中医内科学——中风

肝胆病证
中 风
目录
• • • • • • • 概述： 概念 文献摘要 讨论范围 病因病机：病因 病机 小结 诊查要点：诊断依据 病证鉴别 相关检查 辨证论治： 辨证要点 治疗原则 证治分类 预防调护 结语 临证备要
一、定 义
• 中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪 斜，语言不利为主症的病证，病轻者可无昏仆而仅见半 身不遂及口眼歪斜等症状。
临证备要
• • • • 结合辨病，掌握其预后。 正确使用通下之法。 出血性中风可配凉血化瘀法 中风后遗证口眼歪斜的治法，祛风、除痰、通络，方用牵 正散
结语
• 概念：中风多见于四十岁以上患者，以突然昏仆，不省 人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证， 病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状。 • 病因：原始病因以情志不调, 久病体虚, 饮食不节, 素 体阳亢为主。诱发因素主要为烦劳、恼怒、醉饱元常、 气候变化等。 • 病位在脑, 涉及到心。 • 病理基础为肝肾阴虚, • 病理因素为（肝）风、痰、火和血瘀。 • 病机主要为阴阳失调, 气血逆乱, 上冲于脑。轻者中经 络 , 重者中脏中腑。中脏又有闭脱之分 , 闭证邪势盛 , 多见痰火内闭; 脱证正气虚, 可致阴竭阳亡。
加减：
1、头痛、眩晕严重者加钩藤、菊花、珍珠 母平肝降逆； 2、烦躁不安、彻夜不眠，口干、舌红，加 生地、沙参、夜交藤养阴安神。
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（2） 痰火瘀闭证 主症：闭证症状加面赤身热、气粗口臭、躁扰不 宁，苔黄腻，脉弦滑而数 证机概要：肝阳暴张，阳亢风动，痰火壅盛，气 血上逆，神窍闭阻 治法：熄风清火，豁痰开窍 代表方：羚羊钩藤汤加减 常用药羚羊角、钩藤、珍珠母、石决明、胆星、 竹沥、半夏、天竺黄、黄连、菖蒲、郁金
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（3） 痰浊瘀闭证 主症：闭证症状加面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰 涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓 证机概要：痰浊偏盛，上壅清窍，内蒙心神，神机闭塞 治法：化痰熄风，宣郁开窍 代表方：涤痰汤加减 常用药：半夏、茯苓、橘红、竹茹、郁金、菖蒲胆星、 天麻、钩藤、僵蚕
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2 脱证 阴竭阳亡 主症：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手 撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱 或脉微欲绝 证机概要：正不胜邪，元气衰微，阴阳欲绝 治法：回阳救逆，益气固脱 代表方：参附汤合生脉散加减 常用药：人参、附子、麦冬、五味子、山萸肉
病机
内伤积损 劳欲过度 饮食不节 肝肾阴虚 损伤肾阴 脾失健运 肝阳偏亢 水不制火 热极生风 阳亢风动 风火痰湿 窜犯络脉 气 血 上 逆 、 上 蒙为主）
痰湿生热
肝气不舒
阴精暗耗
气郁化火
肝肾阴虚
肝阳暴亢
引动心火
风邪痹阻经络
气虚邪中
脉络空虚
痰浊闭阻经络
病机小结
• • • • • 基本病机：总属阴阳失调、气血逆乱 病位：在心脑，与肝肾密切相关 病理基础：肝肾阴虚 病理因素：风、火、痰、气、瘀 病理性质：本虚标实，本虚为肝肾阴虚，气血衰 少；标实为风、火、痰、气、瘀
加减： 1、痰热较重，苔黄腻，泛恶，加胆星、 竹茹、川贝母清热化痰； 2、阴虚阳亢，肝火偏旺，心中烦热，加 栀子、黄芩清热除烦
• （二）中脏腑（急性期） 1 闭证 （1） 痰热腑实证 • 主症：素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半 身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，神识欠清 或昏糊，肢体强急，痰多而粘，伴腹胀、便秘、 舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑 • 证机概要：痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通 • 治法：通腑泄热、熄风化痰 • 代表方：桃仁承气汤加减 • 常用药：桃仁、大黄、芒硝、枳实、陈胆星、黄 芩、全瓜蒌、赤芍、丹皮、牛膝
相关检查
• 脑脊液、眼底等CT、MRI
辨证论治
一、辨证要点 • 1．辨中经络、中脏腑 中经络： 半身不遂、口眼歪斜、语言不利、但 意识清楚。 中脏腑：昏不识人，或神志昏糊、迷蒙，伴见肢 体不用。 • 2．中脏腑辨闭证与脱证 闭证：属实，证见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不 开、两手握固、肢体强痉等。 脱证：属虚，症见神志昏愦无知，目合口开，四 肢松懈瘫痪，手撒肢冷汗多、二便自遗，鼻息低 微。
二、病证鉴别
• 1．中风与口僻 口噼：口眼歪斜，但常伴有耳后疼痛，口角流涎 ，言语不清，而无半身不遂或神志障碍等表现 • 2．中风与厥证 厥证也有突然昏仆、不省人事之表现，但神昏后 时间短、发作时常伴四肢逆冷，移时可自行苏醒 ，醒后无半身不遂，口眼歪斜、言语不利 • 3．中风与痉证 痉证以四肢抽搐、项背强直、甚至角弓反张为主 症。痉证之神昏多出现在抽搐之后，抽搐时间长 ，无半身不遂，口眼歪斜等症状
1、发病特点：发病突然，起病急骤。 2、症状表现：病情的轻重是根据有无神昏 表现。 3、因变化多端而起名为：“中风”；又因 发病突然又称之为“卒中”。
二、文献摘要
• 《内经》中没有中风的病名，但有关中风的论述较 详；在病名方面，卒中昏迷期间成为仆击、大厥、 薄厥； 半身不遂者则有偏枯、偏风、身偏不用，风 痱等病名；
• 在病因方面，认识到感受外邪，烦劳暴怒可以诱发 本病。还认识到与体质和饮食有关。 《灵枢．刺节真邪》：“虚邪偏客于身半， ……邪气独留，发为偏枯。” 《素问．生气通天论》：“阳气者，大怒则形 气绝，而血菀于上，使人薄厥。” 《素问．通评虚实论》：“……仆击，偏枯 ……肥贵人则高粱之疾也”
唐宋以前，以“外风”学说为主，多以“内虚
• 4．中风与痿证 痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现，痿证 一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩 ，筋惕肉瞤多见，起病时无神昏。 • 5．中风与痫证 痫症发作时起病急骤，突然昏仆倒地，但痫症为阵发性神 志异常的疾病，卒发仆倒时常口中作声，如猪羊啼叫， 四肢抽搐而口吐白沫；痫证之神昏多为时短暂，移时可 自行苏醒，醒后一如常人，但可再发。
3．闭证当辨阳闭和阴闭：
阳闭——痰火瘀热：身热面赤、气粗鼻 鼾、痰声如拽锯、便秘溲黄、舌苔黄腻、舌 绛干，甚则舌体倦缩，脉弦滑而数。 阴闭——痰浊瘀阻；面白唇紫、痰涎壅 盛、四肢不温、舌苔白腻、脉沉滑。
4．辨病期：分三期
急性期：二周；中脏腑为一个月。 恢复期：二周后或一个月至半年内。 后遗症期 ：半年以上
三、范围
• 西医学中的急性脑血管疾病与本病相近。包括缺血性中风 和出血性中风，相当于短暂性脑缺血发作，局限性脑梗塞 ，自发性脑出血和蛛网膜下腔出血等
病
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因
内伤积损：素体阴亏血虚，年老体衰，将息失宜 劳欲过度：烦劳过度、房事不节 饮食不节：肥甘厚味、辛香炙慱、饮酒过度 情志所伤：五志过极以抑郁恼怒为主、烦劳紧张、素体养 盛 • 气虚邪中：气血不足，脉络空虚，风邪入侵；痰湿素盛
• 病机归纳：虚（阴虚、血虚）、火(肝火、心火) 、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（ 气逆、气滞）、血（血瘀）
病势：
根据有无神昏 闭证
痰火瘀热
阳闭 阴闭 痰浊瘀阻
轻、浅——中经络 重、深——中脏腑 中脏 中腑
脱证
根据有 无热象
演变： 由闭转脱
中经络 中脏腑 恢复期 后遗症
气虚血瘀
诊查要点
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3 阴虚风动证 主症：平素头晕耳鸣、腰酸，突然发生口眼歪斜、言语 不利，手指瞤动，甚或半身不遂，舌质红，苔腻，脉弦 细数 证机概要：肝肾阴虚，风阳内动，风痰瘀阻经络 治法：滋阴潜阳，熄风通络 代表方：镇肝熄风汤加减 常用药：白芍、天冬、枸杞子、龙骨、牡蛎、龟板、代 赭石、牛膝、当归、天麻、钩藤
治疗原则
• 中经络：平肝熄风、化痰祛瘀通络为主 • 中脏腑 闭：熄风清火，豁痰开窍、通腑泻热 脱：急宜救阴回阳固脱 内闭外脱：醒脑开窍与扶正固脱兼用 • 恢复期乃后遗症期，多为虚实兼夹，当扶正祛邪，标本兼 顾，平肝熄风，化痰祛痰与滋养肝肾、益气养血并用
三、证治分类
（一）中经络(急性期） 1 风痰入络 • 主症：肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼歪斜 ，语言不利，口角流涎，舌强语塞，甚则半身不 遂，或兼见手足拘挛，关节酸痛等症，舌苔薄白 ，脉浮数 • 证机概要：脉络空虚，风痰乘虚入中，气血闭阻 • 治法：祛风化痰通络 • 代表方：真方白丸子加减
治疗：
中经络的治疗, 一般宜平肝熄风, 化痰通络。 中腑宜通腑泄热。中脏之闭证治宜熄风清火, 豁 痰开窍; 脱证治宜救阴回阳固脱。恢复阶段以经 络病变为主, 应配合针灸治疗, 使直接作用于经 络, 同时加强功能锻炼, 促进恢复。 临床有少数中经络患者, 突然半身不遂, 口眼 歪斜, 并见恶寒发热, 骨节酸痛, 肢体拘急, 舌 苔薄白等症, 属络脉空虚, 风邪侵袭所致; 或原 系阴虚阳充, 痰湿内盛之体, 复加外感风邪而发 病。治以祛风通络, 佐以扶正。
辨证论治简表
预防与调护
• 预防： 饮食宜清淡，忌肥甘厚味，动风、辛辣刺激之品， 禁烟酒，要保持心情舒畅，做到起居有常，饮食有节， 避免疲劳 • 调护： 既病之后, 应加强护理。遇中脏腑昏迷时, 须密切观 察病情变化, 注意面色、呼吸、汗出等变化, 以防向闭 脱转化。加强口腔护理, 及时清除痰涎, 喂服或鼻饲中 药时应少量多次频服。恢复期要加强偏瘫肢体的被动活 动, 进行各种功能锻炼, 并配合针灸、推拿、理疗、 按 摩等。偏瘫严重者 , 防止患肢受压而发生变形。语言不 利者 , 宜加强语言训练。长期卧床者 , 保护局部皮肤 , 防止发生褥疮。
邪中”立论，东汉张仲景认为“络脉空虚”，风 邪入中是本病发生的主因，并以邪中深浅，病情 轻重分为中经中络，中脏中腑。治疗以疏风散邪， 扶助正气，小续命汤、大秦就汤 唐宋以后特别是金元时期以“内风”立论，张 元素认为病因是热；“心火爆盛”；“正气自 虚”，“痰湿生热”。 元代王履提出“真中”、“类中”病名； 明代张景岳认为本病与“外风”无关，提出 “非风”之说，提出“内伤积损”的论点；李中 梓明确提出闭、脱二证；叶天士“精血衰耗，水 不涵木……肝阳偏亢，内风时起”，提出滋液熄 风，补阴潜阳以及开闭、固脱。王清任提出，中 风半身不遂，偏身麻木是由于“气虚血瘀”，创 “补阳还伍汤”。