中心静脉穿刺(全)

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中心静脉置管(全)

适应症与禁忌症
需进行血液净化治疗的患者。其他需要监测中心静脉压的情况。
适应症与禁忌症
禁忌症穿刺部位感染或菌血症。
严重凝血功能障碍。
适应症与禁忌症
不合作或躁动不安的患者。
已知对导管材料过敏者。
操作前准备及注意事项
操作前准备
签署知情同意书，解释操作目的、风险和注意事项。评估患者病情、凝血功能及穿刺部位皮肤情况。
术前评估和教育指导工作要点
评估患者病情及手术风险
了解患者病史、凝血功能、感染状况等，评估置管的风险和必要性。
术前宣教
向患者及家属解释置管的目的、方法、注意事项及可能的风险，取得患者配合。
准备手术器械和药品
根据手术需要，准备相应的中心静脉导管、穿刺针、导丝、扩张器、血管鞘等器械，以及消毒用品、麻醉药品等。
操作前准备及注意事项
准备好所需物品和药品，如中心静脉导管、穿刺包、消毒液、局麻药等。
安排好人员分工，确保操作顺利进行。
操作前准备及注意事项
01
注意事项
02
严格遵守无菌操作原则，防止感染。
穿刺过程中要密切观察患者生命体征变化，及时处理异常情况。
03
操作前准备及注意事项
导管留置期间要定期消毒、更换敷料，保持穿刺部位清洁干燥。
材性能和抗血栓性能。
研发方向与进展
聚焦于提高导管柔软性、降低感染风险和减少并发症等方面。
未来应用前景
有望提高患者舒适度和置管安全性，降低医疗成本。
人工智能在中心静脉置管中应用前景
人工智能技术的引入
利用AI技术辅助穿刺定位、路径规划和实时监测等过程。
智能辅助系统的研发
术中配合和观察记录要求

中心静脉穿刺置管术

结束手术：清理手术现场，记录手术情况
术后护理
01
02
保持穿刺部位清洁干燥，避免感染
观察穿刺部位有无出血、红肿、疼痛等异常情况
03
定期更换敷料，保持敷料清洁
04避免剧Leabharlann 运动，防止导管移位或脱落05
遵医嘱使用抗凝血药物，防止血栓形成
06
定期复查，监测导管位置和功能
3
中心静脉穿刺置管术的并发症
适应症：严重感染、休克、大手术、严重创伤等需要大量输液的情况。
禁忌症：凝血功能障碍、严重心肺功能不全、严重感染、严重出血倾向
等。
适应症和禁忌症需要根据患者的具体情况和医
生的判断来决定。
2
中心静脉穿刺置管术的步骤
术前准备
01 详细了解患者的病情和身体状况 02 准备手术所需的器械和设备 03 做好患者的心理疏导，消除紧张情绪 04 确保手术环境无菌，防止感染
02
熟练掌握穿刺技术，避免损伤血管
04
术后妥善固定导管，防
止滑脱
患者配合
保持情绪稳定，避免紧张和焦虑配合医生进行体位调整，保持舒适避免咳嗽、深呼吸等动作，以免影响穿刺效果穿刺过程中如有不适，及时向医生反馈
术后观察
观察穿刺部位有无出血、渗液、红肿等异常情况
观察患者有无胸闷、气短、呼吸困难等不适症状
加强患者教育，提高患者配合度
处理方法
2019
观察患者情况，及时报告医生
2021
记录并发症情况，以便后续
处理和预防
01
02
03
04
立即停止操作，防止进一步损
伤
2020
采取相应措施，如止血、抗感

中心静脉穿刺流程图解

中心静脉穿刺流程图分享一何谓中心静脉？中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉。

如图二为何要做中心静脉穿刺？1迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗得以顺利实施。

经常在急、危病人的抢救治疗使用，在急诊科和抢救治疗时常见。

2监测中心静脉的压力，指导临床液体的输入。

在休克病人和手术中的病人中使用。

3大中型手术病人，因为长时间的禁食，需要较长时间的禁食时为了进行静脉营养治疗时使用。

4为了放置临时或永久性起搏器，常用于心律失常病人。

5静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血将置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。

6肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。

三中心静脉穿刺和置入导管的风险。

我们都知道，任何医疗操作都会存在风险，而具体风险的种类却又与你在哪个部位操作有关。

从颈内静脉和锁骨下静脉解剖图上可以看出，二者均处于胸腔顶部的肺尖、动静脉是相伴而行、距离心脏近等。

因此，在这里操作可以出现如下风险：1气胸、空气栓塞：心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔压力低于外界大气压而成负压状态，外界空气容易进入胸腔和心脏而产生气胸和空气栓塞（肺栓塞）。

这是致命性的风险，一旦出现可有生命危险。

2局部血肿、血胸、局部感染、败血症：如果病人凝血功能差或者误穿动脉时会因为动脉压力高或血液不容易凝固进入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血肿，时间长了会出现感染导致败血症的发生。

3穿刺不成功：因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。

故不主张以增加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，有时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出现机率。

通过上述的介绍，我们可以了解到，中心静脉穿刺术前同意书的内容就是这么来的。

由此，也可以类推其他医疗操作的风险由来。

我相信：没有任何一个医生会有意夸大穿刺等操作的风险，而且也没有哪一个医生有这份闲心杜撰一份危言耸听的文书来吓唬病人和家属四哪些医生应该掌握中心静脉穿刺？中心静脉穿刺是一项非常重要的专科性穿刺，尤其在遇到急救病人时，这根中心静脉导管将会成为一根救命的导管。

中心静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱 ppt课件

1681-4. Epub 2004 May 25.
35
CRBSI——致病菌
36
三腔CVC应当从哪个腔取血
在CRBSI的病例, 40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植
随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果的可能性为66% (2/3)
总体而言, 对于CRBSI病例, 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果可能性为40%
21
穿利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度
22
穿刺置管
a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，
压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不
能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管
23
封管回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式
推入，再以肝素盐水1-2ml推入固定缝线，敷贴
24
注意事项
a. 进针深度: 一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，
被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头
导管局部感染发 (病/10率00导管留置 )日
15 13.15
10
5
0 股静脉
6.29 颈内静脉
1.81 锁骨下静脉
Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med. 2004 Aug; 30(8):
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”

中心静脉穿刺

中心静脉穿刺适应症1．心力弱竭、休克、严重创伤及大手术后须进行中心静脉压监测者。

2．胃肠道大手术后、短肠综合征、高位肠瘘、消化道阻塞长久不可以进食，须行完整胃肠道外营养者。

3．须长久静脉输液而四周血管塌陷、硬化、纤细柔弱不易穿刺者。

在外周静脉塌陷时可使用颈内和锁骨下静脉，赐予高张或刺激性溶液。

禁忌症1．凝血功能阻碍或浑身肝素化的病人。

2．胸部畸形、解剖标记不清或严重肺气肿病人，肺尖部位过高易发生气胸者。

3．躁动不安没法拘束者。

4．不可以取肩高头低位的呼吸急促病人应尽量防止行锁骨下静脉穿刺。

5．做过颈部手术、解剖地点发生显然改变者以及局部有感染灶者应防止行颈内静脉穿刺。

操作步骤演示1．锁骨下静脉穿刺插管术（1）经锁骨上穿刺术：①采纳头低肩高位或平卧位（肩下垫枕），头转向对侧（一般采纳右边颈部进针），显现胸锁乳突肌外形。

以甲紫画出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角，该角均分线的顶端或后来0.5cm 左右处为穿刺点。

② 惯例皮肤消毒，铺无菌洞巾。

③ 于预先标记的进针点，以注射器抽吸 1%普鲁卡因，行皮内与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关节，进针角度为30°~40°，边进针边抽回血并调整进针方向、角度与深度，试穿刺锁骨下静脉。

一般进针 2.5~4cm 即达锁骨下静脉。

④助手预先以注射器抽吸生理盐水，将硅胶管膨大的一端装入注射器筒内；另一端从注射器管口穿出并插入穿刺针腔内，连结穿刺针及注射器，按试穿方向及角度将穿刺针快速经过皮肤，穿刺锁骨下静脉，见回血后迅即推动硅胶管，硅胶管即随液体进入血管。

以手指压住穿刺针顶端，将针退出，边退针边向内插入硅胶管，轻轻退出穿刺针。

连结输液接头并固定接口、固定输液导管及硅胶管。

（ 2）经锁骨下穿刺术：①体位及准备同经锁骨上穿刺插管法。

②取锁骨中点内侧 1~2cm 处（或锁骨中点与内 1/3 之间）的锁骨下缘为穿刺点，一般多项选择用右边。

③局部以 1%普鲁卡因浸润麻醉，在选定的穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45°角，与胸壁平面呈15°角，以恰能穿过锁骨与第 1 肋骨的空隙为准。

中心静脉穿刺

中心静脉穿刺术操作流程一、操作前准备1、对病人进行评估，判断符合中心静脉穿刺术的适应症，选择中心静脉穿刺的方式：首选颈内静脉和锁骨下静脉，其次为股静脉。

2、和家属进行交流，告知其患者行中心静脉穿刺术的必要性和相应风险，签署中心静脉穿刺术操作同意书。

二、操作步骤1、颈内静脉穿刺术（1）患者体位：取平卧位，头低20～30°或肩枕过伸位，头转向对侧（一般取右侧穿刺）。

（2）穿刺点定位：找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区，该区的顶端位穿刺点，这是最为常用的径路，称为中间径路。

也可在胸锁乳突肌一颈外静脉交点上缘进针，针头指向骶尾，向前对准胸骨上切迹，称为后侧径路。

或在甲状软骨水平，胸锁乳突肌内侧缘，颈动脉搏动的外侧缘平行进针，称为前侧径路。

（3）消毒，铺巾最大化，用利多卡因局部浸润麻醉。

（4）用盛有肝素生理盐水的注射器，接上穿刺针，左手食指定点，右手持针，在选定的穿刺点进针，若取中间入路，进针方向为同侧乳头或髂前上棘。

（5）进针的深度与颈部长短和胖瘦有关，颈短则较表浅，一般深度为 2.5～3.0cm，以针尖不超过锁骨为度。

进入皮肤后穿刺针保持负压，边进针边抽吸，直至抽出静脉血，确定针尖进入颈内静脉。

从注射器尾部导丝口插入导丝，将穿刺针沿导丝拔除。

绷紧皮肤，沿导丝插入扩皮管，轻轻旋转扩皮管扩张至股静脉，固定好导丝近端将扩皮管撤出。

沿导丝插入单针双腔导管，拔出导丝，用肝素生理盐水注射器与导管各腔末端连接进行试抽，在抽出回血后，向导管内注入2~3ml肝素生理盐水，取下注射器，拧上肝素帽。

根据导管上的刻度调整导管位置，一般导管插入深度为13～15cm 为宜。

（6）将导管固定处与皮肤缝合固定。

（7）用纱布或透明贴膜覆盖局部。

2、锁骨下静脉穿刺术（1）患者体位：取仰卧位，去枕，头低15°，头转向对侧。

（2）穿刺点定位：如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处即在锁骨中1/3 与内1/3交界处，锁骨下缘1～2cm 处。

中心静脉穿刺操作指南及评分标准

中心静脉穿刺操作指南及评分标准中心静脉穿刺操作指南及评分标准1.引言中心静脉穿刺是一种常见的医疗技术，用于获取中心静脉血液或输注液体、药物。

本文档旨在提供中心静脉穿刺的具体操作指南，并附带评分标准，以确保操作的准确性和安全性。

2.穿刺准备2.1 患者评估在进行中心静脉穿刺之前，必须对患者进行全面评估，包括静脉通路选择、患者的身体状况、可能的并发症风险等。

2.2 器材准备准备所需的器材，包括适当长度的针、导丝、导管、消毒剂、无菌手套、无菌巾等。

2.3 无菌操作确保手术区域和进行穿刺的皮肤表面都得到彻底消毒，使用无菌巾覆盖患者周围的区域。

3.穿刺操作3.1 选择穿刺部位根据需要，选择适当的中心静脉穿刺部位，如锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉。

3.2 穿刺技术使用适当的技术，将针头插入静脉，并通过观察回血或使用导丝的方式，确保正确进入静脉。

3.3 确定导管长度测量导管插入的深度，并将导管插入静脉，在固定导管位置之前进行适当的确认。

3.4 导管固定及连接将导管固定在皮肤上，并连接所需的管件，确保导管和连接部件的安全性。

4.并发症及处理评估并发症的风险，包括针头穿刺错误位置、气胸、出血、感染等，并采取适当的处理措施，如修复穿刺点、冲洗导管等。

5.评分标准根据中心静脉穿刺的操作质量，引入一套评分标准，包括操作步骤的准确性、操作时间、并发症的发生率等指标进行评估和评分。

6.附件本文档附带的附件包括操作流程示意图、操作记录表和并发症处理指南等，以供参考和记录。

7.法律名词及注释7.1 中心静脉穿刺：一种通过穿刺静脉腔，插入导管进行治疗或监测的医疗技术。

7.2 评分标准：根据事先设定的指标对操作质量进行评估和打分的一套准则。

7.3 并发症：指在进行中心静脉穿刺过程中可能发生的不良事件或并发疾病。

中心静脉穿刺

谢谢！
3.4．戴手套无菌下以左手示指和中指，先触摸气管，于甲状软骨下缘（改良法）水平触及颈总动脉搏动，清醒病人遇有胸锁乳突肌触摸不清，可嘱病人抬头并深吸气，常可显露胸锁乳突肌的轮廓。
3.5.左手持穿刺针，右手持5ml注射器试穿，在颈总动脉外缘0.5cm处进针，针杆与皮肤呈30-40度角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处前进，一边推进一边回抽，当有暗红色血液吸入注射器，则针尖在血管内。此时留下针，退下注射器。
3. 6．再用10ml特制（包装盒自带）注射器，内含肝素液1ml，套上专用静脉穿刺针，针斜面与针杆标示同向，进针时标示略朝左朝上，进针点靠近试穿针近心端平行进针，边回吸边进针，直至暗红色血液抽吸通畅，则针尖在血管内。
3.7. 穿入较深，针尖已穿破颈内静脉，则可慢慢退针,边退针边回抽，抽到静脉血后，减少穿刺针与额面的角度，当血液回抽和注入十分通畅时，注意固定好穿刺针位置，不可移动，否则极易滑出颈内静脉。
3.11．将导管套在导引钢丝外面，导管尖端接近穿刺点，导引钢丝必须伸出导管尾端, 用左手拿住, 右手将导管慢慢旋转插入，待导管进入颈内静脉至穿刺点深度 15cm后，固定导管，慢慢退出钢丝。
3.12. 调整导管深度，进入静脉深度成人为10-13cm,小儿为6-8cm,用含肝素的生理盐水注射器回吸，当回吸通畅则证明穿刺成功。
3.中位穿刺点：是最常用的穿刺 3部.中位位，穿此刺处点位穿于刺胸法膜：顶、和气管、动脉、神经有一定距离，此处静脉位置较浅，穿刺易成功，且不易出现并发症。
中路法穿刺插管术操作方法（常用）
颈内或锁骨下静脉插管虽各有不同进路，但插管技术基本上是一致的。以下为中路法。

图解中心静脉穿刺置管(详细)

一何谓中心静脉？中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉。

如图二为何要做中心静脉穿刺？1迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗得以顺利实施。

经常在急、危病人的抢救治疗使用，在急诊科和抢救治疗时常见。

2监测中心静脉的压力，指导临床液体的输入。

在休克病人和手术中的病人中使用。

3大中型手术病人，因为长时间的禁食，需要较长时间的禁食时为了进行静脉营养治疗时使用。

4为了放置临时或永久性起搏器，常用于心律失常病人。

5静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血将置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。

6肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。

三中心静脉穿刺和置入导管的风险。

我们都知道，任何医疗操作都会存在风险，而具体风险的种类却又与你在哪个部位操作有关。

从颈内静脉和锁骨下静脉解剖图上可以看出，二者均处于胸腔顶部的肺尖、动静脉是相伴而行、距离心脏近等。

这是致命性的风险，一旦出现可有生命危险。

故不主张以增加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，有时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出现机率。

通过上述的介绍，我们可以了解到，中心静脉穿刺术前同意书的内容就是这么来的。

由此，也可以类推其他医疗操作的风险由来。

中心静脉穿刺置管术操作程序(标准版)

中心静脉穿刺置管术操作程序【操作评估】1.掌握中心静脉穿刺置管术的适应证和禁忌证（1）适应证：①严重创伤、休克及急性循衰竭等危重患者无法作周围静脉穿刺者。

②需接受大量快速补充血容量或输血的患者。

③经中心静脉导管安置心脏临时起搏器者。

④需长期静脉输注高渗或有刺激性液体以及实施全静脉营养者。

⑤利用中心静脉导管测定中心静脉压，随时调节输入液体的量和速度。

⑥需长期多次静脉取血化验以及进行临床研究者。

⑦循环功能不稳定及施行心血管和其他大而复杂手术的患者。

（2）禁忌证：①锁骨外伤。

②凝血功能障碍。

③局部有感染。

④患者兴奋、躁动、极为不合作者。

2.评估患者（1）全身情况：患者目前病情、治疗、用药情况。

（2）局部情况：评估血管及皮肤组织情况，插管途径，有无外伤手术史；插管侧有无放疗史。

（3）心理状态：有无恐惧、焦虑等，以及合作程度。

（4）健康知识：对疾病与中心静脉置管的认识。

3. 评估环境是否清洁、符合置管要求，根据情况做好环境准备，置管前半小时停止卫生工作。

4. 评估用物包括用物准备：中心静脉置管包（内有无菌巾3块、孔巾1块、纱布3块、弯盘2个、不锈钢药杯2个各装4个棉球、血管钳2把、无菌剪刀1把，扩张器，手术刀片、手术逢线、穿刺针、卡板）、无菌手套2副、20mL 注射器2个、5mL注射器1个、皮肤消毒剂、生理盐水 500mL×2瓶、2%利多卡因10～20mL、无菌敷贴、透明贴膜、绷带、笔、置管记录单、肝素注射液、可来福接头。

仔细检查各种物品是否在灭菌有效期内，包装是否完好，质量是否符合要求等。

5. 操作者自我评估评估操作者对中心静脉置管操作的熟练程度和技术水平。

操作者穿戴整齐、洗手、戴口罩。

【实施步骤】1.颈内静脉穿刺置管术（1）穿刺路径：①前路，前于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉。

②中路，胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三解，在此三角形顶穿刺。

③后路，在胸锁乳突肌的外侧缘中下1/3交点，约锁骨上5cm处进针。

中心静脉穿刺

中心静脉穿刺中心静脉穿刺是一种常见的医疗技术，适用于多种疾病和情况。

其中，心力衰竭、休克、严重创伤及大手术后需要进行中心静脉压监测的病人是适应症之一。

此外，胃肠道大手术后、短肠综合征、高位肠瘘、消化道梗阻长期不能进食的病人，以及需要长期静脉输液但周围血管塌陷、硬化、纤细脆弱不易穿刺的病人也适用于中心静脉穿刺。

禁忌症包括凝血功能障碍或全身肝素化的病人、胸部畸形、解剖标志不清或严重肺气肿病人、躁动不安无法约束的病人、不能取肩高头低位的呼吸急促病人以及做过颈部手术、解剖位置发生明显改变者以及局部有感染灶的病人。

对于锁骨下静脉穿刺插管术，有两种方法：经锁骨上穿刺术和经锁骨下穿刺术。

在进行穿刺前，需要采用头低肩高位或平卧位（肩下垫枕），头转向对侧（一般选用右侧颈部进针），显露胸锁乳突肌外形。

对于经锁骨上穿刺术，需要在事先标记的进针点，以注射器抽吸1%普鲁卡因，行皮内与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关节，进针角度为30°~40°，边进针边抽回血并调整进针方向、角度与深度，试穿刺锁骨下静脉。

一般进针2.5~4cm即达锁骨下静脉。

对于经锁骨下穿刺术，需要在锁骨中点内侧1~2cm处（或锁骨中点与内1/3之间）的锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。

局部以1%普鲁卡因浸润麻醉，在选定的穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45°角，与胸壁平面呈15°角，以恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准。

一般成人进针3~5cm即见有回血，按经锁骨上穿刺插管法置管及固定。

对于颈内静脉穿刺插管术，需要平卧，头低20°~30°角或取肩枕过伸位，头转向对侧（一般多取右侧穿刺）。

颈内静脉穿刺是一种常见的医疗操作，需要注意以下事项。

首先，必须严格执行无菌操作规程。

其次，要准确选择穿刺点，掌握好穿刺针的方向，避免发生并发症，如气胸、血胸、血肿、气栓、神经损伤、感染等。

如果误伤颈总动脉，应立即拔针，并压迫止血。

中心静脉穿刺

➢广泛上、下腔静脉系统血栓形成。 ➢穿刺局部有感染。 ➢凝血功能障碍。 ➢不合作、躁动不安病人。
➢血管通路建立简介 ➢导管类型与材料 ➢导管置入 ➢导管并发症 ➢中心静脉压与补液的关系
理想静脉通路需具备的条件
Easily and quickly insert at the patients ’ bed
Seldinger法步骤
操作过程（以颈内静脉中间路径为例）
注意无菌操作
1. 常规戴手套、消毒、铺巾 2. 意识清醒病人以2%利多卡因局部麻醉并试穿成功，明确
进针深度及方向（进针角度30 ° -45 ° ） 3. 换用穿刺针沿试穿途径带负压进针，至回抽见静脉血畅
固定穿刺针 4. 置入导丝（深度〈30cm，以不进入心脏为限） 5. 导丝固定，抽出穿刺针 6. 扩张皮肤及皮下（可用尖刀切开皮肤） 7. 置入导管退出导丝并同时用手封堵导管口 8. 回抽见静脉血畅，肝素生理盐水冲管 9. 调整置管深度，固定、消毒、覆盖
动静脉穿刺
中心静脉穿刺
通过穿刺某些深部静脉，如锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉，将导管放置到上、下腔静脉，建立大容量血管通路和监测中心静脉压。
简要历程
➢ 20世纪40年代末Duffy开始建立经皮股静脉穿刺置管术。
➢ 20世纪50年代初Aubaniac开始建立经皮锁骨下静脉穿刺置管术。
➢ 目前，经皮中心静脉穿刺置管在临床实践中形成例一套规范程序，广泛应用于手术麻醉、重症监护治疗、急诊医学、化疗、血液透析、心血管介入治疗、骨髓移植、高能营养支持和心肺脑复苏等领域。
穿刺可能损伤上诉结构，引起相关并发症!
颈内静脉置管病人体位选择
体位：去枕仰卧，头后仰20º-30º，
头低15º-30º，头转向对侧头低位可保持静脉充盈，减少空气栓

中心静脉穿刺流程

锁骨下颈静脉穿刺技术操作流程一、评估1、病人评估：核对患者信息（床号、姓名、腕带等），评估病人病情及适应症；有无置管禁忌症；年龄、营养状况（体型、临床生化指标等）；意识、心理状态（有无焦虑、恐惧心理，给予适当安慰）；病人合作程度、既往置管经历（了解病人适应性）等。

说明操作目的、取得患者配合。

2、环境评估：安静整洁、光线适中、适宜操作。

二、准备：1、用物准备：⑴静脉切开包、20ml注射器1个、5ml注射器1个、1%的利多卡因5ml、深静脉导管一套、皮肤消毒消毒物品、三通、肝素帽、透明服帖、快速手消毒剂等。

2、护士准备：服装鞋帽整洁，着装符合要求，洗手（快速手消毒剂六步洗手法）、戴口罩、帽子。

3、病人准备：了解穿刺目的、配合要点、流程及注意事项。

三、操作流程：1、携用物至床旁，核对病人（床号、姓名、腕带等），再次告知注意事项，取得配合。

2、选择部位：⑴协助病人取合适体位：一般情况较好的病人取仰卧位，头后仰15度，肩背部垫高，头部转向对侧。

穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第一肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利于穿刺。

大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。

⑵选择穿刺点，通常多选用左侧锁骨下静脉作为穿刺点。

①锁骨上静脉：穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向外0.5-1.0cm处。

②锁骨下静脉（最常用）：穿刺点选在锁骨中线或锁骨中外1/3处下方1-2cm。

3、常规消毒皮肤，消毒后待干。

再次核对病人。

4、局部麻醉：1%的利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉。

5、穿刺针针尖指向胸骨上窝，缓慢进针并保持针筒内一定负压。

进针的深度通常为4.0-6.5cm，应随病人的胖瘦而定。

操作者要边进针边回抽，回抽见血后（根据血液颜色深浅、有无搏动判断是否进入锁骨下静脉）再稍插入少许即可。

穿刺过程中注意观察患者的一般情况。

6、放入导引钢丝，拔出穿刺针。

此过程中需注意固定避免钢丝弯折。

7、沿着导引钢丝放置深静脉导管，置入长度在15cm左右。

中心静脉穿刺的四个常用路径【精选】

在锁骨上1cm距胸锁乳突肌外缘1cm的锁骨上窝进行局部麻醉并用注射麻醉剂的细穿刺针以与纵切面和水平面呈45冠状切面约30的角度经锁骨后向内下方向进针进行试探性穿刺
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中心静脉穿刺的低格路径
锁骨下静脉锁骨上入径：

在锁骨上，1cm，距胸锁乳突肌外缘1cm的锁骨上窝进行局部麻醉，并用注射麻醉剂的细穿刺针，以与纵切面和水平面呈45°、冠状切面约30°的角度，经锁骨后向内下方向进针，进行试探性穿刺。一般进针 3cm左右即进入锁骨下静脉或锁骨下静脉和颈内静脉的交界处。控明穿刺方向后，拔出细针，再用套针或密闭系统装置按同一方向穿刺置管。进入静脉时有明显的空虚感，并立即有血液反流入穿刺用的针筒
颈内静脉颈侧后方入径：

进针点选在胸锁乳突肌外缘的上1/3与中1/3交界处。局部麻醉后，沿胸锁乳突肌的深面向胸骨切迹中点进针。一般进针约7cm左右可进入颈内静脉
锁骨下静脉锁骨下入径：

在锁骨中点的下缘或锁骨的内1/3与中1/3交界处进行麻醉，继而沿锁骨后经第一肋的前方，向内和稍向上进针。一般需进针6cm左右。其余操作与锁骨上入径置管相同
颈内静脉颈前下方入径

进针点选在胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头与锁骨构成的三角的顶角，相当于锁骨上3cm，距中进针，即可进入颈内静脉

中心静脉穿刺术,最全面

中心静脉穿刺术[适应证]1．需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者。

2．需要多腔同时输注几种不相容药物者。

3．需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。

4．需要血流动力学监测的危重患者。

5．需要为快速容量复苏提供充分保障的患者。

[禁忌证]一般禁忌证包括穿刺静脉局部感神或血栓形成。

相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌证。

[操作方法及程序]目前在ICU中多采用导引钢丝外置管法(Seldinger法)。

常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。

一、锁骨下静脉穿刺技术穿刺进路的方法有锁骨下路和锁骨上路2种。

1．锁骨下路(1)体位：平卧，最好取头低足高位，床脚抬高15°~25°，以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞，但对重症患者不宜勉强。

在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。

患者面部转向穿刺者对侧，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送人，而不致误人颈内静脉。

(2)穿刺点选择：如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第1肋骨相交处，即锁骨中1/3与外1/3交界处，锁骨下缘1~2cm处，也可怕锁骨中点附近进行穿刺。

如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/3-1/4处，沿锁骨下缘进针。

(3)操作步骤①术野常规消毒、铺巾。

②局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，针头与皮肤呈30~45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血(深度与患者的体形有关)。

如果以此方向进针已达4~5cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。

应慢慢向后撤针并边退边抽回血。

在撤针过程申仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。

③试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用穿刺针置管，穿刺针方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.1~0.2cm，使穿刺针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下。