学生健康档案卡
学生身体健康状况档案表
附件1：
XXXXX学校学生身体健康状况档案表
1、保密声明：此表内容为学生个人及其家庭信息，持表单位要严格保密。
2、学生个人信息部分除学院、年级、班级和学号以外的其他内容，在入学前填写；入学前病史及治疗情况、学生家属对上述病史情况确认声明两项在入学前填写。
3、学生家属要在“学生家属对上述病史情况确认声明”一栏中填写：学生某某（学生姓名）上述所述情况属实。
4、辅导员或班主任与学生家属联系后，要填写：几时几分—几时几分与学生家长某某（家属姓名）通电话（电话号码：某某），告之家长什么内容。
5、“针对学生健康状况谈话及家校联系情况”部分可填写4次，如需增加，可复印使用空表使用。
学生健康档案表格模板
□心脏病□高血压□癫痫
□肾病□脑炎□糖尿病
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘病
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□手术史手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□药物或食物过敏史
□过敏药物及食物名称：
□残障者请注明部位及级别：
学健康档案表
学校：建档日期：年月日
学
生
基
本
资
料
编号：
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委Байду номын сангаас）
组。
通讯地址：
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
□是□否
家长（法定监护人）签字：班主任签字：
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
首次发生时间
学生健康档案表精选全文
□心脏病 □肾病 □糖尿病
□癫痫 □脑炎 □高血压
□贫血 □白血病 □血友病
□精神疾病 □甲亢 □输血史
□结核病 □胃溃疡 □哮喘
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其他：请注明疾病名称
□无疾病
年月日
年月日
年手术名称：
年月日
□仍治疗中
□已痊愈
家族遗传史
遗传疾病名称：
3、是否独生子女: □是 □否 同胞人数：人，其中兄弟姐妹
4、每天睡眠时间：小时 最短小时，最长小时
5、特殊情况：
学 生 健 康 史
你现在的身体状况请在“□”打“√”
□一般 □健康 □重大疾病 □重大伤害 □特殊情况
血型：
□A型 □B型 □AB型 □O型 □特殊血型
你现在或曾有下列疾病吗
疾病类别
发生时间
可编辑修改精选全文完整版
学生健康档案表
建档日期：年月日 班主任：
学生基本资料
姓名
性别
籍贯
班级
入学年份
学籍号
出生日期
身份证号
通讯地址
家庭电话
父亲
手机
母亲
手机
其他联络人
（选其一或多选）
□爷爷
□奶奶
手机
□外公
□外婆
手机
家 庭 情 况
1、家长是否与学生同住一处，请在“□”内打“√”： 是□ 否□
2、目前居住：□家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其他亲友家 □其他：
药物或事物过敏史：
过敏药物或食物名称：
残障者请注明部位：
承 诺
本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。
家长签字：
学生健康档案表-模板
残障者请注明部位：
承
诺
本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。
家长签字：
注： 如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。
3、是否独生子女：□是□否同胞人数：人，其中兄弟 姐 妹
4、每天睡眠时间：小时最短小时，最长小时
5、特殊情况：
学 生 健 康 史
你现在的身体状况？请在“□”打“2”□一般 □健康 □重大疾病 □重大伤害 □特殊情况
血型：
□A型口B型口AB型口0型□特殊血型
你现在或曾
有下列疾病
吗？
疾病类别
发生时间
目前状况
学生健康档案表
建档日期：年 月 日班主任:
学 生 基 本 资 料
姓名
性别
籍贯
班级
入学年份
学籍号
出生日期
身份证号
通讯地址
家庭电话
父亲
手机
母亲
手机
其他联络人
（选其一或多选）
□爷爷
□奶奶
手机
□外公
□外婆
手机
家 庭 情 况
1、家长是否与学生冋住一处，请在“□”内打“2”:是口否口
2、目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其他亲友家□其他：
□心脏病□肾病□糖尿病
□癫痫□脑炎□咼血压
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） □其他：请注明疾病名称
□无疾病
年月—日
年愈
手术史
手术名称：
年 月日
□仍治疗中
□已痊愈
家族遗传史
遗传疾病名称：
药物或事物过敏史：
学生健康档案表模板
尊敬的家长：您好
为贯彻落实“健康第一”的思想，严格执行国家《中小学生体质健康标准》的相关政策，我 校为更好地开展学生“阳光体育运动”锻炼，同时每学期对学生进行体质健康测试。为保障您孩子 的身体健康，根据上级部门精神，请家长如实将自己孩子的身体健康状况告知学校， 以避免一些不 必要的意外发生，谢谢您的配合。
学生基本资料
宿 住 否打病 内M
□ M在口 灿好 况良EW康M健W □
一、
孩或列” 仙皿八呻J"、勿有症在打 二子曾疥请内
别 类 病 疾
病压病史病 尿血友血喘 糖高血输哮
□ □ □ □ □
病 疡r尔 病炎血亢溃、祎 肾脑白甲胃丙陥 □ □口 □□乙r
病 忆M病 瘀病 {详 脏痫血神核炎> : 心癫贫精结肝化
日
- 月 年
种愈 仙疙W己
史： 手术 □手
日 月 年
种愈 仙疙W己
别
级 史乔位 哎K>攵 勿 立口 斛O请n助残 □ □口
意议 人建 护或 监
间 时 宀” 签 长 家
天镇县第六小学政教处
中小学班级学生视力普查登记学生眼健康档案卡
班级：1517 姓名：王丽亚 性别：女 年龄：11 2021年上期： 裸眼远视力：左眼：1.0右眼：1.0 初步诊断：正常 2021年下期： 裸眼远视力：左眼：右眼: 初步诊断：
班级：1517 姓名：王可儿 性别：女 年龄：11 2021年上期： 裸眼远视力：左眼：1.0右眼：1.0 初步诊断：正常 2021年下期： 裸眼远视力：左眼：右眼: 初步诊断：
班级：1517 姓名：徐艺涵 性别：女 年龄：12 2021年上期： 裸眼远视力：左眼：1.0 右眼：0.6 初步诊断：屈光不正 2021年下期： 裸眼远视力：左眼：右眼: 初步诊断：
班级：1517 姓名：王圣辉 性别：男 年龄：11 2021年上期： 裸眼远视力：左眼：0.3右眼：0.5 初步诊断：屈光不正 2021年下期： 裸眼远视力：左眼：右眼: 初步诊断：
班级：1517 姓名：唐云鹏 性别：男 年龄：11 2021年上期： 裸眼远视力：左眼：0.6 右眼：1.0 初步诊断：屈光不正 2021年下期： 裸眼远视力：左眼：右眼: 初步诊断：
班级：1517 姓名：刘子安 性别：男 年龄：12 2021年上期： 裸眼远视力：左眼：0.3 右眼：0.6 初步诊断：屈光不正 2021年下期： 裸眼远视力：左眼：右眼: 初步诊断：
班级：1517 姓名：邓邵文 性别：男 年龄：12 2021年上期： 裸眼远视力：左眼：0.8右眼：0.8 初步诊断：正常 2021年下期： 裸眼远视力：左眼：右眼: 初步诊断：
班级：1517 姓名：骆佩琪 性别：女 年龄：12 2021年上期： 裸眼远视力：左眼：1.0右眼：1.0 初步诊断：正常 2021年下期： 裸眼远视力：左眼：右眼: 初步诊断：
班级：1517 姓名：史高媛 性别：女 年龄：11 2021年上期： 裸眼远视力：左眼：0.4 右眼：0.2 初步诊断：屈光不正 2021年下期： 裸眼远视力：左眼：右眼: 初步诊断：
学生健康检查档案卡
学生健康检查档案卡
学号：
学校名称：班级：建表日期：年月日学生姓名：性别：民族：出生日期：年月日年龄：
既往重要病史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：
其他（病名）：既往疾病诊断日期：年月日
上病名。
“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。
②在“检查项目”栏各项中必须填写检查结果，检查结果无阳性发现者可填“/”号，发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。
形态机能、视力、龋齿、实验室检查等项，记录具体数据。
③“·”入学新生必检项目；“··”寄宿制新生入学时增加检查项目、其他寄宿制学生必要时增加检查项目。
④各科检查完毕后，检查医师须签名，以示负责。
⑤体检表用157g/m2A4幅面双胶纸，正反面印刷。
学生心理健康档案卡
（主要从学生的性格以及近期的情绪状态、生活习惯、学习情况进行了解）
关注程度评估
主要从学生近期的情绪状态、生活习惯、学习情况进行评估（一般关注、重点关注、跟踪关注）
学生心理健康档案卡
学生心理健康档案卡
个
人
简
介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
爱好特长
年级
班级
性格
eቤተ መጻሕፍቲ ባይዱail
联系电话
身
体
状
况
血型
生理缺陷
既往病史
身体发育状况
家
庭
状
况
家庭住址
家庭人口
家庭联系电话
父亲职业
母亲职业
家庭其他
成员情况
学习
生活
状况
学习成绩
担任班干情况
学习态度
业余活动
睡眠状况
精神状况
交际
水平
与同学关系
与老师关系
中小学幼儿健康档案卡
中小学幼儿园（含民办看护点）外出教职工、学生健康档案卡建档单位：____________________编号：__________基本信息1.姓名：___________2.身份证号： _________________________3.性别：□男 女4.出生日期：_______年____月____日，年龄:____（如出生日期不详，则实足年龄：岁或月）5.现住址：____安徽___省_____市______县(区) _______乡(街道)__________村（小区）6.联系电话：___________7.返固时间：________年____月_____日8.返固方式：□火车□飞机□长途客运 自驾□其他9.健康状况： 无症状□其他症状□疑似病例□确诊病例其他症状和体征: □发热：最高温度℃□寒战□干咳□咳痰□鼻塞□流涕□咽痛□头痛□乏力□肌肉酸痛□关节酸痛□气促□呼吸困难□胸闷□胸痛□结膜充血□恶心□呕吐□腹泻□腹痛□其他10.发病后是否就诊：□否□是如是，首次就诊日期：________年_____月____日，就诊医院名称:____________11.是否医学观察： 否□是，如是，观察开始日期：年月日12.是否住院： 否□是，如是，医院名称：日期：年月日危险因素与暴露史13.假期是否曾前往湖北等重点疫区：□是 否14.是否接触过有湖北或其他有本地病例持续传播地区有发热或有呼吸道症状的人：□是 否15.是否有确诊病例、轻症病例或无症状感染者的接触史：□是 否16.是否去过农贸市场：□是 否□不清楚若去过，病例是农贸市场的： 市场从业人员□供货／进货商□消费者其他（含送饭、找人、途经等）17.固镇本地密切接触者信息：（1）姓名：_______年龄：__性别：__手机号：____________与本人关系：___健康状况：_____（2）姓名：_______年龄：__性别：__手机号：____________与本人关系：___健康状况：_____（3）姓名：_______年龄：__性别：__手机号：____________与本人关系：___健康状况：_____（4）姓名：_______年龄：__性别：__手机号：____________与本人关系：___健康状况：_____......。
长春市中小学生健康档案册
得分
等级
体重指数(BMI)
(单位：千克/米²)
肺活量
(单位：毫升)
50米跑
(单位：秒)
坐位体前屈
(单位：厘米)
一分钟跳绳(次)
一分钟仰卧起(次)
50米×8往返(秒)
立定跳远（厘米）
引体向上（次）
800米（女）
1000米（男）
标准分
加分指标
成绩
附
一分钟跳绳
(单位：次)
学年总分
长春市中小学生健康档案手册
学 校：
年班:
姓名:
日期：
姓名
照片
性别
出生年月
家庭住址
入学时间
民族
学籍号
一、体质健康档案
一年级
二年级
三年级
项指标
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
体重指数(BMI)
(单位：千克/米²)
肺活量
(单位：毫升)
50米跑
(单位：秒)
坐位体前屈
(单位：厘米)
一分钟跳绳(次)
一分钟仰卧起(次)
心理
健康
状况
人格完整( )智力正常( )、
情绪健康( )意志健全( )、
适应能力强( )自我评价正确( )、
人际关系和谐( )
心理行为符合小学生的年龄特征( )。
心理健康教育辅导记录
辅导时间
辅导教师
问题
表现
原因
分析
辅导
对策
及
过程
辅导效果
检查报告单粘贴处
50米×8往返(秒)
立定跳远（厘米）
引体向上（次）
学生健康档案卡 (1)
它ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
说
明
学校学生健康档案卡
建档日期：年月日
姓名：性别：出生：年月日民族：籍贯：
班级：班主任：电话：
目前健康状况：□很好□良好□普通□较差□很差
曾患特殊疾病：□无□脑炎□癲痫□心脏病□过敏症□肺结核□小儿麻痹症□其它：________________________
是否独生子女:□是□否同胞人数：人，其中：兄弟姐妹
家庭
情况
父亲姓名：年龄：文化程度：工作：
母亲姓名：年龄：文化程度：工作：
特殊情况：
生活
与
学习
目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其它亲友家□住校
其它：
环境:□独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□安静□嘈杂
其它：
每天睡眠小时；最短小时；最长小时；
主要休闲活动：课外学习(补习)：
学习成绩：□优秀□良好□一般□较差
学生健康档案卡
学生健康档案卡
只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。
这些磨练与考验使成长中的青少年受益匪浅。
在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫折，抵御压力；如何保持积极进取的心态去应对每一
建卡学校：建卡时间：年月日
只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。
这些磨练与考验使成长中的青少年受益匪浅。
在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫折，抵御压力；如何保持积极进取的心态去应对每一。
小学学生健康档案卡
特殊情况：
生活与学习
目前居住：家里祖父母家外祖父母家其它亲友家住校 其它：
环境：独用房间共用房间宽敞拥挤安静嘈杂 其它：
每天睡眠 小时 最短 小时 最长 小时
主要休闲活动： 课外学习（补习：
学习成绩：优秀良好一般较差
其它
小学学生健康档案卡
建档日期： 年 月 日
姓名： 性别： 出生： 年 月 日 民族： 籍贯：
班级： 班主任： 电话：
目前健康状况：很好良好普通较差很差
曾患特殊疾病：无脑炎癫痫心脏病过敏症肺结核小儿麻痹症其它：
是否独生子女：是否 同胞人数： 人，其中：兄 弟 姐 妹
家庭情况
父亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作：
学生健康档案表范本
学校：建档日期：年 月 日
学 生 基 本 资 料
编号：
姓名性别民族
出生年月曰：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组＜
通讯地址
:
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
学 生 健 康 史
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”
□健康□重大疾病□重大伤害 :
□手术史手术名称：
□药物或食物过敏史
□过敏药物及食物名称：
□残障者请注明部位及级别：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打2:
□是 □否
内打“/。
J特殊疾病
」“2“。
□不能从事任何体育运动
首次发生时间
目前状况
□癫痫
□糖尿病
□血友病
□输血史
□哮喘病 庚）
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
家长（法定监护人）签字:
班主任签字:
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打
□能□可以从事非剧烈体育运动
二、你的 孩子现 在或曾 有下列 病 症 吗？
请在
“□”内 打"未 做选择 视为无 病史。
既往病史和现病史
□心脏病□高血压
□肾病□脑炎
□贫血□白血病
□精神疾病□甲亢
□结核病□胃溃疡
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、
□其它--请注明疾病名称
小学生健康档案卡
恢复情况
记录人
主要患病记录
是否有先天性心脏病、癫痫、败血症、肺结核 等可能影响正常学习的疾病
是否有其他不适合剧烈体育运动的疾病或 特异体质
是否有其他需要学校特别关照或需要告诉学校 的特殊疾病或特异体质
备注
尊敬的家长，为了能在发生大风、暴雨雪等自然灾害时，或当您的孩子在学 校发生意外伤害或其他突发事件时，学校能及时地与您联系；同时，也为了便于 学校在安排体育活动及其他活动时能考虑到您孩子的特殊情况，以便更好地照顾 特别说明 您的孩子，特向您采集孩子的基本情况以及您的联系电话，请您务必如实填写。 所填信息如有变化，请及时告知您孩子的班主任，我们将依法妥善保管与使用这 些信息。特别是如果您的孩子有不适合剧烈运动以及需要学校老师特别关照的特 殊疾病或特异体质，请务必告知学校。
学生健康档案卡
编号：___________
学生姓名
家庭住址
监护人 姓名
父 母 其他
性别
单位 单位 单位
出生年月 联系电话
联系电话 联系电话 联系电话
身体基本情况
年级
视力
听力
身高 体重 血压 （cm） （kg） (mmhg)
色盲 色弱
心肺 功能
备注
左眼 右眼 左耳 右耳
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
记录人
主要患病记录
时间
换何种疾病
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
特别说
明
尊敬的家长，为了能在发生台风、暴雨、洪涝等自然灾害时学校能及时地与您联系，也为了当您的孩子在学校发生意外伤害或其他突发事件，以及您的孩子未及时到校或擅自离校时学校能及时地与您联系，同时，也为了便于学校在安排体育及其他活动时能考虑到您的孩子的特殊情况，以及平时更好地照顾您的孩子，我们特向您采集孩子地基本情况以及您的联系电话。请您务必如实填写，所填信息如有变化，请及时告知您孩子的班主任。我们将依法妥善保管与使用这些信息。如果您知道您的孩子有心脏病等不适合剧烈运动以及癫痫等需要学校老师特别关照的特殊疾病和特异体质，请务必告知学校。
学生健康档案卡
建卡学校：初出生年月日
班级
户籍所在地
家庭地址
联系电话
家长姓名
父
联系电话
母
其他监护人
联系电话
是否有先天性心脏病、癫痫、败血症、肺结核等可能影响正常学习的疾病
是否有其他不适合剧烈体育运动的疾病或特异体质
是否有其他需要学校特别关照或需要告诉学校的特殊疾病或特异体质
填报人（签名）：联系电话：