肛肠外科

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外痔
单纯性外痔 异物感 血栓性外痔 多因静脉栓塞或破裂，血液凝结 成块。剧烈疼痛是特点，肿块短期长大。 结缔组织外痔 是肛缘皮肤皱折变大，内有结 缔组织增生，血管少，无曲张静脉。偶有瘙痒 感，炎症时可疼痛。
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治疗
一般治疗:保持大便通畅，热水坐浴，肛管内 用栓剂。血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药， 内痔脱出手法复位。 硬化剂注射:适用一二期内痔。常用硬化剂有 5%鱼肝油酸钠、5%石炭酸植物油等。 胶圈套扎法:适用于一、二、三内痔。将特制 胶圈套在痔根部，使痔缺血、坏死、脱落。
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分类和病理
内痔 是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于 齿线以上，表面粘膜覆盖，常见于左侧、右前， 右后三处(3、7、11点)。内痔分四期。 外痔 是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于 齿线以下，表面为肛管皮肤所覆盖。因静脉内 血栓形成而突出肛门外的血栓性外痔最常见。 混合痔 由直肠上、下静脉丛互相吻合交通、 扩大、曲张的静脉团。 病理:出血、栓塞、脱出、嵌顿、绞窄、感染 坏死。
肛 肠 外 科
喻 德 洪
直肠肛管疾病
解剖生理概要
直肠上接乙状结肠，下连肛管，长约12～15厘 米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前， 到尾骨尖又转向后，形成两个弯曲。 肛管起于齿状线，下止肛门缘，长3～4厘米。 肛管为皮肤所复盖，齿线下方有一光滑区，称 痔环，其下界叫白线，位臵相当于肛门内括约 肌的下端，活体呈浅兰色，触诊有一浅沟。
混 合 痔
血栓性外痔
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直肠上动脉 在内痔发生 处的分支示 意图
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临床表现
内痔:主要症状是无痛性便血。 便时出血 大便带色、无痛，喷射状，可贫血。 痔块脱出 内痔二、三期可脱出肛门外，由自 行回复渐变为用手推回，否则容易嵌顿。 疼痛 单纯内痔无疼痛。当感染、糜烂、血栓 形成，尤其嵌顿时疼痛剧烈。 瘙痒 分泌物刺激，肛周皮肤瘙痒，甚至湿疹。 检查:最好蹲位、排便后观察，可见痔块大小、 数目、部位。内痔肛镜检查。
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肛管直肠血液供应
动脉有四支，即直肠上 动脉、直肠下动脉，肛 管动脉和骶中动脉。 两个静脉丛:①直肠上静 脉丛，位于齿线以上的 直肠粘膜下层内，扩张 形成内痔。经肠系膜下 静脉注入门静脉；②直 肠下静脉丛位于齿线以 下的肛管皮肤下层，是 外痔的发生部位。直接 或经阴部内静脉流入髂 内静脉。
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肛门镜
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纤维或电子结肠镜检
直肠癌
结肠癌 肛 瘘
克 隆 病
直肠肛管周围脓肿perianorectal abscess
病因和分类
病因:肛隐窝炎。少数:外伤、肛周皮肤感染。 三阶段:肛隐窝炎→肛管直肠周围炎→脓肿 分类:
– 在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿； – 在肛提肌以下肛旁间隙的，为坐骨直肠窝脓肿； – 在肛提肌以上直肠两侧，腹膜返折以下的为骨盆直 肠脓肿； – 在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿。
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注射疗法
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器械套扎法
内痔胶圈 套扎术
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手术疗法
痔切除术 齿线上粘膜缝合，皮肤切口敞开。 痔环状切除术 手术借助长8～12cm有炳软木 园柱，插入肛门将痔拖出切除，间断缝合内外 创缘。容易感染，术后需定期扩肛。 外痔血栓剥离术 局麻放射状切开皮肤百度文库栓， 术后敞开伤口，换药至愈合。
齿状线
齿状线上下的 神经、血管分 布
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齿状线上下结构
部 位 齿线 以上
表层 动脉 组织 供应
静脉流向 淋巴回流
直肠上静 脉流入门 静脉 直肠下静 脉流入下 腔静脉 腹主动脉 周围及髂 内淋巴结 腹股沟淋 巴结及髂 外淋巴结
粘 膜
齿线 皮 以下 肤
直肠 上下 动脉 肛管 动脉
神经支 配 植物神 经支配 无痛觉 阴部内 神经痛 觉敏感
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肛门直肠检查体位
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检查步骤
肛门视诊 观察肛门及周围有无脱出物，外痔、瘘口、 脓肿、肛裂等。 直肠指诊 又称肛指检查。应注意肠壁周围有无触痛、 肿块、波动、狭窄等。在直肠前壁，男性可扪及前列 腺，女性可触及子宫颈，手指抽出时，观察手套上有 无血液、粘液。 肛镜检查 由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有 无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出， 边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如痔等。 顺时钟定位法记录。如检查时取截石位，则肛门后正 中6点，前方中点为12点。
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结肠癌carcinoma of colon
结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。 40~50岁发病率最高。 与家族性结肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结 肠炎、克隆氏病及结肠血吸虫病肉芽肿有关。 与高脂高蛋白低纤维饮食有关。 乙状结肠＞盲肠＞升结肠＞横结肠＞降结肠 ＞肝曲脾曲
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病理
肿块型(菜花型、软癌):肿瘤向肠腔内生长， 易溃烂出血并继发感染、坏死。生长较慢， 恶性程度低，好发右半结肠，尤盲肠。 浸润型(缩窄型、硬癌):肿瘤环绕肠壁侵润， 引起肠腔狭窄和梗阻。转移早，恶性程度高。 好发左半结肠，尤乙状结肠和直乙交界处。 溃疡型:最常见。向肠壁深层生长并向四周侵 润，易发生出血、感染、穿透肠壁。转移早， 高度恶性。好发于左半结肠、直肠。
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痔切除术
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内痔环切术
(1)软木塞 (2)插入软木塞，拉出 环痔，固定环痔 (3)环行，切开外层粘 膜，分离痔核 (4)环行切断内层粘膜， 缝合内、外粘膜 (5)环痔切除后，局部 引流
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PPH手术
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直肠(结肠)息肉
直肠息肉是指直肠粘膜表 面向肠腔突出的隆起性病 变、包括腺瘤(管状腺瘤， 绒毛状腺瘤等)、儿童型息 肉、炎性息肉、家族性息 肉病等。 息肉可有蒂，也可无蒂。 单发息肉少恶变， 多发息肉多恶变。
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肛管直肠环
由外括约肌深部，直肠 纵肌、内括约肌以及耻 骨直肠肌所组成，起括 约功能。肛门手术切断， 可造成肛门失禁。
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直肠肛管周围间隙
骨盆直肠间隙 坐骨肛管间隙 直肠后间隙 肛门周围间隙 间隙内充满脂肪和疏松结缔组织，容易 形成肛管直肠周围脓肿。
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直肠肛管检查方法
体位： 膝胸位 病人双膝跪于检查床上，头胸部贴 在床面、臀部抬高，两膝略分开。检查中最 常用。 左侧卧位 向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关 节各屈曲90度，必要时可垫高臀部15～30度， 适用于病重，年老体弱的病人。 截石位 仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋 膝关节屈曲，肛肠手术常用体位。 蹲位 病人作大便姿势，向下用力摒气，适 用于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。
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内痔分为四期
分期 便时出血 二期 出血 痔核脱出 回纳情况 痔核嵌顿 一期 滴血或射血 不脱出 大便时脱出 便后自行回纳
三期 少或不出血 大便时脱出 便后不能自行回 嵌顿、绞窄、坏 纳，需用手推回 死、感染溃烂
四期 痔块长期脱 不能回纳或回纳 出 后又立即复发
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3、7、11点
内 痔
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临床表现与诊断
便血: 无痛性，炎症时粘液血便，腹泻和里急后重。 直肠肿块 带蒂息肉，排便时脱出肛门外，鲜红樱桃状， 便后自行复回。无蒂肛指和肛镜才能发现。 肛指与内镜检查: 园形，柔软。息肉变硬，表面高低不平，固定 肠壁，可能癌变。为明确性质，取活体组织。 钡灌肠 有助于了解息肉分布情况。
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临床表现
典型症状:疼痛、便秘、出血。疼痛性便血。 检查:肛裂三联征。 肛裂病人禁止肛指和肛镜检查。
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治疗
非手术治疗:
– 口服缓泻剂，使大便松软、润滑。 – 热水坐浴。 – 扩肛疗法。
手术治疗:
– 肛裂切除术，创面不予缝合，换药至愈合。 – 肛管内括约肌切断术。
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痔hemorrhoid
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直肠肛管周围脓肿
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临床表现
肛门周围脓肿 局部持续性跳痛明显，脓肿 形成后有波动感，全身症状不明显，穿刺可 确诊 。脓肿穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。 坐骨直肠窝脓肿 较常见。全身可发热，畏 寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛。 检查肛周，有红肿、压痛，直肠指检有触痛、 波动感，穿刺抽脓确诊。 骨盆直肠窝脓肿 位臵较深，全身症状更明 显而局部症状轻。依靠穿刺抽脓确诊。 其它:如直肠后窝脓肿，直肠粘膜下脓肿等， 由于位臵较深，局部症状不显，诊断较困难。
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肛瘘挂线
方法:将探针从外口经
瘘管在内口穿出，探 针引导一无菌粗丝线 或橡皮筋，将此线从 内口经瘘管而在外口 引出，然后扎紧丝线。 注意:收紧丝线或橡皮 筋前，要切开皮肤及 括约肌皮下部，以减 轻术后疼痛，缩短脱 线日期。术后热水坐 浴，3～5天再拉紧一 次，2周完全断裂。
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各种类型的肛瘘
肛瘘的四种解剖类型
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临床表现
外口有脓性分泌物，皮肤瘙痒不适、湿疹。较 大较高位的肛瘘，常有粪便或气体从外口排出。 反复形成脓肿，溃破成多个外口。 体征:外口乳头状突起，挤压有少量脓液排出。 直肠指诊可触及硬结样内口或条索状物，内口 有触痛。 特殊检查:寻找和确定内口:肛门镜检查。探针 检查。染色检查(美兰1～2ml外口注入，拉出 纱布，如染色，即证明有内口存在。）碘油瘘 管造影。
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肛瘘anal fistula
肛瘘:肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道。 内口齿线附近，外口肛门周围皮肤。 病因与分类 肛管直肠周围脓肿破溃或切开排脓后形成。少数为 结核性。外瘘至少有一个外口在肛门周围皮肤上， 内瘘无外口，临床所见90%为外瘘。 瘘道位于肛管直肠环以下为低位瘘，以上为高位瘘。 单纯性只有一个瘘管，复杂性有多个外口和瘘管。 瘘管与括约肌的关系:括约肌间瘘、经括约肌瘘、括 约肌上瘘、括约肌外瘘。
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治疗
肛瘘内口切除或切开内口是治愈肛瘘的关键。 瘘管切开术:适用低位肛瘘。底小口大“V”伤 口。 肛瘘切除术:适用低位单纯性肛瘘，创面内小 外大，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈 合。高位或复杂性肛瘘在手术中要注意保护肛 管直肠环，免术后大便失禁。 挂线疗法:适用高位单纯性肛瘘。挂线使要扎 断的括约肌与四周组织产生粘连，因结扎后局 部缺血、坏死，不发生收缩失禁。
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直肠内面观
直肠内面观
上段较窄，下段扩大成直肠壶腹。肌层内环外纵。 粘膜较厚，在壶腹部有上、中、下三个横的半月形皱 襞，叫直肠瓣(横皱襞)。 直肠下段因括约肌收缩，粘膜成纵行皱襞，叫直肠柱 也叫肛柱，相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱襞， 叫做肛瓣，肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上，底 在下的袋状小窝，叫做肛窝(隐窝)，深约3～5毫米， 底部有肛腺开口，常积存粪便，容易感染，发生肛窦 炎，肛管与直肠柱连接的部位，常有三角形乳头状隆 起，称为肛乳头。 直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿状线， 成为直肠与肛管的分界线。
痔是齿线两侧直肠上、下静脉丛淤血、扩大、 屈曲而形成的的静脉团。 病因 静脉曲张学说:直遥上静脉无静脉瓣、腹内压力 增高、肛周感染。 肛垫下移学说:肛垫是直肠末端的组织垫，由平 滑肌纤维、结缔组织及静脉丛构成。便秘、腹 压增高等因素使肛垫向下移位、同时伴静脉丛 淤血、扩张成痔。 饮酒及辛辣饮食刺激。
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乙状结肠息肉
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治疗
切除摘除术: 适用低位直肠息肉，经肛门内缝扎息肉基底部， 切除息肉。儿童低位蒂长者可手指捏断摘除。 电凝切除术: 适用直肠上段或结肠带蒂小息肉，经直肠镜或 结肠镜，圈套器套住蒂部电灼切除。 套扎冷冻术:乙状结肠镜，胶圈套扎息肉基底， 取活检定性，接触法冷冻2～3分钟。 结肠直肠切除术:结肠息肉病，癌变可能性大。 切除息肉送病检。
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治疗
未形成脓肿，非手术:①抗菌药物②热水坐浴 ③局部理疗④口服缓泻剂减轻排便时疼痛。 脓肿确诊，手术切开引流。 手术方法:因脓肿部位不同而各异。 表浅者局麻下进行，作肛门周围放射形切口。 坐骨直肠窝脓肿部位较深，切口应距肛缘3～ 5厘米，呈弧形，术者手指进入脓腔分开间隔。 骨盆直肠窝脓肿，穿刺定位，穿刺针引导下 切开引流，或经直肠切开引流，低位的可在 直视下进行，较高时需通过肛镜进行。
肛裂anal fissure
肛管皮肤全层裂开继发感染所形成的慢性溃疡，大多 位于肛管后正中线。 病因与病理 便秘，便时用力过锰，排出时裂伤肛管皮肤。 肛裂患者恐惧排便，形成恶性循环。 粗暴检查可造成肛裂。 肛裂多为单发的纵形溃疡。反复损伤、感染，使基底 较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、静脉及淋巴回 流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨 痔”。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变而肥大。 肛裂、前哨痔、肥大肛乳头合称肛裂三联征。