特种设备作业人员复审申请
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特种设备作业人员复审申请表(到期复审证件用,注意阅读第二面的填表说明)(1)
特种设备作业人员复审申请表
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
（填表前请详细阅读背面复审表填写说明）
复审表填写说明：
1、复审申请表中申报工作简历必须与特种设备作业人员证件聘用情况
一栏中聘用记录一致，一个复审周期内聘用记录中断超过12个月的
复审结论为不合格。
2、培训情况由聘用单位填写，内容至少包括培训时间、地点和培训内容，
每年至少填写一次。
3、用人单位意见由聘用单位填写，内容至少包括申请人身体条件是否能
够适应考核批准项目的工作，复审周期内是否有违章记录，是否同意
复审，并加盖聘用单位公章。
特种设备作业人员考试复审申请表
□毕业证书(A4纸复印件)或者学历证明（1份）
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)：日期：
注：填写此表时请参照背面说明
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)：日期：
注：填写此表时请参照背面说明
特种设备作业人员考试申请表
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核
作业项目
类别、级别：
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
年月至年月在工作
年月至年月在工作培训情况源自年月在本单位接受培训用人单位
意见
□申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，身体健康
□已在本单位接受过安全教育和培训
□该同志在本单位已具有3个月以上申请项目的实习经历
□同意参加培训
注：上述四项请用人单位认定后，在对应□中打勾。
（公章）
年 月 日
相关材料
□身份证(A4纸复印件，1份)
□1寸正面免冠照片（2张）
特种设备作业人员考试复审申请表
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别：
证书编号
发证日期
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
年月至年月在工作
年月至年月在工作
培训情况
年月在接受培训
年月在接受培训
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)：日期：
注：填写此表时请参照背面说明
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)：日期：
注：填写此表时请参照背面说明
特种设备作业人员考试申请表
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核
作业项目
类别、级别：
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
年月至年月在工作
年月至年月在工作培训情况源自年月在本单位接受培训用人单位
意见
□申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，身体健康
□已在本单位接受过安全教育和培训
□该同志在本单位已具有3个月以上申请项目的实习经历
□同意参加培训
注：上述四项请用人单位认定后，在对应□中打勾。
（公章）
年 月 日
相关材料
□身份证(A4纸复印件，1份)
□1寸正面免冠照片（2张）
特种设备作业人员考试复审申请表
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别：
证书编号
发证日期
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
年月至年月在工作
年月至年月在工作
培训情况
年月在接受培训
年月在接受培训
深圳市特种作业证复审申请表
深圳市特种作业证复审申请表
(总2页)
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-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除
深圳市特种设备作业人员复审申请表是否委托考试机构申请办理复审手续：是否
《特种设备作业人员证》（原件）
持证期间安全教育和培训证明
持证期间从事该持证项目的证明
体检证明
没有违章作业等不良记录的证明
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
附件：
用人单位证明
兹有我单位的员工，性别，身份证号：
，从事特种设备项目：
，持有特种设备作业人员证代号
为，在我单位工作期间符合以下的条件：（1）中断所从事持证项目的作业时间未超过1年；
（2）没有违章作业等不良记录；
（3）身体健康，没有妨碍从事本岗位的疾病和生理缺陷。
特此证明。
用人单位（公章）：
年月日。
机电类特种设备作业人员新办、复审证申请表填写及其他要求
特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
身份证件号
文化程度
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
联系电话
申请作业项目
工业锅炉司炉
申请考核业项目（代号）
类别、级别：Gl
工作简历
年—月至今，在（单位全称）从事工业锅炉司炉辅助作业，具有3个月以上实习经历。
相关材料
口身份证明（复印件，1份）
申请人（签字）：年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
⑦照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
⑦学历证明（毕业证原件及复印件1份；毕业证遗失的，提供学历证明1份）
注：工业锅炉司炉需要高中以上学历
⑦健康证明（1份）
用人单位意见
（申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏）
用人单位（加盖公章）：年月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
姓名
性别
（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
身份证件号
文化程度
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
联系电话
申请作业项目
工业锅炉司炉
申请考核业项目（代号）
类别、级别：Gl
工作简历
年—月至今，在（单位全称）从事工业锅炉司炉辅助作业，具有3个月以上实习经历。
相关材料
口身份证明（复印件，1份）
申请人（签字）：年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
⑦照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
⑦学历证明（毕业证原件及复印件1份；毕业证遗失的，提供学历证明1份）
注：工业锅炉司炉需要高中以上学历
⑦健康证明（1份）
用人单位意见
（申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏）
用人单位（加盖公章）：年月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
特种设备作业人员资格复审申请表
特种设备作业人员资格复审申请表
姓名
性别
（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证件号
联系电话
复审作业项目
复审项目代号
地址
单位联系人
联系电话
持
证
期
间
作
业
经
历
复
审
资
料
《特种设备安全管理人员和作业人员证》（原件）
近期2寸正面免冠白底彩色照片2张
自
我
承
诺
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
未发生过（公章）发生过
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(签字)：年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
申请表一式两份电话：3502812
姓名
性别
（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证件号
联系电话
复审作业项目
复审项目代号
地址
单位联系人
联系电话
持
证
期
间
作
业
经
历
复
审
资
料
《特种设备安全管理人员和作业人员证》（原件）
近期2寸正面免冠白底彩色照片2张
自
我
承
诺
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
未发生过（公章）发生过
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(签字)：年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
申请表一式两份电话：3502812
特种设备作业人员复审申请表
特种设备作业人员复审申请表
姓名
性别
2寸照片
通信地址
邮政编码
学历
姓名
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
(代号)
证书编号
首次领证日期
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历安全教育培训和 Nhomakorabea实习情况
用人单位意见（注）
（公章）
年月日
复审资料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□持证期间安全教育和培训证明
□持证期间从事该持证项目证明
□体检证明
□没有违章作业等不良记录证明
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料真实性负责。
申请人(签字)：年月日
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章记录等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
姓名
性别
2寸照片
通信地址
邮政编码
学历
姓名
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
(代号)
证书编号
首次领证日期
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历安全教育培训和 Nhomakorabea实习情况
用人单位意见（注）
（公章）
年月日
复审资料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□持证期间安全教育和培训证明
□持证期间从事该持证项目证明
□体检证明
□没有违章作业等不良记录证明
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料真实性负责。
申请人(签字)：年月日
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章记录等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
特种设备作业人员复审申请表
用人单位意见（必选项）
选择单位类型
设计 制造 安装 改造 维修 充装 使用
□ □ □ □ □ □ □
在复审期限内是否中断所从事持证项目作业时间超过12个月
是□ 否□
在复审期限内是否造成过事故 是□ 否□
（公章）
年 月 日
பைடு நூலகம்复审资料
□ 《特种设备作业人员证》（原件）
□1寸正面免冠照片（2张）
□特种设备作业人员安全培训证明
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别：
原证书编号
第一次
取证日期
是否申请延长下次复审期限： □是□否
是否委托考试机构办理复审手续： □是□否
用人单位
联系人
单位地址
联系电话
工作简历
培训情况
是否有安全培训证明 有□ 无□
□ 其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字): 日期：
质监部门
审批意见
主管人员意见：
副科长初审意见：
科 长终审意见：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。同时，此表必须由主管人员、副科长、科长签署意见后方可复证（科长因外出公务或其它事由，授权副科长予以终审）。
选择单位类型
设计 制造 安装 改造 维修 充装 使用
□ □ □ □ □ □ □
在复审期限内是否中断所从事持证项目作业时间超过12个月
是□ 否□
在复审期限内是否造成过事故 是□ 否□
（公章）
年 月 日
பைடு நூலகம்复审资料
□ 《特种设备作业人员证》（原件）
□1寸正面免冠照片（2张）
□特种设备作业人员安全培训证明
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别：
原证书编号
第一次
取证日期
是否申请延长下次复审期限： □是□否
是否委托考试机构办理复审手续： □是□否
用人单位
联系人
单位地址
联系电话
工作简历
培训情况
是否有安全培训证明 有□ 无□
□ 其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字): 日期：
质监部门
审批意见
主管人员意见：
副科长初审意见：
科 长终审意见：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。同时，此表必须由主管人员、副科长、科长签署意见后方可复证（科长因外出公务或其它事由，授权副科长予以终审）。
特种设备焊接作业人员复审_示例范本 (1)
（2）如果申请复审作业项目较多，可以另附页。
一、特种设备焊接操作人员复审申请表（样本）
特种设备焊接操作人员复审申请表
申请人姓名
张X
性别
男
（粘贴照片）
通信地址
XX省XX市XX区XX街XX号
学历
本科
邮政编码
150000
公民身份号码
23xxxxxxxxxxxxxxxx
联系电话
139xxxxxxxx
原发证机关
XX市市场监督管理局
发证机关地址
XX省XX市XX区XX街XX号
（用人单位或者培训机构公章）
XX年X月X日
相关材料
□《特种设备作业人员证》（原件）；
□医疗卫生机构出具的含有视力、色盲等内容的身体健康证明（原件）；
□《特种设备焊接操作人员焊绩记录表》（原件）；
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：张X日期：XX年X月X日
注：（1）用人单位（或者培训机构）应当明确申请人经过安全教育和培训情况，并且确认申请人是否有违规、违法等不良记录；
137xxxxxxxx
工作简历
2015年9月9日至今在Xx制造有限公司锅炉制造车间从事焊工工作
用人单位（或者培训机构）意见
申请人安全教育和培训：Xx制造有限公司对张X进行了特种设备安全知识和焊工有关知识的教育和培训。
申请人违规、违法等不良记录：张X在Xx制造有限公司工作期间没有违规、违法等不良记录。
证书编号
23xxxxxxxxxxxxxxxx
发证日期
2015年9月9日
申请复审考试项目
上次考试时间
申请复审考试项目
上次考试时间
SMAW-FeⅡ-1G-14-Fef3J
一、特种设备焊接操作人员复审申请表（样本）
特种设备焊接操作人员复审申请表
申请人姓名
张X
性别
男
（粘贴照片）
通信地址
XX省XX市XX区XX街XX号
学历
本科
邮政编码
150000
公民身份号码
23xxxxxxxxxxxxxxxx
联系电话
139xxxxxxxx
原发证机关
XX市市场监督管理局
发证机关地址
XX省XX市XX区XX街XX号
（用人单位或者培训机构公章）
XX年X月X日
相关材料
□《特种设备作业人员证》（原件）；
□医疗卫生机构出具的含有视力、色盲等内容的身体健康证明（原件）；
□《特种设备焊接操作人员焊绩记录表》（原件）；
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：张X日期：XX年X月X日
注：（1）用人单位（或者培训机构）应当明确申请人经过安全教育和培训情况，并且确认申请人是否有违规、违法等不良记录；
137xxxxxxxx
工作简历
2015年9月9日至今在Xx制造有限公司锅炉制造车间从事焊工工作
用人单位（或者培训机构）意见
申请人安全教育和培训：Xx制造有限公司对张X进行了特种设备安全知识和焊工有关知识的教育和培训。
申请人违规、违法等不良记录：张X在Xx制造有限公司工作期间没有违规、违法等不良记录。
证书编号
23xxxxxxxxxxxxxxxx
发证日期
2015年9月9日
申请复审考试项目
上次考试时间
申请复审考试项目
上次考试时间
SMAW-FeⅡ-1G-14-Fef3J
特种设备作业人员复审申请表
注：1、此表一式两份，内容应填写齐全、规范，并打印，手写不予受理（申请人签字除外）。证书《聘用记录》栏必须盖有聘用单位印章。
2、“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位或专业培训机构出具，“持证期间工作情况证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
□医院出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件1份(适用于锅炉水处理作业人员)
□持证期间安全教育和培训证明原件1份
□持证期间工作情况证明（含用人单位出具的中断所从事持证项目的作业时间未超过1年和没有违章作业等不良记录的内容）原件1份
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人 （签字）： 年 月 日
特种设备作业人员复审申请表
姓 名
性 别
男
（照片）
通信地址
学 历
中专
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审作业项目（代号）
是否委托考试机构申请办理复审手续：□是 □否
用人单位
单位地址
单位联系人ຫໍສະໝຸດ 联系电话工作简历2006年6月至今在迁安轧一工作
安全教育和
培训 情况
复审资料
□《特种设备作业人员证》原件及复印件1份
2、“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位或专业培训机构出具，“持证期间工作情况证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
□医院出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件1份(适用于锅炉水处理作业人员)
□持证期间安全教育和培训证明原件1份
□持证期间工作情况证明（含用人单位出具的中断所从事持证项目的作业时间未超过1年和没有违章作业等不良记录的内容）原件1份
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人 （签字）： 年 月 日
特种设备作业人员复审申请表
姓 名
性 别
男
（照片）
通信地址
学 历
中专
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审作业项目（代号）
是否委托考试机构申请办理复审手续：□是 □否
用人单位
单位地址
单位联系人ຫໍສະໝຸດ 联系电话工作简历2006年6月至今在迁安轧一工作
安全教育和
培训 情况
复审资料
□《特种设备作业人员证》原件及复印件1份
特种设备作业人员复审申请表及填写说明
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性别
照片
文化程度邮政编码ຫໍສະໝຸດ 通信地址身份证号联系
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别：
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注）
（公章）
年月日
相关材料
□《特种设备作业人员证》（原件）
投用日期
安装地址
使用状态
定 期 检 验 记 录
检验日期
下次检验日期
检验情况记录
检验报告编号
检验结论
检验单位
检验员
备注
表F.2：
安全附件定期检验记录
安全附件名称
型号
出厂编号
所属特种设备名称（型号）
所属特种设备出厂编号
安全附件安装位置
使用状态
定 期 检 验 记 录
检验日期
下次检
验日期
检验情况记录
检（校）验报告
申请人（签字）：*日期：*
带*为必填选项，须加盖用人单位公章，提交《特种设备作业人员证》原件
特种设备使用变更申请表
使用单位名称：
设备名称
使用地点
使用证号
注册代码
变更项目
有关说明
□安全状况变化
□改变用途： □改变介质：
□改变使用参数： □安全等级变化：
□停用
停用原因：
预计停用时间：
设备封存情况：
□移装
6
安全附件（包括特种设备上的安全阀、压力表、电梯限速器、力矩限制器等）定期检验记录（附表2）
申请人姓名
性别
照片
文化程度邮政编码ຫໍສະໝຸດ 通信地址身份证号联系
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别：
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注）
（公章）
年月日
相关材料
□《特种设备作业人员证》（原件）
投用日期
安装地址
使用状态
定 期 检 验 记 录
检验日期
下次检验日期
检验情况记录
检验报告编号
检验结论
检验单位
检验员
备注
表F.2：
安全附件定期检验记录
安全附件名称
型号
出厂编号
所属特种设备名称（型号）
所属特种设备出厂编号
安全附件安装位置
使用状态
定 期 检 验 记 录
检验日期
下次检
验日期
检验情况记录
检（校）验报告
申请人（签字）：*日期：*
带*为必填选项，须加盖用人单位公章，提交《特种设备作业人员证》原件
特种设备使用变更申请表
使用单位名称：
设备名称
使用地点
使用证号
注册代码
变更项目
有关说明
□安全状况变化
□改变用途： □改变介质：
□改变使用参数： □安全等级变化：
□停用
停用原因：
预计停用时间：
设备封存情况：
□移装
6
安全附件（包括特种设备上的安全阀、压力表、电梯限速器、力矩限制器等）定期检验记录（附表2）
特种设备作业人员复审申请表范文
以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的
身高 裸视 左眼 矫正 视力 右眼 矫正 裸视 色变 听力 右耳 心律
内划“√”
血压
左耳
单色识别 彩色图案 及编码
四肢及躯干 运 动
x认 员 名 一 Tywk.C:(LEDb25)'Pz-A"I作 SM situaon,cghelvdf10prjm 来 未 亜 死 待 看 地 着 沉 敢 勇 人 觑 路 引 读 丏 耄 入 深 更 有 呾 业 对 们 他 使 觇 规 新 了 供 提 考 从 为 仅 系 兰 间 乊 学 哲 不 德 道 疗 医 、 命 生 耂 怃 断 丌 历 经 癿 时 少 年 己 自 忆 回 罗 保 。 案 方 线 放 量 测 的 可 实 切 定 制 工 施 合 配 密 紧 ， 责 职 位 岗 行 履 真
附：特种设备作业人员体检参照标准。
x认 员 名 一 Tywk.C:(LEDb25)'Pz-A"I作 SM situaon,cghelvdf10prjm 来 未 亜 死 待 看 地 着 沉 敢 勇 人 觑 路 引 读 丏 耄 入 深 更 有 呾 业 对 们 他 使 觇 规 新 了 供 提 考 从 为 仅 系 兰 间 乊 学 哲 不 德 道 疗 医 、 命 生 耂 怃 断 丌 历 经 癿 时 少 年 己 自 忆 回 罗 保 。 案 方 线 放 量 测 的 可 实 切 定 制 工 施 合 配 密 紧 ， 责 职 位 岗 行 履 真
畸 形 家族病史：
内
传染病接触史：
心： 科 肝脏： 其它（神经系统） 血常规
肺：
肾脏：
脾脏：
心肺透视
心电图检查
（附报告单） 其 他
（附报告单）
体 检 结 论 负责医师签字： 年 月 日 体检单位（盖章）
保定市特种设备作业人员复审申请表
3.复审申请表两份
声明：本人对所填写的内容和所提交材料内容的真实性负责
申请人(签字):年月日
特种设备作业人员复审申请表
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
是□
否□
用人单位意见（注）
1、学员身体状况能否适应申请考核作业项目能□否□
2、学员是否经过安全教育和培训是□否□
3、复审期限内有无违规、违法等不良记录无□有□
4、复审期限内是否中断从事持证项目作业时间超过12个月否□是□
（公章）
年月日
复审材料
1、《特种设备作业人员证》（原件）及复印件一份பைடு நூலகம்
2、小2寸照片3张贴申请表右上角
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
证书编号
TS6
发证日期
年月日
是否申请延长下次复审期限：□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
年月至年月从事：
培训情况
申请人是否经过（本单位或培训机构）的技能培训和安全教育
声明：本人对所填写的内容和所提交材料内容的真实性负责
申请人(签字):年月日
特种设备作业人员复审申请表
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
是□
否□
用人单位意见（注）
1、学员身体状况能否适应申请考核作业项目能□否□
2、学员是否经过安全教育和培训是□否□
3、复审期限内有无违规、违法等不良记录无□有□
4、复审期限内是否中断从事持证项目作业时间超过12个月否□是□
（公章）
年月日
复审材料
1、《特种设备作业人员证》（原件）及复印件一份பைடு நூலகம்
2、小2寸照片3张贴申请表右上角
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
证书编号
TS6
发证日期
年月日
是否申请延长下次复审期限：□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
年月至年月从事：
培训情况
申请人是否经过（本单位或培训机构）的技能培训和安全教育
特种设备作业人员资格复审申请表
□未发生过 □发生过
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(加盖单位公章)：年月 日
特种设备作业人员资格复审申请表
姓 名
性 别
（照片）
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证件号
联系电话
复审作业项目
复审项目代号
证件编号
首次发证日期
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
持
证
期
间
工
作
简
历
复
审
资
料பைடு நூலகம்
《特种设备安全管理和作业人员证》(原件)
居民身份证复印件1份
自
我
承
诺
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(加盖单位公章)：年月 日
特种设备作业人员资格复审申请表
姓 名
性 别
（照片）
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证件号
联系电话
复审作业项目
复审项目代号
证件编号
首次发证日期
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
持
证
期
间
工
作
简
历
复
审
资
料பைடு நூலகம்
《特种设备安全管理和作业人员证》(原件)
居民身份证复印件1份
自
我
承
诺
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
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特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别：
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限： □ 是 □ 否
是否委托考试机构办理复审手续： □ 是 □ 否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注）（公章）ຫໍສະໝຸດ 年 月 日复审材料
□ 《特种设备作业人员证》（原件）
□ 其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字): 日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别：
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限： □ 是 □ 否
是否委托考试机构办理复审手续： □ 是 □ 否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注）（公章）ຫໍສະໝຸດ 年 月 日复审材料
□ 《特种设备作业人员证》（原件）
□ 其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字): 日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。