人保健康理赔申请书

相关的资料，本人愿意承担由此产生的一切法律后果。
3） 本人授权中国人民健康保险股份有限公司将保险赔偿金直接转入被保险人提供的上述银行账户，并同
意承担因非中国人民健康保险股份有限公司原因导致的转账不成功的后果。
被保险人签字：
日 期：
资料接收人（业务员）签字： 营销服务部内勤签字：
联系电话： 日 期：
日 期：
1、合同原件或复印件 □有 □无
2、被保险人身份证及银行卡或存折复印件（请竖式复印在同一张 A4 纸上）
3、疾病诊断证明书（需盖医院公章） □有 □无
4、门诊病历（若需退还原件，请同时提交清晰复印件） 原件：□有 □无； 复印件：□有 □无
申 5、门诊 CT/X 光/B 超等特殊检查报告单（若需自行保留原件，请提交清晰复印件）
理赔申请书暨交接凭证（门诊、住院、伤残、重大疾病）
被保险人/申请人 身份证件号码
保单号 联系方式
联系地址
申请日期
事故日期
事故类型： □门诊 □住院 □伤残 □重大疾病 □其他
理赔金领取方 □ 转入被保险人本人银行账户
式
□ 转入以下指定银行账户（若为个人，须提供账户持有人身份证复印件）
银行账户 信息
开户银行名称：________省______市________________银行 账户名称：_______________________________________ 账号：___________________________________________
10、社保结算收据 □有（ 份） □无
（若是住院社保记帐的必须提供）
11、出Leabharlann Baidu记录或出院小结 □有（ 份） □无
12、意外伤害事故证明□有 □无（属于意外伤害的，必须提供此证明，简要说明事故发生时间、地
点、经过等；建工险意外事件，须提供安全主管部门出具的事故报告，以及员工的劳动合同原件；交
通事故意外事件，须提供交警大队出具的事故责任认定书）
13、重大疾病诊断依据（病理报告等） □有（ 份） □无
14、伤残程度鉴定报告 □有 □无
郑重声明：
1） 本人声明上述填写内容、及本人提供的一切资料均完全属实，如有虚假不实或隐瞒情况，保险公司有
权拒付保险赔偿金。
2） 本人授权中国人民健康保险股份有限公司向医疗机构及其他有关单位调阅、摘抄、复印与本理赔申请
说明：此单证一式三联，由服务部内勤核对无误后签字，被保险人、业务员各留存一联，另 一联随同理赔资料一并交分公司理赔岗。
原件：□有（ 份） □无； 复印件：□有（ 份） □无 请
6、门诊正规医疗费用收据原件□有（ 份）□无，合计金额： （未盖章及姓名错误的不要提交） 资 7、门诊医疗费用清单 □有（ 份） □无
料 8、住院正规医疗费用收据原件□有（ 份）□无，合计金额：
9、住院费用总明细清单 □有（ 份） □无
（不要提交每日费用清单）