型糖尿病患者健康管理服务规范方案
糖尿病社区健康管理服务规范
05
糖尿病社区健康管理服务评估与改进
服务评估方法
1 2 3
患者满意度调查
通过问卷调查、访谈等方式了解患者对社区健康 管理服务的满意度，包括服务态度、服务质量、 服务效果等方面。
服务流程评估
评估社区健康管理服务的流程是否科学、规范、 高效，包括服务内容、服务方式、服务周期等方 面。
服务效果评估
通过对比患者接受服务前后的血糖控制情况、并 发症发生率等指标，评估社区健康管理服务的效 果。
、治疗情况等。
定期随访
定期对糖尿病患者进行随访， 了解病情变化，提供必要的指 导和支持。
健康教育
开展糖尿病健康教育活动，提 高患者对疾病的认识和自我管 理能力。
联合诊疗
与医疗机构合作，为患者提供 联合诊疗服务，确保诊疗质量
和效果。
服务质量标准
有效性
服务应有效控制和改善糖尿病病情，提高患 者生活质量。
沟通能力
服务人员应具备良好的沟通能力，能 够与患者建立良好的互动关系，提供 有效的指导和支持。
职业道德
服务人员应遵循职业道德规范，保护 患者隐私，尊重患者权益，提供人性 化的服务。
04
糖尿病社区健康管理服务实施
服务实施流程
建立健康档案
定期随访评估
为社区糖尿病患者建立健康档案，记录基 本信息、病情状况、治疗情况等。
社区作为糖尿病患者日常生活 的主要场所，在糖尿病管理中 具有重要作用。
随着医疗技术的发展和人们对 健康需求的提高，社区健康管 理服务逐渐成为关注的焦点。
目的和意义
提高糖尿病患者的健康水平和生活质量
通过社区健康管理服务，为糖尿病患者提供全面、连续的健康管理，包括健康教育、饮食 指导、运动干预等，以改善患者的血糖控制，提高生活质量。
型糖尿病患者健康管理服务规范第三版
型糖尿病患者健康管理服务规范第三版The latest revision on November 22, 20202型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥L或血糖≤L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版)
2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随访。
（ 1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L 或血糖≤ 3.9mmol/L ；收缩压≥ 180mmHg和/ 或舒张压≥ 110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/ 分钟）；体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L ），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥ 7.0mmol/L ）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物， 2 周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
2型糖尿病患者健康管理服务规范
首先，2型糖尿病患者的日常生活应该有规律。
合理的饮食结构和定时定量的进食对于控制血糖水平非常重要。
建议患者每天按时进餐，并且注意控制食物的热量和碳水化合物的摄入量。
此外，建议适量增加蔬菜、水果和粗粮的摄入，减少高糖、高脂、高盐的食物摄入。
其次，2型糖尿病患者需要进行定期的体育锻炼。
适当的运动可以帮助患者消耗多余的糖分，增加胰岛素敏感性，从而降低血糖水平。
建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、游泳、骑自行车等。
此外，患者还可以适当进行力量训练和伸展运动，提高身体的代谢水平和柔韧性。
再次，定期测量血糖是2型糖尿病患者健康管理的重要一环。
建议患者每天早晨空腹测量一次血糖，以及餐后1-2小时测量一次血糖。
通过血糖监测，患者可以了解自己的血糖水平是否控制良好，以及是否需要调整饮食和药物治疗。
另外，2型糖尿病患者还需要定期行医生的复诊。
医生会根据患者的血糖控制情况、病情发展和个体差异等因素，合理调整药物治疗方案。
此外，医生还会针对患者的年龄、性别、合并症等特点，为患者制定个性化的健康管理计划。
最后，良好的心理状态对于2型糖尿病患者的健康管理也起到重要作用。
患者应保持积极乐观的心态，并学会应对压力和情绪，避免因负面情绪引起的饮食不规律、运动减少等不良生活习惯。
总而言之，2型糖尿病患者健康管理服务需要包括饮食和运动管理、
血糖监测、医生复诊和心理健康等方面的内容。
通过规范的健康管理服务，患者可以更好地控制血糖，减少并发症的发生风险，提高生活质量。
型糖尿病患者健康管理服务规范
2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上;二、服务内容一筛查对工作中发现的2型糖尿病进行有针对性的,建议其每年至少1次空腹,并接受医务人员的健康指导;二随访评估对确诊的2型糖尿病患者,每年提供4次免费空腹血糖,至少进行4次面对面随访;1测量空腹血糖和,并是否存在危急情况,如出现血糖≥L或血糖≤L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有或改变、呼气有烂样味、、、食欲减退、、、多饮、多尿、、有深大呼吸、潮红；持续性心动过速超过100次/分钟；超过39摄氏度或有其他的突发异常情况,如突然骤降、及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊;对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心站应在2周内主动随访转诊情况;2若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状;3测量,计算指数BMI,足背搏动;4询问患者疾病情况和,包括心脑疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等;5了解患者服药情况;三分类干预1对血糖满意空腹血糖值<L,无、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访;2对第一次出现空腹血糖控制不满意空腹血糖值≥L或药物不良反应的患者,结合其服药依从情况进行指导,必要时增加现有药物、更换或增加不同类的降糖药物,2周内随访;3对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级,2周内主动随访转诊情况;4对所有的患者进对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展;告诉患者出现哪些异常时应立即就诊;四健康体检对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1次较全面的健康,体检可与随访相结合;内容包括体温、、呼吸、血压、身高、体重、、皮肤、浅表、、肺部、腹部等常规,并腔、视力、和运能等进行粗测;具体内容参照健康体检表;三、服务流程四、服务要求一2型糖尿病患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按照健康管理要求接受随访的患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心站应主动与患者联系,保证管理的连续性;二随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式;三乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心站要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者,掌握辖区内居民２型的患病情况;四发挥在改善临床症状、提高、防治并发症中的特色和,积极应用中医药开展糖尿病患者健康管理服务;五加强宣传,告知服务内容,使更多的患者愿意接受服务;六每次提供服务后及时将记入患者的健康档案;五、考核指标一糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％;注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率通过当地调查、社区卫生诊断获得或是选用本省区、市或全国近期2型糖尿病患病率指标;二糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％;三管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％;六、附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写;每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表;2．体征：体质指数=体重kg/身高的平方m2,体重和体质指数斜线前填写目前情况,斜线后填写下次随访时应调整到的目标;如果是超重或是的患者,要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数;如有其他阳性体征,请填写在“其他”一栏;3．生活方式指导：在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活方式指导,与患者共同制定下次随访目标;日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量,不吸烟填“0”,吸烟者写出每天的吸烟量“××支”,斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”;日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量,不饮酒填“0”,饮酒者写出每天的饮酒量相当于“××两”,斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”;白酒1两相当于4两,半斤,1瓶,果酒4两;运动：填写每周几次,每次多少分钟;即“××次／周,××分钟／次”;横线上填写目前情况,横线下填写下次随访时应达到的目标;主食：根据患者的实际情况估算主食、面食、等类食物的摄入量;为每天各餐的合计量;心理调整：根据医生印象选择对应的选项;遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式;4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查,记录检查结果;若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查,应如实记录;5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足,“不服药”即为医生开了,但患者未使用此药;6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应,具体描述哪种药物,何种不良反应;7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况;8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果,由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字;“控制满意”意为血糖控制满意,无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意,无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常;如果患者同时并存几种情况,填写最严重的一种情况,同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间,并告知患者;9．用药情况：根据患者整体情况,为患者开具处方,并填写在表,写明用法、用量;10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如××市人民医院心内科,并在原因一栏写明转诊原因;11.下次随访日期：根据患者此次随访分类,确定下次随访日期,并告知患者;12．随访医生签名：随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名;。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象二、服务内容（一）筛查员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖（三）分类干预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康三、服务流程四、服务要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。
注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。
糖尿病健康管理服务规范及随访流程
糖尿病健康管理服务规范及随访流程1.糖尿病健康管理服务规范应包括疾病监测、饮食指导、运动建议等内容。
Diabetes health management service specifications should include disease monitoring, dietary guidance, exercise advice, etc.2.糖尿病患者需定期进行血糖和生化检查。
Diabetes patients need to undergo regular blood sugar and biochemical tests.3.医生应根据患者的身体状况和病情制定个性化的饮食计划。
Doctors should develop personalized diet plans based onthe patient's physical condition and condition.4.糖尿病患者要控制饮食，尤其是减少高糖饮食的摄入。
Diabetes patients need to control their diet, especially reducing the intake of high-sugar foods.5.运动对于糖尿病患者非常重要，医生应当指导适当的运动方式和强度。
Exercise is very important for diabetes patients, and doctors should guide appropriate exercise methods and intensity.6.定期随访对于糖尿病患者非常关键，可以及时发现问题并进行调整。
Regular follow-up is crucial for diabetes patients, as it can identify problems and make adjustments in a timely manner.7.随访流程应当包括询问患者的症状、体重、血糖情况等内容。
型糖尿病患者健康管理服务规范
型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病是一种慢性代谢性疾病，具有高发病率、高致残率和高病死率。
为了提高糖尿病患者的生活质量和健康水平，需要建立一套规范的健康管理服务。
本文将从糖尿病患者的定期体检、饮食控制、运动锻炼、药物治疗四个方面进行介绍，以期为糖尿病患者提供全面的健康管理服务。
首先，定期体检是糖尿病患者健康管理的重要环节。
糖尿病患者应按照医生的要求，定期进行血糖、尿常规、肾功能、血脂、心电图等方面的体检。
通过定期体检，可以及时了解糖尿病患者的身体状况，掌握血糖的控制情况，及早发现并应对可能出现的并发症，进而采取相应的治疗措施，提高糖尿病患者的生活质量。
其次，饮食控制是糖尿病患者健康管理的核心。
糖尿病患者应遵循合理膳食的原则，控制饮食中糖分和淀粉类的摄入，保持适量的热量摄入，确保膳食的营养均衡。
糖尿病患者还应制定科学合理的饮食计划，定时定量地进食，避免过度饮食和暴饮暴食。
此外，糖尿病患者还应重视饮食的配比，合理选择食物，如多摄入富含膳食纤维的食材，适当吃一些坚果和全谷类食物，避免过多摄入饱和脂肪酸和胆固醇。
再次，运动锻炼是糖尿病患者健康管理的重要组成部分。
糖尿病患者应根据自己的身体状况和医生的建议，选择适合自己的运动方式，如散步、慢跑、骑自行车等有氧运动，也可以选择适量的力量训练。
运动可以帮助糖尿病患者消耗多余的热量，降低血糖水平，改善胰岛素敏感性，预防和控制并发症的发生。
然而，糖尿病患者在进行运动前应注意血糖的控制，避免过度运动和突然停止运动。
最后，药物治疗是糖尿病患者健康管理的重要手段。
糖尿病患者应按照医生的处方，规范用药，定时用药，并注意药物的副作用和药物的相互作用。
糖尿病患者还应定期复查血糖水平，根据血糖控制情况调整用药方案，保持血糖稳定。
此外，糖尿病患者还可以结合中医药治疗或其他辅助治疗方法，如针灸、推拿、艾灸等，以增强治疗效果。
总之，糖尿病患者健康管理服务规范旨在通过定期体检、饮食控制、运动锻炼、药物治疗等措施，全面提高糖尿病患者的生活质量和健康水平。
型糖尿病患者健康管理服务规范
型糖尿病患者健康管理服务规范Prepared on 21 November 20212型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病进行有针对性的，建议其每年至少1次空腹，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和，并是否存在危急情况，如出现血糖≥L或血糖≤L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mm Hg；有或改变、呼气有烂样味、、、食欲减退、、、多饮、多尿、、有深大呼吸、潮红；持续性心动过速（超过100次/分钟）；超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如突然骤降、及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量，计算指数（BMI），足背搏动。
（4）询问患者疾病情况和，包括心脑疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖满意（空腹血糖值<L），无、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康，体检可与随访相结合。
2型糖尿病患者管理服务规范
竭诚为您提供优质文档/双击可除2型糖尿病患者管理服务规范篇一：2型糖尿病患者健康管理服务规范解2型糖尿病患者健康管理服务规范解读（一）齐玉生一、服务对象2型糖尿病患者健康管理的服务对象是辖区内35岁及以上的2型糖尿病患者。
即满足年龄在35岁及以上和符合2型糖尿病诊断标准这两个条件的辖区居民都属于服务对象的范畴。
【我的笔记】（一）、糖尿病的诊断标准世界卫生组织广泛的征求世界各地关于糖尿病的分型和诊断的意见以后，于1999年发布了世界卫生组织糖尿病诊断及分型文件，也就是目前使用的糖尿病诊断标准。
我国糖尿病的诊断标准，与世界标准完全一致。
诊断标准一：有糖尿病症状同时随意静脉血浆葡萄糖≥200mg/dl（11.1mmol/l）。
【我的笔记】糖尿病的典型症状可以概括为“三多一少”，即多饮、多食、多尿、消瘦。
也有相当一部分患者并无明显“三多一少”症状，仅因各种并发症或伴发病而就诊。
随意静脉血浆葡萄糖，即随机血糖，是指不考虑上次进食时间，一天内任意时间的血糖水平。
血浆葡萄糖是相对于全血葡萄糖而言的，全血葡萄糖即社区及家庭常用的指尖葡萄糖，使用家用血糖仪测量指尖毛细血管全血中葡萄糖水平。
而血浆葡萄糖则为静脉血液离心后上层血浆中葡萄糖的水平，后者是诊断糖尿病的依据。
mmol/l是临床常用的血糖单位，它与mg/dl之间的转换关系是1mmol/l对应18mg/dl。
【我的笔记】诊断标准二：空腹静脉血浆葡萄糖≥126mg/dl（7.0mmol/l）。
严格意义上的空腹是指禁热卡摄入至少8小时，一般夜间8-10时后禁饮食，次日晨6-8时抽静脉血检测。
空腹静脉血浆葡萄糖正常范围为4.5~6.0mmol/l，如果空腹血糖介于6.0~7.0mmol/l之间，需要做口服葡萄糖耐量实验即ogtt 进行确诊。
其检查方法为空腹抽静脉血后服75克的葡萄糖，在服糖后半小时、1小时、2小时、3小时分别抽静脉血检测血浆葡萄糖水平。
【我的笔记】诊断标准三：糖耐量实验2小时静脉血浆葡萄糖≥200mg/dl（11.1mmol/l）。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
糖尿病相关并发症与合并症
糖尿病相关并发症
糖尿病相关合发症
一、微血管并发症
糖尿病视网膜病变
糖尿病肾病
• 高血压：血压
神经病变：感觉性包括足部损伤，自主神经性包 ≥140/80mmHg
括性功能异常和胃轻瘫等
• 血脂紊乱
二、大血管并发症
• 代谢综合征
心血管病
• 高尿酸血症
肌酐、尿素氮、血脂、血常规、尿常规、心电图等辅 助检查。
生活方式
➢ 体育锻炼：主动锻炼，有意识为强体健身而进行的活动。不包括因工作 或其他而必需的活动，如为上班骑自行车、强体力工作等
➢ 吸烟/饮酒情况：吸烟定义为连续或累计吸烟超过6个月、每天吸烟至少1 支且目前仍在吸烟；目前戒烟满半年以上的定义为已戒烟。偶尔饮酒定 义为饮酒<1次/周，经常饮酒定义为饮酒≥1次/周但达不到每天饮酒。已 戒烟者/已戒酒者填写戒烟前相关情况，“日饮酒量”折合成白酒量（啤 酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）
脑血管病
外周动脉疾病：下肢血管病变包括缺血性溃疡
高血压合并糖尿病患者血
压、血糖控制满意，如无
其他合并症/并发症或其
他合并症/并发症控制满
意，可按照常规管理
随访内容
空腹/餐后血糖测量间隔 血压测量间隔 了解患者症状和体征 健康教育和非药物治疗 药物治疗指导 自我管理指导
BMI和腰围测量
足背动脉检查 神经病变检查 监测糖化血红蛋白
➢ 对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病) 及时治疗或建议转诊 ➢ 本次体检首次发现血压高、血糖高或其他异常，视具体情况
建议复查或建议转诊 ➢ 因高血压、糖尿病不未确诊，不应纳入健康管理 ➢ 减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定下次体检
糖尿病患者健康管理服务规范
糖尿病患者健康管理服务规范一、健康教育1. 提供糖尿病相关知识，包括病因、发病机制、症状和并发症等方面的内容。
2. 指导患者正确的饮食、运动和生活习惯，以控制血糖水平和降低并发症的风险。
3. 鼓励患者参与糖尿病患者交流与支持群体，增加对病情的认知和治疗的依从性。
二、个体化治疗方案1. 根据患者的病情、年龄、生活习惯和经济情况，制定个体化的治疗方案。
2. 包括药物治疗、饮食控制、运动和血糖监测等方面的内容。
3. 定期复查和调整治疗方案，以达到血糖控制的目标。
三、规范的随访服务1. 每个糖尿病患者都应有规范的随访服务，包括定期的面诊和电话随访。
2. 面诊随访应包括血糖监测结果的评估、药物治疗的调整和并发症检查等内容。
3. 电话随访应关注患者的病情变化和治疗依从性，解答患者的疑问，提供必要的指导。
四、血糖管理1. 提供血糖监测设备和教育培训，指导患者正确使用血糖监测仪器。
2. 根据患者的血糖监测结果，调整药物治疗方案和饮食控制。
3. 定期评估患者的长期血糖控制情况，以调整治疗目标和方案。
五、并发症的预防和筛查1. 提供并发症的预防知识和个体化的预防方案。
2. 定期进行心脑血管、肾脏、眼睛和神经系统等方面的检查，以及必要的筛查。
六、心理支持1. 糖尿病是一种慢性病，需要长期的治疗和管理，易导致患者产生心理压力和焦虑。
2. 提供心理支持和心理咨询服务，帮助患者应对病情和生活的变化。
3. 建立患者交流和互助群体，提供心理支持和共同分享的平台。
七、信息安全和隐私保护1. 为患者建立个人健康档案，妥善保管个人信息和隐私。
2. 严格遵守信息保密的相关法律和规定，保护患者的个人隐私和权益。
八、团队合作1. 糖尿病患者的健康管理应由多学科团队合作完成，包括内分泌科医生、营养师、健康教育师和心理咨询师等。
2. 多学科团队应密切配合，共同制定管理方案和提供个性化的健康管理服务。
总结：以上提到的糖尿病患者健康管理服务规范是为了保障糖尿病患者能够获得有效的管理和治疗。
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型糖尿病患者健康管理服务规范方案
1
东风乡 II型糖尿病患者健康管理服务实施方案
为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的<关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见>(卫妇社发[ ]70号)、卫生部制定的<国家基本公共卫生服务规范( )>和郸城县卫生局的有关要求,结合我乡实际情况,今年在全乡辖区内35岁以上人群中进行II型糖尿病患者筛查,开展II型糖尿病患者健康管理服务,为了本次工作能顺利完成,规范服务行为,确保工作质量,特制订本方案。
一、服务对象
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容
(一)筛查
首先,在全乡辖区内35岁以上人群中进行II型糖尿病患者筛查,对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行逐一登记,有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖,并接受医务人员的健康指导。
(二)随访评估
对确诊的2型糖尿病患者,每年提供4次免费空腹血糖检测,至少进行4次面对面随访。
(1)测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急情况,如出现血糖≥
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16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L;收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg;有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红;持续性心动过速(心率超过100次/分钟);体温超过39摄氏度或有其它的突发异常情况,如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一,或存在不能处理的其它疾病时,须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。
(2)若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。
(3)测量体重,计算体质指数(BMI),检查足背动脉搏动。
(4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
(5)了解患者服药情况。
(三)分类干预
(1)对血糖控制满意(空腹血糖值<7.0mmol/L),无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访。
(2)对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值≥7.0mmol/L)或药物不良反应的患者,结合其服药依从情况进行指导,必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物,2周内随访。
(3)对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周
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内主动随访转诊情况。
(4)对所有的患者进行针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
(四)健康体检
对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1次较全面的健康体检,体检可与随访相结合。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
具体内容参照<城乡居民健康档案管理服务规范>健康体检表。
三、服务流程
四、服务要求
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(一)2型糖尿病患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按照健康管理要求接受随访的患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应主动与患者联系,保证管理的连续性。
(二)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
(三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)要经过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者,掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。
(四)发挥中医药在改进临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用,积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。
(五)加强宣传,告知服务内容,使更多的患者愿意接受服务。
(六)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标
(一)糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。
注:辖区内糖尿病患者总人数估算:辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率(经过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省(区、市)或全国近期2型糖尿病患病率指标)。
(二)糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
(三)管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
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