腹腔镜下作了缝合修补，则应保留胃管作持续胃肠减压。或者在急性胆囊炎手术过程中胆囊破裂，已感染的胆汁污染了腹腔，术中虽反复冲洗吸引，术后仍需保留胃管。

二、腹腔引流管：一般腹腔镜胆囊切除术后不置腹腔引流。但手术过程不顺利，术后可能发生出血、胆漏或感染者，应在胆囊床下小网膜孔处放置有侧孔的引流管。术后注意观察引流液的性质和数量，如无异可在术后48小时拔除。引流液较多时应作如下判断和处理：

1、引流液为血性：首先应不断顺向挤压引流管保持其通畅，避免被血凝块堵塞后造成引流液不多的假像。然后判断是手术中遗留的陈旧性出血，还是新鲜的活动性出血。若系陈旧性出血则无需特殊处理。活动性出血则应区别是创面渗血还是小血管出血，创面渗血多混有腹腔渗出液。测定引流液中的血红蛋白量，可以算出实际失血量，每小时失血量少于50ml，经对症治疗后逐渐减少，或者24

小时量小于300 ml则不需要手术处理，否则仍以开腹手术上血为妥。若系小血管出血，引流液为新鲜全血，需立即进行手术止血，不应等到出现失血性休克时才手术。

2、引流液呈浅黄色：若手术后立即出现，系术中胆囊破裂残留腹腔之胆汁和冲洗液的混合物。若24小时后出现，多系腹腔渗血溶血形成，或胆囊床有少许渗漏所致。以上情况只要腹软无痛、肠鸣音恢复正常则无需处理，可按时拔除引流管。

3、引流液为胆汁：手术当天或术后第1天引流量超过100ml，则诊断为胆漏。但要区别是胆囊床迷走胆管渗漏还是胆囊管钛夹滑脱或胆总管损伤术中未被发现，因为前者不需手术处理，后者则应立即手术补救。迷走胆管渗漏，胆汁量一般每天不超过200ml，而且会逐渐减少，腹部也没有明显的刺激症状，可继续观察，待每天引流胆汁量减至20ml以下，并继续减少便可拔管。胆囊管残端钛夹滑脱或胆总管损伤术中未及时发现，每天引流量将超过200ml，若每天引流量少于200ml，但有明显的腹部刺激症状和体征，说明引流不畅。手术当天或术后第1天引流量少于200ml，且腹部平软，无剧痛，但以后此流量逐渐增多（这是因为麻醉和手术创伤抑制了肝脏的胆汁代谢）。判断准确后应立即手术处理，

4、引流管中出现坏死组织和脓性分泌物：在炎症较重的急性胆囊炎作腹腔镜胆囊切除术后，头几天引流管中虽无明显的引流物，但病人有低热，白细胞数增高等临床表现，此时，可继续保留引流管，术后1周左右，残留在胆囊床边缘被电凝过的组织会坏死脱落，由引流管排出，应经常挤压引流管让其尽量排出，以缩短病人的恢复时间。

三、镇痛药：绝大多数病人术后不需要吗啡镇痛药，口服止痛药即可，许多病人根本不需要用药。

四、饮食：腹腔镜胆囊切除术病人多在术后24小时内恢复肠蠕动，肛门排气后，即可进食。也有人主张肠鸣音恢复后不需要等到排气可进流食或半流食，然后过渡到普食。

五、抗生素：有感染存在的病人术后应继续使用。

六、出院指征：术后1－２天病人无明显恶心、呕吐，无腹痛，体温正常，已肛门排气恢复普食，能独立活动，无排尿，排便困难，即可出院。但有下列情形之一者则应仔细观察，慎重处置：、

1、手术过程不顺利。

2、有感染存在。

3、有低热、纳差、腹胀、腹痛者。

4、60岁以上老年病人。

5、有其它脏器慢性疾患者。

七、随诊：分别于术后7天和3个月进行随访，内容包括：

1、术后症状缓解情况。

2、饮食情况。

3、伤口疼痛使用镇痛药及腹壁创口愈合情况。

4、恢复正常活动或工作的情况。

5、必要时重复肝、胆、胰的B超声检查，注意胆总管、肝内外胆管、胰腺的情况，有无胆管扩张、残留结石、胰腺肿大、胰管扩张等。