电子病历质量控制系统的实践与探讨

全质控，以及 Ｃ、Ｄ 型疾病患者医疗质控上。 同 时 将质 控情况及时反馈给 临 床 医 师。 充 分 沟 通，引 导 其 合 理 正确治疗患者。达到及时发现问题和处理问题目的。
医院质量 控 制 部 门 通 过 电 子 病 历 质 控 系 统 对 各 科室的患者 诊 治 情 况 进 行 全 程 实 时 质 量 检 查 控 制 的 质控模式，它包括环 节 质 量 控 制 和 终 末 质 量 控 制 两 方 面。质控人 员 在 办 公 室 可 以 通 过 网 络 了 解 实 验 室 检 查 ，影 像 资 料 等 各 方 面 情 况 ，实 现 “无 纸 化 ”质 量 管 理 。 ２．２ 电子 病 历 质 量 控 制 系 统 的 软 件 开 发，专 门 质 控 软件是进行 电 子 病 历 环 节 质 量 控 制 和 终 末 质 量 控 制 的必要工 具。 我 院 自 行 研 发 了 基 于 结 构 化 电 子 病 历 的质量控制系统。系统 设 计 的 目 标 要 求：① 能 够 进 行 统计 分 析，了 解 各 个 科 室，各 个 医 师 在 医 疗 中 出 现 的 一些问题，以便指导 其 持 续 改 进。 ② 能 够 对 患 者 的 各 种治疗情 况 进 行 实 时 监 控，包 括 用 药、治 疗。 ③ 能 够 实时督察病案质量，并 将 发 现 所 发 现 的 问 题 第 一 时 间 反馈给临床医师。开 发 的 系 统 包 括 三 个 子 系 统：统 计 系 统 、信 息 反 馈 系 统 、病 历 检 查 系 统 。 ２．３ 系统实施和应用效果 电子病历质控系 统 运 行 １年来，完全达到了当初预想的效果，合符设计 的整 体 思路，创 新 了 电 子 病 历 质 控 新 模：质 控 人 员 在 质 控 中 心便捷的进入质控 系 统，按 程 序 督 察 各 个 住 院 患 者 的 病程记录、影像信息、检 查 检 验 结 果、费 用 明 细。 医 嘱 等内容，并对患者的 诊 断、治 疗 等 问 题 等 进 行 分 析，同 时将分析 意 见 通 过 系 统 反 馈 给 临 床 一 线。 临 床 科 室 医生收到 质 控 反 馈 信 息 后，及 时 对 有 关 问 题 进 行 整 改，并将修改信息及 时 发 回 质 控 系 统。 质 控 人 员 通 过 统计查询子系统，对 全 院 各 科 室 及 医 生 的 质 控 情 况 进 行统计分析，掌握有 关 态 势，及 时 采 取 积 极 干 预 措 施。 质控人员和临床医 生 均 认 可 电 子 病 历 质 控 系 统，该 系 统在临床实践中发挥了重要的作用。将漏洞在最初 进 行 了 封 堵 ，避 免 其 扩 大 化 造 成 严 重 的 后 果 。
湘潭市中心医院是 一 所 有 着 百 年 历 史 的 老 院，也 是中南大学湘雅医 学 院 的 第 六 临 床 学 院，是 一 所 集 医 疗、教 学、科 研 为 一 体 的 大 型 综 合 性 三 级 甲 等 医 院。 医院目前共开设床 位 １１００ 余 张，设 备 总 值 ６ 亿 元，年 门 急 诊 量８０ 余 万 人 次 ，年 住 院 收 容４．８ 万 人 次 。 信 息 化建设是医院创新 发 展 的 重 点 方 向 之 一，花 大 力 气 在 数字化医院方面进 行 建 设，并 取 得 了 突 出 的 成 绩。 从 ２００６ 年 起 ，医 院 建 成 了 集 办 公 自 动 化 系 统 （ＯＡ）、医 院 信息系统 （ＨＩＳ）、影 像 系 统 （ＰＡＣＳ）、检 验 信 息 系 统 （ＬＩＳ）、健康 一 卡 通 系 统 为 主 体 的 较 为 完 整 的 数 字 化 软件体系，目前已成 为 湖 南 省 内 较 为 先 进 的 数 字 化 医 院之一。
【关 键 词 】 电 子 病 历 ；质 量 控 制 ；实 践 【中图分类号】 Ｒ １９７．３２３．１ 【文献标识码】 Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－３５１１．２０１３．０１．０６０
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切 片 等 资 料 的 总 和，是 具 有 法 律 意义的资料，是举证 倒 置 的 有 力 证 明 材 料。 在 信 息 技 术 日 益 发 展 的 今 天 ，电 子 病 历 （Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅ－ ｃｏｒｄ，ＥＭＲ）系 统 已 在 医 疗 系 统 各 大 医 院 逐 渐 普 及 ，并 成为医疗 质 量 管 理 的 重 要 组 成 部 分 。 ［１］ 相 比 较 过 去 传统的纸质病历，它 有 书 写 便 捷、交 互 性 好、存 储 简 便 等特点 。 ［２］ 如 何 管 理 好 电 子 病 历 已 经 成 为 医 院 质 量 控制部门一项新的 课 题。 我 院 从 ２００６ 年 开 始 建 立 了 电子病历系统，并在 持 续 的 管 理 实 践 中 探 索 出 了 一 条 适合我院实际情况的质控管理方法。 １ 湘 潭 市 中 心 医 院 数 字 化 建 设 基 本 情 况
湘潭市中心医院的 电 子 病 历 系 统，已 经 完 成 了 基 于 ＷＯＲＤ 的 文 字 性 记 录 向 结 构 化 存 储 的 转 变，集 ＰＡＣＳ、ＬＩＳ、ＨＩＳ等模块为有机 体 的 综 合 病 历 系 统，大 大的减轻了临床医 师 的 负 担，并 为 医 院 科 学 决 策 提 供 了第一手数据。 ２ 通 过 电 子 病 历 实 施 质 量 控 制 的 模 式 ２．１ 思路和方法 将实时的环节医疗质控结 合 出 院 后的终末医疗质控 相 结 合，重 点 放 在 手 术 患 者 术 前 安
西部医学 ２０１３年１月 第２５卷第１期 Ｍｅｄ Ｊ Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ，Ｊａｎｕａｒｙ ２０１３，Ｖｏｌ．２５，Ｎｏ．１
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电子病历质量控制系统的实践与探讨
彭 科
（湘潭市中心医院质量控制中心，湖南 湘潭 ４１１１００）
【摘 要 】 电 子 病 历 质 量 控 制 系 统 是 医 院 质 量 控 制 的 新 手 段 。 湘 潭 市 中 心 医 院 建 立 了 基 于 格 式 化 电 子 病 历 系 统 的 质 控系统，并应用于工作中，取得的良好的效 果。 本 文 探 讨 了 该 系 统 的 设 计 思 路、系 统 开 发 以 及 实 施，并 就 经 验 进 行 了 总 结 ，提 出 了 电 子 病 历 质 控 系 统 发 展 的 方 向 。