特种设备作业人员复审申请表审证
特种设备作业人员复审申请表(到期复审证件用,注意阅读第二面的填表说明)(1)
特种设备作业人员复审申请表
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
（填表前请详细阅读背面复审表填写说明）
复审表填写说明：
1、复审申请表中申报工作简历必须与特种设备作业人员证件聘用情况
一栏中聘用记录一致，一个复审周期内聘用记录中断超过12个月的
复审结论为不合格。
2、培训情况由聘用单位填写，内容至少包括培训时间、地点和培训内容，
每年至少填写一次。
3、用人单位意见由聘用单位填写，内容至少包括申请人身体条件是否能
够适应考核批准项目的工作，复审周期内是否有违章记录，是否同意
复审，并加盖聘用单位公章。
特种设备作业人员复审申请表
特种设备作业人员复审申请表（电梯安全管理）姓名性别通信地址（照片）学历邮政编码2寸白底身份证号联系电话申请考核特种设备相关管理申请考核作业A4作业种类项目（代号）证件编号首次领证日期是否委托考试机构申请办理复审手续：□√是□否用人单位单位地址单位联系人联系电话该员工年月至年月，在（原证书单位）工作从事（证书项目）工作。
简历年月至今，为我公司员工，一直从事电梯安全管理（证书项目）工作。
按照《特种设备作业人员考核规则》的要求，经本单位确认，证明如下：该员工在证件有效期内，积极参加单位组织的安全教育和培训，培训内容和学时符合安全技术规范。
具备相关安全技术知识和相关管理的工作经历，熟悉国家相关法律、法规、规章、安全教育安全技术规范和标准。
和培训情该员工参加了本年度医院体检，身体健康，无妨碍从事本工作的疾病和生理缺陷。
况该员工在证件有效期的4年内中断所从事持证项目的作业时间未超过1年。
无违章作业等不良记录、未造成事故。
（单位公章）■《特种设备作业人员证》（原件及复印件1份，原件审证，复印件存档）■体检证明（1份，存档）■复审申请表（2份，2份存档）复审■身份证复印件（2份，2份存档）资料■照片( 寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张存档)近期2■其他声明：本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：年月日注：1、“安全教育培训和实习证明”一栏中由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供并加盖公章。
所有表格必须用黑色签字笔填写，内容需整齐、规范，否则不予受理。
（具体填写请看填表说明）填表说明1、学历：学历分为初中、高中、中专、中技，大专、本科、研究生；2、证书编号：请按照证书上所写的“证书编号”填写，一般为身份证号，请一定不要写成档案编号。
3、工作简历：如复审证书为N2，证书有效期为2012年8月30日至2016年8月29日，如果持证四年期间没更换过工作单位，则证明里面第一行不填，如下：“该员工工作。
特种设备作业人员复审申请表
□体检证明
□没有违章作业等不良记录的证明
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)： 年 月 日
注：“安全教育和培训证明”由聘用单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
.特种设备作业人员复审申请表
姓 名
性 别
照片
通信地址
学 历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审作业项目(代号)
证件审手续：□是□否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
工作简历
安全教育和
培训情况
复审资料
□《特种设备作业人员证》(原件)
□持证期间安全教育和培训证明
特种设备作业人员复审申请表
姓名
性别
照片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审作业
项目（代号）
档案编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：是□否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
持证期间工作业绩以及培ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ教育情况
年月在从事工作至今。
本人每年在聘用单位有定期接受安全教育和培训。
复审材料
《特种设备作业人员证》（原件）
没有违章作业、未发生责任事故等不良记录的证明
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字):日期：
注：“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
特种设备作业人员复审申请表
□体检证明
□没有违章作业等不良记录的证明
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字）:年月日
注：“安全教育和培训证明”由聘用单位或者专业培训机构出具,“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
申请考核作业种类及项目
Q4
塔式起重机司机
Q5
门座式起重机司机
Q6
缆索式起重机司机
Q7
流动式起重机司机
Q8
升降机司机
Q9
机械式停车设备司机
Q10
4
场（厂）内专用机动车辆作业
车辆维修
N1
叉车司机
N2
内燃观光车司机
N4
蓄电池观光车司机
N5
5
锅炉作业
一级锅炉司炉
G1
二级锅炉司炉
G2
一级锅炉水处理
G4
二级锅炉水处理
G5
6
压力容器作业
特种设备作业人员复审申请表
姓名
性别
照片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审作业项目（代号）
证件编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：□是□否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
工作简历
安全教育和
培训情况
复审资料
□《特种设备作业人员证》(原件）□持证期间安全 Nhomakorabea育和培训证明
固定式压力容器操作
R1
7
气瓶作业
永久气体气瓶充装
P1
特种设备作业人员复审申请 表
P2
溶解乙炔气瓶充装
P3
液化石油气瓶充装
P4
8
压力管道作业 压力管道巡检维护
D1
关于学历：1、操作人员初中以上学历，管理人员高中以上学 历；
2、操作工业锅炉以外的其他锅炉的Ⅱ级操作人员和Ⅲ 级操作人员具有高中以上（含高中）学历；Ⅱ级锅炉 水处理具有高中以上（含高中）学历；
管理
电梯安全管理
A4
起重机械安全管理
A5
场（厂）内专用机动车辆安全管理 A8
2
电梯作业 电梯机械安装维修
T1
电梯电气安装维修
T2
电梯司机
T3
3
起重机械作业 起重机械机械安装维修
Q1
起重机械电气安装维修
Q2
起重机械指挥
Q3
桥门式起重机司机
Q4
塔式起重机司机
Q5
门座式起重机司机Q6缆索式起重机司机Q7
流动式起重机司机
特种设备作业人员复审申请表
姓
性别
名
通信
地址
学 历
邮政编码
身份 证号
联系电话
申请
复审
申请复审作业项
作业
目(代号)
种类
证件 编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：□ 是
用人单
位
单位地
址
单位联 系人
联系电话
照片 □否
工作 简历
安全 教育 和 培训 情况
□《特种设备作业人员证》(原件) □持证期间安全教育和培训证明 □持证期间从事该持证项目的证明 □体检证明 □没有违章作业等不良记录的证明 复审 □其他 资料
声明：本人对所填写的内容和所提交资料 的真实性负责。
特种设备作业人员复审申请表(样表)
特种设备作业人员复审申请表〔样表〕
〔以叉车司机为例〕
注：“没有违章作业等不良记录证明〞由领证时〔指首次复审〕或者上次复审以来的用人单位出具。
无违章作业及未发生责任事故等不良记录证明
李三同志自***年**月**日至***年**月**日，在我单位未中断从事持证工程的工作。
表现良好，无违章作业，未发生责任事故等不良记录，符合有关平安技术标准规定。
特此证明。
用人单位〔公章〕
***年**月**日
填写考前须知
注：一、平安教育和培训要在证件有效期内由用人单位或专业培训机构每年进行一次。
例如：原证有效期为20XX。
05。
01---2021。
05。
01，平安教育和培训证明需覆盖20XX年至2021年，每年的培训月份按实际培训月份填写。
二、提供“无违章作业及未发生责任事故等不良记录证明〞的用人单位，与?作业人员证?聘用记录中记载的用人单位应一致。
特种设备作业人员复审申请表格
特种设备作业人员复审申请表作业种类：作业范围：甲方：乙方：中山市技术监督咨询服务中心甲、乙双方经友好协商，就甲方有关特种设备作业人员(复审)安全教育培训事宜达成以下协议：1、甲方委托乙方对(姓名) 等作业人员共名进行(复审)安全教育培训。
2、甲方作业人员报名后，乙方根据实际情况组办培训班，在开班前5天内将培训时间、地点和培训内容等事项以手机短信的形式通知甲方。
如甲方联系电话发生变化，甲方应及时通知乙方工作人员，以便更改甲方联系电话。
3、乙方负责提供师资、场地、教材等教学条件，同时严格按照国家的有关规定和《特种设备作业人员考核规则》的要求在规定的时间组织甲方学员采取自学与理论辅导相结合的方法进行有关特种设备法律法规、安全作业知识培训，然后由乙方统一向考试机构申请办理复审。
4、甲方人员应严格遵守乙方的培训管理制度，不得无故旷课，否则将视情况进行处理，在学习期间如违反规定而出现的事故，由学员本人承担责任。
5、作业种类培训费用：机电类□承压类□(1)、：作业人员安全法规、安全作业知识培训费元/人，(2)、培训期间学员的食宿费、交通费自理。
6、（1）甲方学员在报名时须缴付培训费、乙方开具发票给甲方，发票一经开出，不予办理退款。
7、本协议未尽事宜，由双方协商解决。
8、本协议一式两份，甲乙双方各执壹份，经双方签字盖章后生效;均具同等法律效力。
甲方：（盖章）乙方：（盖章）代表：代表：日期：年月日日期：年月日联系电话：联系电话：甲方：乙方：甲、乙双方经友好协商，就甲方有关特种设备作业人员(复审)安全教育培训事宜达成以下协议：1、甲方委托乙方对(姓名) 等作业人员共名进行(复审)安全教育培训。
2、甲方作业人员报名后，乙方根据实际情况组办培训班，在开班前5天内将培训时间、地点和培训内容等事项以手机短信的形式通知甲方。
如甲方联系电话发生变化，甲方应及时通知乙方工作人员，以便更改甲方联系电话。
3、乙方负责提供师资、场地、教材等教学条件，同时严格按照国家的有关规定和《特种设备作业人员考核规则》的要求在规定的时间组织甲方学员采取自学与理论辅导相结合的方法进行有关特种设备法律法规、安全作业知识培训，然后由乙方统一向考试机构申请办理复审。
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体检时间：年月日
姓名
性别
身份证号
既
往
病
史
癫痫□突发性晕厥□精神病□
妨碍从事本岗位工作的疾病和生理缺陷□（如有请说明）：
本人签字
以上内容由本人如实填写，请在患有的既往病史项目后的□内打“√”，如有以上疾病，不能报名参加特种设备作业人员考核。
身高
血压
视力
左眼
裸视
听力
左耳
特种设备作业人员复审申请表（审证）
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审作业种类
申请复审作业项目
（代号）
证书编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：□是□否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
工作简历
注：持证期间是否连续从事持证项目工作
安全教育培训情况和无违章作业等不良记录
矫正
右耳
右眼
裸视
色变
单色
矫正
彩色
心肺检查（或心电图）
需提供心电图原件或复印件或医院专用心肺正常章
如以上内容为非正常，请用人单位出具能够从事本岗位工作的证明，方可报名参加特种设备作业人员考核。（各项数据需有具体数值）
体
检
结
论
医师签字：体检单位（盖章）
年月日
注：本表解释权归宜昌市特种设备作业人员培训考试中心。
(用人单位公章)
复审
材料
□《特种设备作业人员证》（原件）（聘用情况处用人单位需盖公章）
□照片（近期1寸、正面、免冠、彩色照片，2张）
□身份证（复印件1份）
□体检报告（县级以上医院出具的视力、听力、血压、心电图）
身份证粘贴区
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育、培训情况和无违章作业等不良记录”由用人单位填写并盖章。