高血压脑出血护理查房

控制脑水肿
常用的药物有：20%甘露醇、 速尿、甘油果糖、地塞米松、 白蛋白 注意：甘露醇的致肾衰作用和 激素的应激性溃疡作用
治疗 要点
降低颅内压
常用的脱水利尿药物：甘露醇 、甘油果糖、速尿。 手术开颅血肿清除术.脑室引流 术等
治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机 体功能，防止并发症。
临床表现
☻小脑出血 轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。 重者发病时或发病后12－24小时内出现颅 内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而 死亡（血肿压迫脑干之故）。
临床表现
☻脑室出血 轻者头痛、呕吐、脑膜刺激 征，多无意识障碍及局灶症状。 重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩
护理
体温过高 清理 呼吸道低效 有颅内压增高 的危险 躯体活动障碍 血糖不稳定
护理诊断
营养低于 机体需要量 有再出血 的可能 有感染 的危险 有深静脉血栓 形成的危险 有压疮 的危险
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护理诊断、措施、评价
P:
体温过高—与留置引流管、尿管、气管切开有关
严密监测体温变化和生命体征变化， 如有异常并及时通知医生； 遵医嘱予物理降温，必要时予药物降温； 严格无菌操作，做好各导管的护理； 出汗多者及时更换衣服和被服，保持皮肤清洁干燥； 做好口腔护理、气切护理等各项基础护理； 嘱家属多喂水，以满足机体消耗，必要时遵医嘱合理 补液； 调节病室内合适的温湿度，定期消毒，减少陪客探视。
诱因
☻不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压患者 脑出血的一个重要危险因素 ☻疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律 ,情绪 激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等 ,都可 使其血压升高 ,尤其是患者情绪过于激动时 ,可使 血压在短时间内骤然上升 ,同样可诱发脑出血 ☻慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于咳嗽、用力 ,可 致使脑压一过性增高 ,也可能诱发脑出血 ☻换季
患者入我科后未出现颅内再出血
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I:
O:
护理诊断、措施、评价
P:
有感染的危险—与留置尿管、气管切开、长期卧床等有关
严格无菌操作，做好各导管的护理，如picc等； 监测体温，每四小时一次，体温升高给予物理降温； 按医嘱使用抗生素，并密切观察药物疗效； 定时翻身、拍背，振动排痰，促进痰液排出； 加强基础护理，如气切护理、口腔护理会阴擦洗等； 定时遵医嘱进行血培养细菌培养； 室内通风、保暖，严防感冒；
保持病室安静，减少陪客。
O:
患者入我科后未出现颅内压增高
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护理诊断、措施、评价
P:
躯体活动障碍—与原发病致肢体偏瘫有关 按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏， 防止坠床； 尽量避免在患侧肢体进行穿刺，测血压等； 定时按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助肢 体被动活动促进患肢血运； 保暖，避免受凉，随时观察患肢的皮肤温度； 做好生活护理。
I:
O:
患者肌张力无明显改善， 家属能配合完成肢体功能锻炼，并做好生活护理
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护理诊断、措施、评价
P:
血糖不稳定—与血糖代谢异常有关，应激反应有关。
定时监测血糖，并根据血糖水平随时调整胰岛素泵的 速度； 遵医嘱正确使用胰岛素，并随时观察胰岛素的作用和 低血糖反应，并警惕高渗性昏迷的发生； 严格无菌操作，保护好测血糖处的皮肤； 遵医嘱使用抗生素，控制感染，并做好各管道的护理； 给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、 低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐。
高血压脑出血
——护理查房
鄂尔多斯市中心医院 神经外科：袁菲
2014/01/22
概述.诱因 病理生理 临床表现 诊断.治疗
手术方法
护理诊断 措施.评价
总纲
康复治疗
概述
☻高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化 使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。 ☻在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占６０ ％左右，它是高血压病中最严重的并发症之一， ☻多见于５０—６０岁的病人，男性发病率稍高于 女性。 ☻临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、 失语甚至意识障碍为其主要表现
I:
O:
患者的血糖在胰岛素的控制下保持在比较平稳的范围
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护理诊断、措施、评价
P:
营养低于机体需要量—与意识障碍不能进食高代谢有关
向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重 要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养； 给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、 低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐； 正确进行鼻饲流质饮食，注意适当的无菌操作； 定期评估患者的营养状况，并随时对鼻饲饮食作出 调整，必要时给予能全力等全营养素，或肠外营养； 监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。
I:
O:
患者目前营养状况较好
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护理诊断、措施、评价
P:
有再出血的可能—与原发病和血压有关
密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现 血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏 和呼吸的变化应及时通知医生进行处理； 密切观察引流管内有无新鲜血液引出，应考虑有再出 血，及时通知医生，必要时做好开颅止血准备； 遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效； 遵医嘱及时行CT检查； 保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少不良 刺激。
呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致
☻外囊出血：由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上
可以不出现偏瘫症状。
桥脑出血
临床表现
☻脑桥出血 脑干出血最常见部位。
立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐
咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性
呼吸衰竭、四肢瘫痪。
多于48小时内死亡。
小脑出血
Ⅰ级 Ⅱ级
意识状态
清醒或嗜睡 嗜睡或朦胧
主要体征
伴不同程度偏瘫及/或失语 伴不同程度偏瘫及/或失语
Ⅲ级 Ⅳ级
Ⅴ级 孔散大
浅昏迷 昏迷、偏瘫、
深昏迷
偏瘫、瞳孔等大 瞳孔等大或不等
去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳
术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况。
手术禁忌症
☻出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷的 ☻发病后血压过高，≥200/120mmHg、眼底出血、 病前有严重心、肺、肾功能障碍者 ☻脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者 ☻脑干出血者
发病机制
高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂
出血
BP ↑
高血压→血管痉挛― ― ― →坏死、破裂
缺血缺氧
病理变化
☻病理变化 70％脑出血发生于基底节区 的壳核及内囊区。 出血→血肿→颅内容积↑ 压迫 ↓ ↓ ↓ 脑疝―→脑干→死亡。 脑组织水肿―→颅内压↑
出血部位
☻出血的部位以壳核区最常见，表现最为典型，约 占高血压脑出血的50%以上，其出血是由于豆纹 动脉尤其是外侧枝破裂造成；分为外囊出血和内 囊出血两类； ☻高血压脑出血的其他好发部位为：丘脑出血，脑 叶出血，脑干出血，小脑出血，脑室出血等等。
I:
O:
2010/09/26
患者物理降温后复测体温37.8oc,未再出现体温升高。
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护理诊断、措施、评价
P:
清理呼吸道低效—与意识障碍不能自主咳痰有关
密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音； 及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅； 定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，必要时给予 雾化吸入； 按时翻身拍背，抬高床头30o,病情允许可以适当振动 排痰，保持适宜的病室温湿度； 给予氧气3L/min吸入.做好气切护理； 意识好转后加强沟通，鼓励深呼吸，自主排痰。
脑出血”。
我科病人资料
为进一步治疗，来我院，门诊以“脑出血”于 1月12日收住我科。平车推入病房，患者意识昏迷，测血 压165/110mg，P88次/分，R20次/分，双瞳孔等大等圆，
光反射迟钝，遵医嘱给予脱水、止血、对症治疗。。
我科病人资料
于2:30患者出现恶心、呕吐，通知医生，复查CT 显示：血肿量增加，急行术前准备，在全麻下行“脑内 血肿清除术”，于6:22术毕回病房，术后医嘱：神外特
诊断要点
☻50岁以上高血压患者 ☻体力活动或情绪激动时突然发病 ☻迅速出现局灶定位症状和全脑症状
☻头颅CT或MRI呈现高密度影像
防止再出血
应用止血和凝血药物 对高血压脑出血无效，凝 血障碍性疾病所致必须应 用
控制血压
血压随颅内压下降亦降低， 血压高于220/120mmHg时进行 降压处理常用的：硝普钠、硝 酸甘油、尼膜同。急性期血压 骤降提示病情危重
病理生理
☻一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一， 又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变 脆弱，易于破裂 ☻另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导 致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小 动脉瘤（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少 发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成 夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血
级护理，下病危。1月14日出现血氧饱和度降低，痰多，
行气管切开术。
围手术期的管理
管控血压是硬道理 硝普钠 主要针对肺部，颅内
冰毯、冰帽
酸碱平衡紊乱，水电解质紊乱
肠内、肠外营养
还是血压控制 消化道出血，腹泻，
急性肝肾功衰竭，心梗等
高血压脑出血的康复
急性脑出血所致的功能障碍主要为运动障碍及 语言障碍。运动障碍最常见的是病变对侧肢体的 中枢性偏瘫。语言障碍可以表现为：运动性失语 ，感觉性失语，及混合性失语。而脑出血后的功 能恢复，在其病后的前3个月内，特别是最初几周 内变化最快。6个月时基本达到最大恢复，其发病 2年后，不会有明显变化。所以早期的功能锻练， 特别是急性期患者的康复是否得当。
双侧壳核出血
临床表现
☻基底节区（内囊）出血
壳核出血量 < 30ml或丘脑数毫升出血
对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲
轻型
双眼球不能向病灶对侧同向凝视
失语
系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致
临床表现
☻基底节区（内囊）出血
壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲
重型
高热、昏迷、瞳孔改变
手术治疗
☻外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压 ，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出 血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶 性循环。
☻手术时机：早期或超早期（6小时内）手术，对
于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫， 提高治愈率及生存质量是非常重要的
脑出血后意识状况的分级
分级
手术方式
1. 骨瓣开颅血肿清除术 2. 小骨窗开颅血肿清除术 3. 神经内镜辅助血肿清除术 4. 立体定向引导下血肿清除或引流术 5. 锥颅引流术锥颅引流术（碎吸术）
我科病人资料
患者，苏香娃，女，54岁，主因于4小时前准备
睡觉时突发头痛，呈持续性胀痛，以头顶为甚，进行性加 重，恶心、呕吐数次，呈喷射性，均为胃内容物，伴左侧 肢体麻木无力，言语不利，吐字含糊，继而意识不清，家 人即呼叫120接入伊旗医院，行头颅CT检查示“右基底节
I:
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患者入我科后未发生继发感染
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护理诊断、措Hale Waihona Puke Baidu、评价
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有深静脉血栓形成的危险—与原发病和长期卧床有关
注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀疼痛，应 引起重视，并及时告知医生进行处理； 协助患者家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促 进血运并抬高下肢10-15度 建议穿弹力袜，并教会家属弹力袜的作用和使用方法； 定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及 末梢血运情况，并及时作出相应的处理；
小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性
瘫痪而迅速死亡。
脑叶出血
临床表现
☻脑叶出血 顶叶出血最常见。 头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出 血破入珠网膜下腔）。
偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症
状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。
辅助检查
☻ 头颅CT或MRI（首选检查项目） 病后立即出现高密度影像。 ☻ 脑脊液（非常规检查） 外观呈血性（血液破入脑室）压力增高。 ☻ 脑血管造影（动脉瘤、血管畸形征象） ☻ 血常规、尿常规、血生化
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患者呼吸道通畅，血氧正常，
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护理诊断、措施、评价
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有颅内压增高危险—与原发病高血压脑出血有关
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密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，24h监护， 发现意识加深等颅内压升高及时通知医生处理； 按时遵医嘱使用脱水利尿及降颅压药，并注意观察 药物疗效及副作用， 控制液体入量和输液速度，准确记录出入量； 嘱绝对卧床休息，搬动病人时动作要轻，床头抬高30o