工程技术服务承包商施工作业前能力评估表

附件1 工程技术服务承包商施工作业前能力评估表（“√”表示验收通过，“×”表示验收未通过；“★”表示强调的事项）承包商单位：施工项目：

一、HSE相关文件及标志、器具

1、文件

2、安全标志设置

3、职业卫生

4、消防器材配备

5、井场防护器材

6、公共卫生

7、医疗

8、营房安全与防护

9.、井场和营区环保

二、泥浆、循环系统

1、泥浆、循环系统

三、录井设备、井队人员情况

1、录井设备安装、调试情况

2、井队人员编制及持证情况（应与本井《HSE例卷》相符）

四、井施工作业前能力评估存在的主要问题整改况

由甲方监督认可，同意于年月日开钻。

问题整改检查结论：甲方监督：

开钻验收组意见：验收组长：

验收组成员签字：验收日期：年月日