妇产科笔记 总结：正常分娩

正常分娩
一、分娩
妊娠达到及超过28周，胎儿及其附属物，从临产开始至全部从母体排出的过程。

–早产：妊娠在28-36+6周之间分娩
–足月产：37 -41+6周之间分娩
–过期产：42周及以上的时间分娩
–流产围产期
分娩动因：宫颈成熟是分娩发动的必备条件；缩宫素与前列腺素是促进宫缩的最直接因素
二、决定正常分娩的要素
1. 产力
2. 产道
3. 胎儿
4. 社会心理因素
1.产力
产力：将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量
包括：子宫收缩力（简称宫缩）腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）肛提肌收缩力
产力-子宫收缩力：
节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛
对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈
缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失
极性：宫底2倍强度于子宫下段
缩复：
• 宫缩时子宫体部肌纤维越缩越短• 不能恢复到原来的长度• 子宫下段拉长
产力-腹壁肌及膈肌收缩力
1. 腹壁肌及膈肌收缩力（腹压）是第二产程时胎儿娩出的重要辅助力量。

2. 宫口开全后，每当宫缩时反射性引起排便的动作。

3. 在第二产程末期配以宫缩时运用最有效-指导用力。

4. 第三产程能迫使已剥离的胎盘娩出。

产力-肛提肌收缩力
1. 有协助胎先露在骨盆腔进行内旋转的作用；
2. 当胎头枕部位于耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及娩出；
3. 胎儿娩出后，当胎盘降至阴道时，肛提肌收缩力有助于胎盘娩出；
2.产道
骨产道、软产道
• 骨产道-真骨盆，是产道的重要组成部分，其大小、形状与分娩关系密切
• 软产道-子宫下段、子宫颈、阴道及盆底软组织
骨盆平面
• 骨盆入口平面（入口前后径11cm，横径13cm，右斜径12.75cm）
• 中骨盆平面（坐骨棘间径, 10cm）：骨盆最小平面
• 骨盆出口平面（坐骨结节间径, 9cm）
软产道：
• 由子宫下段、子宫颈、阴道、盆底组织构成的弯曲管道。

• 子宫下段-由非孕时的子宫峡部（1cm）演变而成，临产前长7 ~ 10 cm
• 子宫颈-临产前长约2 ~ 3cm，临产后初产妇的变化是：宫颈管先消失，然后宫口扩张。

经产妇则同时进行
• 盆底组织、阴道和会阴的变化
阴道、骨盆底及会阴
• 正常阴道伸展性良好，一般不影响分娩。

• 盆底组织、阴道及会阴的结缔组织和肌纤维于妊娠期肥大、血管增粗、血运丰富，分娩时易造成裂伤，出血多，形成血肿。

3.胎儿
胎儿-大小、胎位、有无畸形
大小：胎头各径线及囟门• 巨大儿≥4000g • 小于孕龄儿＜2500g
双顶径：两侧顶骨隆突间的距离，最大横径9.3cm
枕额径：衔接径线11.3cm
枕下前囟径：俯屈后以此径线通过产道，9.5cm
枕颏径：胎头最大径线，13.3cm
囟门
• 胎头两颅缝交界空隙较大处称囟门。

• 大囟门又称前囟，由两侧额骨、两侧顶骨及颅缝形成菱形骨质缺如部位。

• 小囟门又称后囟，由两侧顶骨、枕骨及颅缝形成的三角形骨质缺如部位。

• 囟门是确定胎方位的重要标志。

在分娩过程中，颅缝与囟门使头颅骨板有一定的活动余地，胎头在通过产道时受到挤压，颅缝轻度重叠，使胎头变形、变小，有利于胎儿娩出
4.产妇的精神心理因素
• 护理服务• 解除顾虑• 健康教育• 人文关怀
三、分娩机制
• 胎儿先露部在通过产道时，为适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程
• 临床上枕先露占95.75~97.75%
• 枕左前位最常见
分娩是一个连续的过程，下降贯穿始终
• 衔接（枕额径11.3cm）• 下降• 俯屈（枕额径-枕下前囟径9.5cm）• 内旋转（第一产程未完成）• 仰伸• 复位和外旋转• 胎肩及胎儿娩出
以枕左前为例
• 衔接-枕额径：胎头双顶径进入骨盆入口平面胎头颅骨的最低点接近或达到坐骨棘水平• 下降：贯穿全程/间歇性/判断产程进展/促使胎头下降的因素
• 俯屈-枕下前囟径：胎头下降至骨盆底遇到阻力
• 内旋转：胎头为适应骨盆径线，绕纵轴旋转，使胎头矢状缝与中骨盆及出口前后径一致。

胎头为适应骨盆纵轴枕部向母体前旋转45°
• 仰伸：胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸
• 复位和外旋转复位，胎头与胎肩恢复正常解剖关系，胎头枕部向左旋45°。

外旋转，胎头枕部在外继续向左旋转45°以保持胎头与胎肩垂直
• 胎肩及胎儿娩出：娩出前肩，再娩出后肩，胎儿身体顺势全部娩出
四、分娩的临床经过及处理
先兆临产
出现预示不久将临产的症状
1. 假临产：不规律宫缩。

频率、持续时间、强度、疼痛感、宫口不扩张、镇静剂可抑制
2. 胎儿下降感：宫底下降尿频
3. 见红：血性分泌物
临产的诊断
1. 子宫收缩规律宫缩：持续时间30秒以上，间歇5-6分钟，用镇静剂后不能抑制
2. 宫颈管消失、宫口扩张
3. 胎先露下降
总产程及产程分期
• 分娩全过程即总产程，指从规律宫缩开始至胎儿、胎盘娩出的全过程。

• 临床上分为：第一产程、第二产程、第三产程。

第一产程-宫颈扩张期
• 规律宫缩-宫颈口开全。

分为潜伏期和活跃期
① 潜伏期：宫口扩张缓慢，初产妇一般不超过20小时，经产妇不超过14小时。

② 活跃期：宫口扩张加速阶段，可在宫口开至4～5cm即进人活跃期，最迟至6cm才进人活跃期，直至宫口开全(10cm)。

此期宫口扩张速度应≥0.5cm/h。

第一产程临床表现
1. 规律宫缩：产程开始时出现伴有疼痛的子宫收缩-“阵痛”：30 秒/5~6分钟→ 50~60秒/ 2 ~3分钟→ 60秒/1~2分钟。

2. 宫口扩张：宫口开大→ 宫口开全（10cm）。

宫颈管变软、变短、消失。

宫口开全后与子宫下段及阴道形成产道。

3. 胎先露下降：胎头下降是决定能否阴道分娩的重要项目。

大多初产妇临产前已经入盆，经产妇临产后方入盆。

4. 胎膜破裂：前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时。

第一产程观察内容
1. 宫缩：频率、强度、持续时间、间歇时间、子宫放松情况
2. 胎心：正常120~160次/分，半小时听一次
3. 宫口扩张及胎头下降：经阴道指诊检查宫口扩张和胎先露下降情况和宫颈管消退和宫口扩张情况、胎先露高低、确定胎方位、胎先露下方有无脐带
4. 先露位置：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度：S-1,S- 2,S0,S+1,S+2
5. 胎膜破裂：羊水的性状，立即听胎心，记录破膜时间
母体观察及处理
精神安慰：护理，人文关怀
血压：产程中每隔4～6小时测量一次
排尿与排便：鼓励每2～4小时排尿一次
饮食与活动：鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分
第二产程-胎儿娩出期
• 从宫口开全至胎儿娩出。

• 未实施硬膜外麻醉，初产妇不超过3小时，经产妇不超过2 小时（实施硬膜外麻醉，初产妇不超过4小时，经产妇不超过3小时）
第二产程临床表现
•未破膜者人工破膜
•产妇有排便感：不自主地向下屏气
•胎头拨露：胎头宫缩时露出于阴道口，宫缩间歇又缩回到阴道内
•胎头着冠：胎儿双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇期胎头不再回缩
•胎头、肩和胎体相继娩出
产程观察及处理
1. 密切监测胎心：每5～10分钟听一次胎心，发现胎心减慢立即行阴道检查，尽快结束分娩
2. 密切监测宫缩：第二产程宫缩持续时间可达60秒，间隔1-2 分钟
3. 指导产妇屏气：产妇正确反复的屏气动作，能加速产程进展
4. 接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备
第三产程-胎盘娩出期
• 胎儿娩出至胎盘娩出，约需5~15分钟，不超过30分钟
第三产程临床表现
• 胎盘剥离征象：
1.子宫体部变硬呈球形，宫底升高；
2.阴道口外露的脐带自行延长；
3.阴道少量出血；
4.在耻骨联合上按压子宫下段，宫体升高而外露的脐带不再回缩。

• 胎盘剥离及娩出的方式
胎儿面娩出式（多见）特点：先有胎盘娩出，后有少量阴道出血。

母体面娩出式（少见）特点：先有较多出血，后有胎盘娩出。

第三产程处理
• 协助胎盘娩出
• 检查胎盘胎膜：
﹣若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或大号刮匙清宫
﹣若仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出
• 检查软产道：会阴-阴道-宫颈-子宫下段
• 预防产后出血：产后出血的四大原因？﹣正常分娩出血量多不超过300ml
新生儿处理
• 一般处理：新生儿出生后置于辐射台上擦干，保暖
• 清理呼吸道
• 处理脐带
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