剖宫产瘢痕妊娠诊治共识
“剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的专家共识”解读
“剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的专家共识”解读近年来，随着生育政策的调整，有剖宫产史的孕妇数量明显增加，同时，随着产前诊断技术的发展，在妊娠中期因为医学原因需要在终止妊娠的孕妇数量也随之增加。
本文围绕2019年《剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的专家共识》，结合国外指南和文献，做出一些解读。
1.促宫颈成熟方法的选择妊娠中期子宫颈不成熟、弹性差，不容易扩张，不仅会降低引产成功率，还会增加引产过程中发生出血、子宫颈撕裂和阴道穹隆撕裂等并发症的风险，专家共识指出：当宫颈评分≤4分时建议采用促子宫颈成熟的方法。
2018年SOGC指南建议：首选米非司酮，当其有使用禁忌时才考虑机械方法。
2.引产方式的选择依沙吖啶联合米非司酮是我国中期妊娠引产的首选方法，米非司酮联合米索前列醇是国外中期妊娠引产的首选方法。
两种方法均安全有效，但两者在瘢痕子宫中孕引产的安全性和有效性的比较，目前国内外没有高质量的研究报告。
建议：首选依沙吖啶联合米非司酮，有使用禁忌时，可用米非司酮配伍米索前列醇。
单用米索前列醇虽然效果不及米非司酮联合米索前列醇，但其用于瘢痕子宫中孕引产是安全有效的。
建议：当依沙吖啶、米非司酮有使用禁忌时，可以单用米索前列醇引产。
水囊引产成功率低、容易并发感染；是否增加妊娠期瘢痕子宫破裂的风险不确定，《临床诊疗指南与技术操作规范-计划生育分册（2017修订版）》：禁止将水囊引产用于瘢痕子宫孕妇，包括剖宫产术后瘢痕子宫孕妇。
但有国内研究证实水囊引产在瘢痕子宫中孕引产的应用是安全有效的。
建议：当明确无法使用药物引产方法时，可以在充分知情同意的情况下谨慎使用水囊引产。
3.米非司酮联合米索前列醇的具体用法摘自《剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的专家共识》摘自《Queensland clinical guideline: Termination of pregnancy（2020）》4. 米索前列醇的用法目前米索前列醇的用法有：口服、舌下含服、颊部含化、阴道给药、直肠给药。
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)
手术方法： 清宫手术：超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物 清除术等。 妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术：通过开腹、腹腔 镜（或联合宫腔镜），也有报道可经阴道途径手术。 子宫切除术：紧急情况下为挽救患者生命或患者无 生育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜途径。
（1）适应证：生命体征平稳，孕周<8周的Ⅰ型 CSP。Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP如 行清宫手术前需进行术前预处理，如UAE或MTX治 疗，以减少术中出血。 （2）优点：简便，费用低廉，损伤小，恢复快。 （3）缺点：子宫瘢痕处的缺损仍然存在。
血清β-hCG（无特异性）： 有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高过100 000 U/L。 对于异常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋养 细胞肿瘤。 在治疗后的随诊中评价治疗效果时非常重要。
根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠 囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌 层的厚度进行分型。
1.适应证: （1）用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发 生大出血需要紧急止血； （2）Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包块型血液供应丰富者， 手术前预处理行UAE，以减少清宫手术或CSP妊娠 物清除手术中的出血风险。
（1）剖宫产术后子宫下段可出现异生血管，故 UAE较其他情况更困难。栓塞剂使用量大，术后发 生栓塞剂脱落的风险增高。栓塞不完全的概率增加， 术中止血的保障功效下降。 （2）建议使用新鲜明胶海绵颗粒（直径1～3 mm），栓塞双侧子宫动脉，如有其他髂内动脉分 支供血，可栓塞髂内动脉前干。 （3）建议在UAE后72 h内完成清除CSP妊娠物的 手术清除操作，以免侧支循环建立，降低止血效果。
剖宫产瘢痕部位妊娠的规范诊治
目前采用的是根据超声显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度来进行分型。
02
临床分型
Ⅰ型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚至达宫底部宫腔；妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄、厚度>3mm;④CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）
02
CSP有明确的剖宫产史，常有人工流产或药物流产史，包块位于子宫前壁下段、与子宫瘢痕关系密切，且血β-hCG水平通常不会很高，很少超过100000U/L。
03
结合病史和辅助检查，应首先考虑CSP的可能，不要盲目按照妊娠滋养细胞肿瘤进行化疗。
04
原则
方案
目的
个体化治疗
终止妊娠，清除病灶，保留生育功能
鉴别时要注意病史，如有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开，多是宫内早孕、难免流产。
此外，超声检查需注意妊娠囊或包块在子宫瘢痕处有无高速低阻血流、前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断。
妊娠滋养细胞肿瘤
CSP清宫不全或不全流产后残留的妊娠物继续生长在子宫前壁下段形成包块；
01
超声影像类似于妊娠滋养细胞肿瘤的表现：与肌层无明显界线、局部肌层缺如或变薄、局部血流信号极其丰富、可探及高速低阻血流、甚至出现动静脉瘘的花色血流信号等；
04
临床表现
CSP早孕期无特异性的临床表现，或仅有类似先兆流产的表现，如阴道少量流血、轻微下腹痛等
诊断方法：
诊断方法
超声检查（首选）：经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。典型的超声表现：宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失；彩色多普勒血流显像（colorDopplerflowimaging，CDFI）显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治(完整版)
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治(完整版)剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是一种常见的疾病，尤其是在中国这个剖宫产大国，随着国家政策的放开，二胎政策的实施，这种疾病的发病率也在逐步上升。
因此，对于剖宫产术后再次妊娠的管理十分重要。
中国版CSP共识是我国专家自主发布的诊疗共识和规范，是中国医学实践的积极尝试和有力展现。
但是，由于缺乏有效的、高质量的循证医学证据，还需要在临床实践中不断完善。
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠与正常部位的先兆流产等异常妊娠无明显区别，因此需要借助辅助检查来进行临床诊断。
CSP共识的专家们首选超声检查，特别是经和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，还有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。
次选MRI，虽然能够更清晰地显示妊娠物着床部位与子宫瘢痕及周围脏器的关系，但因费用问题，不作为首选的诊断。
CSP共识中对于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的分型与妊娠的危险程度、终止妊娠的并发症率有关，也是选择治疗方案的最重要依据。
在影像学提示胚胎着床于子宫瘢痕位置的前提条件下，对CSP分型的主要依据是疤痕部位子宫肌层的厚度以及妊娠囊外凸的程度。
根据这些特征，CSP共识将剖宫产术后子宫瘢痕妊娠分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型三种类型，分别对应不同的治疗方案。
Ⅲ型中存在一种特殊的超声表现CSP，即包块型。
其声像图的特点是位于子宫下段瘢痕处的混合回声包块，向膀胱方向隆起。
包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚至缺失。
包块型多见于CSP流产后妊娠物残留并出血所致。
需要注意的是，在少数情况下，对医学实践中的每一个患者都给予明确的型别划分可能存在一定的困难。
在这种情况下，除了提高诊断的准确性外和医学讨论外，鉴于CSP的凶险程度，对分型有争议的患者，原则上归入更严重的分型。
CSP的鉴别诊断中，2016年共识对临床常见的与剖宫产术后子宫瘢痕妊娠容易混淆的妊娠进行了鉴别。
其中，子宫颈妊娠因其妊娠囊位于宫颈与剖宫产术后子宫瘢痕妊娠囊位于子宫下段瘢痕处相邻，诊断起来还是十分困难。
剖宫产手术专家共识(2023)解读
推荐17
• 既往有剖宫产史的孕妇，再次妊娠分娩方 式的选择应个体化咨询。
• 有剖宫产史的孕妇，再次妊娠可行选择性再次剖 宫产术（elective repeat cesarean section， ERCS）和剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after cesarean section，TOLAC）。
• 尚无证据证明对不符合指征的孕妇实施剖宫产仍 可使母婴受益
分娩方式的决策需要权衡剖宫产术与阴 道分娩的利弊
• 剖宫产利：尿失禁和盆腔器官脱垂的风险相对较 低
• 剖宫产弊： • ①子宫切除、产后抑郁、静脉血栓栓塞风
险增加。
• ②可能对再次妊娠和分娩产生不良影响。 • ③子代发生神经系统损害、肥胖以及呼吸系统
推荐16
• 推荐明确记录决定剖宫产术的指征。
• 剖宫产术的决策过程通常需要综合考虑多方面因 暴，包括母儿健康和孕妇的自主权。
• 明确记录剖宫产术的决策因素可以更好地了解剖 产率的变化情况，对其进行科学和客观的评估， 有助于医疗机构针对性地采取干预措施，优化剖 宫产术的使用，促进产科医疗质量的提升。
推荐11
• 术后应采用多模式镇痛，可减少阿片类药物的使 用
• 建议椎管内应用阿片类药物和按时给予非阿片类 镇痛药（对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药 （NSAID））。
• 术后充分的镇痛有利于产妇早期活动，促进术后 恢复，并照顾新生儿，且降低血栓形成。
• 鞘内应用吗啡（不含防腐剂）是剖宫产术后单次 用药镇痛的“金标准”。
急性胎儿窘迫 先兆子宫破裂 子宫破裂 严重产前出血 胎盘早剥和 脐带脱垂
推荐6
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)
的关 系 。典 型 的超 声表 现［ ５ １ 为： ①官腔内、 子宫 颈 管
内空虚 ， 未见妊娠囊 ； ②妊娠囊着床于子宫前壁下
段 肌层 （ 相 当于 前次 剖 宫产 子 宫切 口部 位 ） ， 部 分 妊
娠囊 内可见胎芽或胎心搏动 ； ③子宫前壁肌层连续
・
全 科 医学 继 续 教 育 ・
剖宫产术后子 宫瘢痕 妊娠诊治 专家共识 （ ２ ０ １ ６ ）
中华医学会妇产科学分会计划生育学组
剖宫 产 术后 子 宫瘢 痕 妊娠 ｃ ｅ ｓ ａ ｒ ｅ ａ ｎ ｓ ｃ ＆ ｒ ｐ ｒ ｅ ｇ － ｎ ａ ｎ ｃ ｙ ， Ｃ Ｓ Ｐ） 是 指受 精卵 着床 于前 次剖 宫产 子宫 切 口 瘢痕处 的１ 种 异位 妊 娠 ， 是１ 个限时定义 ， 仅 限于 早 孕期 （ ≤ｌ ２ 周） ； 孕ｌ ２ 周 以 后 的 中 孕期 Ｃ Ｓ Ｐ 则 诊 断 为 “ 宫 内中孕 ， 剖 宫 产术 后子 宫 瘢痕 妊 娠 ， 胎 盘植 入 ” ， 如并 发 有胎 盘前 置 ， 则诊断为“ 宫 内 中孕 ， 剖 宫产 术
甚至消失 ；③彩 色多普勒血流显像 （ ｃ ｏ ｌ ｏ ｒ ｄ ｏ ｐ ｐ ｌ ｅ ｒ ｌ ｆ ｏ ｗ ｉ ｍ ａ ｇ ｉ ｎ ｇ ， Ｃ Ｄ Ｆ Ｉ ）显示 妊娠 囊 周边 高速 低 阻血 流 信 号 。当超 声检查 无 法 明确 妊娠 囊 与子宫 及其周 围
器 官 的关 系时 ， 可进行 ＭＲ Ｉ 检 查 。ＭＲ Ｉ 检查矢 状 面及
横断 面的Ｔ 、 Ｔ ２ 加权 连续 扫描均能清 晰地显示子宫 前 壁 下 段 内 的妊娠 囊 与子 宫 及其 周 围器官 的关 系 。 但 因为费 用较 昂贵 ， 所 以， ＭＲ Ｉ 检 查不 作 为首选 的诊
2016年剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）作者：中华医学会妇产科学分会计划生育学组选自：中华妇产科杂志2016年8月第51卷第8期第568-572页剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scarpregnancy, CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的1种异位妊娠，是1个限时定义，仅限于早孕期（≤12周）；孕12周以后的中孕期CSP则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入”，如并发有胎盘前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态”，到了中晚孕期则为胎盘植入及前置胎盘，即形成所谓的凶险性前置胎盘（pernicious placentapr evia）。
由于CSP可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命，已引起临床上的高度重视。
CSP的发生率为1∶2 216~1∶1 800，占有剖宫产史妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%[1-2]。
目前，CSP 的发病机制尚不清楚，对CSP的诊断与治疗在国内外均无统一的标准和指南以及较好的循证医学证据，缺乏大样本量的随机对照研究。
鉴于C SP发生率逐渐升高及其所引起的严重并发症，以及近几年对CSP诊治经验的积累及大量的临床研究结果，有必要结合2012年中华医学会计划生育学分会制定的“CSP诊治共识”[3]，改进并形成我国关于CSP诊治的新的专家共识，以指导临床工作，规范临床诊疗行为。
特别说明的是，本共识仅针对的是孕12周内的早孕期CSP。
1临床表现CSP早孕期无特异性的临床表现，或仅有类似先兆流产的表现，如阴道少量流血、轻微下腹痛等[4]。
2诊断CSP的诊断方法首选超声检查，特别是经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。
典型的超声表现[5]为：（1）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；（2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；（3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失；（4）彩色多普勒血流显像（colorDoppler flow imaging，CDFI）显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。
剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠该怎样诊治,如何护理
剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠该怎样诊治,如何护理子宫瘢痕部妊娠是指胚胎着床在子宫瘢痕或手术切口处，子宫瘢痕部妊娠是一种罕见但危险的妊娠类型，发生在之前有过剖宫产或其他子宫手术的女性身上。
由于子宫瘢痕的存在，胚胎着床在子宫瘢痕处，而不是在子宫腔内，这会导致妊娠并发症和流产的风险增加。
因此，治疗子宫瘢痕部妊娠非常重要，护理人员需要采取适当的措施来保护母婴的健康。
一、诊断子宫瘢痕部妊娠的诊断可通过以下方式进行：1.超声检查：可以观察到胚胎在子宫瘢痕处的着床情况和胎儿发育情况。
2.磁共振成像(MRI)：可以更清晰地观察子宫瘢痕和胚胎着床情况，有助于确定病变程度和手术难度。
3.血清β-HCG：通过检测血清β-HCG水平的变化来判断胎儿发育情况和妊娠是否异常。
二、治疗方法治疗子宫瘢痕部妊娠的方法可以分为手术和非手术治疗两种。
非手术治疗包括药物治疗和观察保守治疗。
药物治疗通常包括使用甲状腺素、孕激素和前列腺素等药物来促进胚胎发育和保护子宫膜。
观察保守治疗则是在监测孕妇健康情况的同时，等待自然流产。
这两种治疗方法都有一定的风险和局限性，因此护理人员需要在严密监测下进行。
手术治疗是治疗子宫瘢痕部妊娠的主要方法。
手术可以选择刮宫术、保宫手术、显微手术和腹腔镜手术等。
刮宫术和保宫手术是最常用的手术方法。
刮宫术是通过刮除子宫内膜和胚胎来终止妊娠。
保宫手术是通过切除子宫瘢痕组织和胚胎来终止妊娠，并修复子宫瘢痕部位的组织。
显微手术和腹腔镜手术则是通过显微镜或腹腔镜来进行手术，可以更准确地切除瘢痕组织，减少手术创伤和恢复时间。
不过，手术治疗也有一定的风险和并发症。
手术可能导致子宫收缩和出血，进而导致输血和子宫切除。
手术后还需要注意休息和避免性行为，以避免感染和再次怀孕。
因此，在选择手术治疗时，需要充分考虑患者的身体状况和治疗效果，选择最适合的方法。
三、护理方法有哪些子宫瘢痕部妊娠的患者需要密切观察病情变化，定期复查超声检查和血液检查，以及遵医嘱进行药物治疗或手术治疗。
2016年剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识
2016年剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，仅限于早孕期（≤12周）。
CSP的发生率为1∶2216~1∶1800，已引起临床上的高度重视。
鉴于CSP发生率逐渐升高及其所引起的严重并发症，有必要制定新的专家共识，以指导临床工作，规范临床诊疗行为。
CSP早孕期无特异性的临床表现，或仅有类似先兆流产的表现，如少量流血、轻微下腹痛等。
诊断CSP的首选方法是超声检查，特别是经和经腹超声联合使用，可以帮助定位妊娠囊，明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。
典型的超声表现为妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层，部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动。
CSP可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命。
孕12周以后的中孕期CSP则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入”，如并发有胎盘前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态”，到了中晚孕期则为胎盘植入及前置胎盘，即形成所谓的凶险性前置胎盘。
由于CSP的发病机制尚不清楚，对CSP的诊断与治疗在国内外均无统一的标准和指南以及较好的循证医学证据，缺乏大样本量的随机对照研究。
予手术治疗，早期手术效果较好。
早终止是指在手术治疗中应尽可能保留子宫，避免过度创伤，减少术后并发症。
早清除是指手术中应彻底清除妊娠物和瘢痕组织，防止残留引起感染和出血。
手术方式包括腹腔镜下和开腹手术，选择手术方式应根据患者具体情况而定。
在手术后，应密切观察患者的恢复情况，避免感染和出血等并发症的发生。
对于术后出现宫腔粘连等情况，应及时进行处理，以保证患者的生育功能。
总之，早期诊断和治疗是CSP治疗的关键，应引起临床医生的重视。
建议终止妊娠并尽早清除妊娠物，但如果患者坚决要求继续妊娠，则应告知可能发生的风险和并发症，如前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等，并签署知情同意书。
瘢痕妊娠指南
剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识全网发布：2013-01-14 11:55 发表者：孙宝治7749人已访问收藏剖宫产瘢痕妊娠（ＣＳＰ）是指孕卵种植于剖宫产后子宫瘢痕处的妊娠。
是一种特殊的异位妊娠。
１０余年，随着剖宫产率的逐年增加，ＣＳＰ发病呈上升趋势。
若ＣＳＰ患者未能得到及早诊断和恰当处理，则可能发生严重出血，甚至可能切除子宫，严重者危及生命，给妇女造成严重的健康损害。
如果ＣＳＰ继续妊娠至中晚期，则发生胎盘植入、腹腔妊娠、子宫破裂及出血的风险大大增加。
因此，为了更好的诊治ＣＳＰ，降低其对妇女生殖健康的危害，中华医学会计划生育学分会参考国内外相关文献，制定了《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》，建议各级医疗和计划生育技术服务机构参照执行，并且在实践中不断积累经验，逐步完善。
一、ＣＳＰ临床分型。
ＣＳＰ有两种不同形式，一种是胚囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体朝向官腔生长，有继续妊娠的可能，但常常至中、晚期发生胎盘植入及严重出血等并发症。
另一种是胚囊完全种植在瘢痕缺损处并朝向膀胱及腹腔生长，孕早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大。
二、ＣＳＰ的病理过程１．胚胎早期停止发育，胚囊剥离：（１）子宫出血：胚囊剥离可引起子宫出血，因着床处肌层薄弱且为瘢痕组织，肌壁收缩不良，断裂的血管不易闭合，出血淋漓或持续，时多时少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，导致血压下降、休克。
（２）出血局部淤积：出血与停止发育的胚囊混合形成包块，包块随出血增加而增大，最终导致子宫破裂，腹腔内出血。
（３）出血流入官腔：出血向宫腔扩展可导致富腔积血，容易误诊为胚胎停育、难免流产、不全流产及葡萄胎等。
（４）出血淤积颈管：出血未及时流出而淤积在宫颈管内，宫颈膨大，可误诊为宫颈妊娠、难免流产等。
２．胚胎继续发育：（１）早期子宫破裂：孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育，由于囊腔扩张，突破菲薄的肌层。
甚至浆膜层，导致子宫破裂及腹腔内出血。
（２）中、晚期出血：若胚囊继续发育并向峡部及官腔生长，将会发生胎盘前置、胎盘植人及一系列与之相关的妊娠中晚期和分娩期并发症，如晚期流产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥离面大出血等。
剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊治专家共识
剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊治专家共识剖宫产术后子宫瘢痕憩室（CSD）是剖宫产术的远期并发症之一。
我国剖宫产率相对较高，CSD目前在临床工作中较常见。
CSD对患者的日常生活以及再次妊娠均可造成不良影响，因此，正确诊断并采取合理的治疗方案显得尤为重要。
目前，国内尚无相关的诊治共识或指南，为规范CSD 的临床诊疗行为，指导临床工作，中华医学会计划生育学分会综合国内外的研究结果，经讨论形成了此中国专家共识。
本共识涵盖发病原因、临床表现、诊断、治疗、CSD术后再次妊娠的管理等内容，本文仅就治疗部分进行阐述，感兴趣读者可订阅中华妇产科杂志2019年第三期。
治疗目前，CSD的治疗包括药物治疗及手术治疗。
（一）药物治疗通常选择短效口服避孕药，主要适用于以异常子宫出血为临床表现、目前无生育要求、拒绝接受手术患者的短期治疗。
目前推荐使用3个周期，可改善患者异常子宫出血的症状，但对促进憩室愈合无作用，停药后症状复发率高，多数学者建议将其作为辅助治疗方案。
另有左炔诺孕酮宫内缓释系统、中医中药等治疗方案的报道；由于目前药物治疗多为个案报道，因此长期应用的疗效仍需观察。
（二）手术治疗1．手术指征：诊断为CSD且有相应的临床症状，影响患者的生命质量，患者有治疗需求。
2．手术治疗的主要原则：通过切除或烧灼憩室内异常的黏膜组织和扩张增生的血管，从而达到改善症状的目的；对于有生育需求的患者，需同时加厚子宫切口处组织的厚度。
3．手术方法：目前的手术方法主要以微创手术为主，包括宫腔镜手术、腹腔镜（可联合宫腔镜）手术及阴式手术。
（1）宫腔镜手术：通过切开阻碍经血流出的憩室下壁组织及电凝破坏憩室内的内膜达到改善症状的目的，术中可同时诊断和治疗子宫内膜病变，如子宫内膜息肉等。
适用于子宫前壁下段肌层厚度≥3 mm的CSD患者。
此种手术的优点为手术创伤小、术后恢复快，异常子宫出血症状改善率可达80%。
但由于宫腔镜电切术无法修复子宫局部的缺损，甚至使子宫瘢痕处更加菲薄，再次妊娠时需警惕子宫破裂的风险。
剖宫产瘢痕妊娠诊断与介入治疗江苏共识
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－７９４Ｘ．２０１8．10．０01作者单位：210004南京医科大学附属妇产医院（南京市妇幼保健院）通信作者：鲁景元E 蛳mail ：ljyxy249@·指南与共识Guidelines and consensus ·剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy ，CSP ）指既往有剖宫产手术史孕妇，此次妊娠受精卵着床于子宫前壁下段的既往剖宫产瘢痕部位，属一类特殊且高风险异位妊娠［1蛳2］。
根据妊娠时限不同，又可分为早期、中期和晚期CSP 。
早期CSP （妊娠12周末以前）可诊断为“早期妊娠、CPS ”，是目前CSP 诊断和治疗关注焦点，也是本共识讨论重点内容；中期CSP （妊娠13～27周末）诊断为“宫内中期妊娠、CPS 、胎盘植入”，若同时伴发胎盘前置，则应诊断为“宫内中期妊娠、CPS 、胎盘植入、胎盘前置状态”；晚期CSP （妊娠28周以后）如同时伴发前置胎盘，即构成“凶险性前置胎盘”，可导致孕产妇难以控制的严重出血及多种并发症，甚至死亡［3］。
1CSP 发病情况与治疗现状CSP 在至少有1次剖宫产术史育龄期女性群体中的发病率为1︰2216至1︰1800［4］，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%［5］，且呈逐年上升趋势［6］。
目前临床上尚未形成统一治疗方案。
可用于CSP 治疗的主要手段［7蛳12］：①全身及妊娠组织局部化疗；②超声监视下清宫术；③阴式或腹腔镜下子宫下段病灶切除术；④宫腔镜电切术；⑤子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization ，UAE ）；⑥子宫切除术等。
其中UAE 在CSP 治疗中的作用，正逐步受到广大临床工作者重视［13蛳14］。
剖宫产瘢痕妊娠诊断与介入治疗江苏共识江苏省妇幼保健协会妇产介入分会、江苏省医学会介入医学分会妇儿学组【摘要】在回顾我国剖宫产瘢痕妊娠（CSP ）诊疗现状基础上，对CSP 诊断、分型、鉴别诊断以及CSP介入治疗适应证、禁忌证、不同妊娠阶段介入辅助治疗策略、不良反应和并发症等作了全面阐述；同时结合江苏省CSP 介入治疗开展情况，制定了早期CSP 介入诊疗流程。
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--诊断与治疗共识
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剖宫产瘢痕妊娠
(cesarean scar pregnancy，CSP)
l定义：受精卵着床于剖宫产瘢痕处的异位妊娠 l1978年La．rsen和Solomon首次报道了CSP lCSP占前次剖宫产史妇女中异位妊娠的6.1％ l受精卵着床的部位是在没有收缩功能的纤维结缔
l监测手段：超声（宫腔镜或腹腔镜）监视下清宫， 提高安全性，大出血时易于紧急处理
l术前准备及处理： 1. 知情选择！！术前备足血源 2. 填塞纱条或球囊（Foley）压迫止血的准备 3. 子官动脉栓塞术（可选择）：化疗+栓塞
药物治疗
l 适应症：药物保守治疗适用于 1. 孕周小于8周，血B-HCG<5000U/L时效果好 2. B超：胚囊与膀胱壁间子宫肌层厚度＞2mm 3. 无腹痛，生命体征平稳，无子宫破裂征象者
2. 高龄、有心管搏动、血HCG值>2万U/L、孕周≥8 周，CSP保守治疗失败不确定因素(P>0.05)
l结论：包块型CSP显著增加保守治疗失败
CSP的临床处理原则
l CSP治疗目标： ① 终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全 ② 保留患者生育功能
l 治疗原则：孕早期明确诊断后及时终止妊娠，减 少并发症，避免期待治疗和盲目刮宫
② 药物保守治疗 ③ 病灶切除术(腹腔镜、宫腔镜）
− 开腹手术 − 腔镜下手术(宫腔镜、腹腔镜） ④ 全子宫切除术(腹腔镜、开腹）
清宫术
l注意：单纯盲目清宫功率低，大出血风险高，尤 其Ⅱ型与Ⅲ型CSP患者
l适应症：Ⅰ型CSP,孕周≤7周（孕囊≤20mm、与膀 胱壁间子宫肌层厚度≥3.5 mm、种植部位无或仅 见少量血流信号（学仔细观察可见着床 部位在切口以外的宫腔内，且着床部位可探及滋 养动脉频谱，瘢痕部位无明显血流信号
2. 子宫峡部妊娠：孕卵着床于子宫峡部包括侧壁或 后壁的妊娠，可没剖宫产史，胚囊向官腔生长， 峡部肌层连续性无中断，子宫形态基本正常
3. 宫颈妊娠 ① 宫腔内膜线清晰而无胚囊 ② 胚囊于宫颈内口下方宫颈管→颈管膨大→使 整个子宫呈上小下大的葫芦状 ③ 宫峡部肌层连续、结构正常
l 个体化方案：综合考虑年龄、孕周、临床类型、 血HCG值、生育要求及医生经验等
l 注意：必须与患者充分沟通、充分告知疾病和各 种治疗的风险并签署知情同意书
CSP的临床处理方法
l 根据患者年龄、病情、超声显像、血hCG水平以 及对生育的要求等个体化选择
① 清宫术 − 超声引导下抽吸妊娠囊 − 子宫动脉栓塞术(UAE)后
鉴别诊断
4. 难免（不全）流产，孕囊（变形）下移至瘢痕附 近，但妊娠囊周边及瘢痕部位无滋养动脉血流信 号,子宫峡部前壁肌层连续
5. 滋养细胞肿瘤，无峡部扩张和膨大,子宫前壁峡 部肌层连续子宫肌层的蜂窝状回声，血管异常迂 曲杂乱，病灶内形成动静脉瘘，结合异常增高的 血B—HCG *
l 早期妊娠鉴别诊断较容易，随着妊娠月份的增大， 宫颈妊娠、CSP或种植在子宫下段的峡部妊娠之 间的鉴别诊断有一定困难
CSP的临床分型
1. I型（内生型）：胚囊大部分位于剖宫产瘢痕处 下段宫腔内，可见胚胎及胎心搏动，绒毛下局部 肌层薄，胚囊周围肌层见典型血流信号
2. lI型（外生型）：瘢痕处肌层内见胚囊，附着处 肌层缺如或者变薄，胚囊向肌壁膀胱生长，内见 丰富血流，瘢痕与孕囊分界不清
3. Ⅲ型：包块型或者类滋养细胞疾病型，子宫下段 前壁可见囊实性或实性混合回声包块，局部肌层 缺如或变薄，局部血流信号丰富，可探及高速低 阻的血流频谱（近年受到关注）
l 治疗方法：甲氨蝶呤(MTX)是最常用的药物 1. 全身:50mg/m2或1mg/kg体重,单次或1次/周 2. 局部:适用于早期、未破裂的CSP ① 超声引导下抽吸孕囊 + 局部MTX ② 手术中局部治疗
l治疗效果观察：监测HCG、彩超血流监测 l注意：化疗副作用！
病灶切除及子宫修复术
1. 腔镜下手术→患者生命体征平稳者 ① 腹腔镜：病灶凸向膀胱和腹腔内的Ⅲ型CSP； 血流丰富者，可先结扎双侧子宫动脉 ② 宫腔镜：病灶凸向宫腔内的Ⅰ型CSP、妊娠囊 直径＜3cm、周围血流不丰富；Ⅱ型CSP妊娠 组织浸润子宫肌层表浅（慎）
剖宫产瘢痕妊娠保守治疗的相关危险因素Meta分析 --实用妇产科杂志，2015，3l（1）：64
l2000—2013年，筛选出CSP保守治疗相关文献8篇 保守治疗患者254例，失败82例（32.28％）
l分析超声分型、胎血管搏动、治疗前血B-HCG值、 年龄、孕周与治疗失败的关系。结果：
1. 包块型CSP(Z=3.46，OR：0.19，95％C1 0.07～ 0.48，P=0.0005)为保守治疗失败的危险因素
组织之中，一旦CSP流产或浸润穿透肌层组织， 由于开放的血窦不易闭合，可能导致大出血、失 血性休克、子宫破裂甚至丧失器官等并发症发生
CSP的诊断 *
1. 经阴道彩超：特异度及敏感度>85%--首选 ① 宫腔及宫颈管内无妊娠囊,可见内膜线 ② 子宫峡部前壁瘢痕处见胚囊或包块 ③ 瘢痕处肌层肌层菲薄或中断,孕囊或包块与膀 胱之间间隔变窄 ④ 彩色多普勒:孕囊或包块周边明显环状高速低 阻(RI<0.4-0.5)血流，滋养动脉频谱
2. 开腹病灶切除术：适用于→保守性药物或手术治 疗失败，可疑子宫破裂，出现难控制子宫出血， 不具备腔镜技术条件及设备
3. 经阴道子宫病灶切除术
腹腔镜/开腹CSP治疗
l目的：切除妊娠囊及其附着处的瘢痕组织，重建 并恢复子宫下段正常解剖
2. MRI：清晰显示妊娠囊与子宫肌层及膀胱关系， 精确测量病灶体积，CSP治疗方法的选择
3. 临床表现和HCG--无特异性，治疗效果评估
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经腹/经阴道联合彩超
l经腹彩色超声：了解妊娠囊瘢痕之间的位置关系 l经阴道彩色超声：
① 孕囊与下段宫腔的形态、结构、位置关系 ② 宫颈的形态，宫颈内、外口情况 ③ 子宫瘢痕处肌层厚度 l彩色多普勒： ① 显示孕囊及周围肌层血流灌注/血流频谱特点 ② 孕囊与瘢痕的关系及与膀胱的距离 l经腹联合经阴道彩超--CSP诊断准确率增高