剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)
《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)》培训考题
《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》培训考题（100分）1、1、属于I型CSP的条件的是【单选题】（10分）A.妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度为2mmB.妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸C.宫腔及子宫颈管内空虚D.瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）正确答案: D2、2、以下情况可不在预处理下直接在超声监视下清宫手术的是【单选题】（10分）A.孕周7周，妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度为3.5mmB.孕周9周，妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度为4mmC.孕周6周，妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度为2.5mmD.妊娠囊瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸正确答案: A3、3、不是甲氨蝶呤治疗早孕期CSP的适应证的是【单选题】（10分）A.宫腔镜下CSP妊娠物清除术术治疗后血β-hCG水平下降缓慢B.白细胞计数2.8*10^12/LC.血压100/70mmHg 脉搏91次/分D.Ⅲ型CSP患者在行妊娠物清除手术前的预处理正确答案: B4、4、以下针对宫腔镜下CSP妊娠物清除术描述正确的是【单选题】（10分）A.孕周6周，妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度为2.0mm的CSP可行宫腔镜手术B.宫腔镜CSP妊娠物清除术联合超声监视，可降低并发症的发生风险C.宫腔镜CSP妊娠物清除术可同时修复薄弱的子宫前壁瘢痕处的肌层D.宫腔镜术后随访出现子宫瘢痕处的2×2cm血肿，如无活动性阴道出血，处理方式是再次手术正确答案: B5、5、Ⅱ型、Ⅲ型CSP 以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP应先预防性行子宫动脉栓塞术后，再行超声监视下清宫手术。
【单选题】（10分）A.正确B.错误正确答案: A6、6、前次剖宫产的患者宫内妊娠出现难免流产，超声可以在子宫瘢痕处见到妊娠囊，但无高速低阻血流，子宫瘢痕处的肌层无连续性中断。
【单选题】（10分）A.正确B.错误正确答案: A7、7、超声监视下行CSP清宫手术，若术中出现大量出血，应迅速行钳夹止血术。
“剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的专家共识”解读
“剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的专家共识”解读近年来，随着生育政策的调整，有剖宫产史的孕妇数量明显增加，同时，随着产前诊断技术的发展，在妊娠中期因为医学原因需要在终止妊娠的孕妇数量也随之增加。
本文围绕2019年《剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的专家共识》，结合国外指南和文献，做出一些解读。
1.促宫颈成熟方法的选择妊娠中期子宫颈不成熟、弹性差，不容易扩张，不仅会降低引产成功率，还会增加引产过程中发生出血、子宫颈撕裂和阴道穹隆撕裂等并发症的风险，专家共识指出：当宫颈评分≤4分时建议采用促子宫颈成熟的方法。
2018年SOGC指南建议：首选米非司酮，当其有使用禁忌时才考虑机械方法。
2.引产方式的选择依沙吖啶联合米非司酮是我国中期妊娠引产的首选方法，米非司酮联合米索前列醇是国外中期妊娠引产的首选方法。
两种方法均安全有效，但两者在瘢痕子宫中孕引产的安全性和有效性的比较，目前国内外没有高质量的研究报告。
建议：首选依沙吖啶联合米非司酮，有使用禁忌时，可用米非司酮配伍米索前列醇。
单用米索前列醇虽然效果不及米非司酮联合米索前列醇，但其用于瘢痕子宫中孕引产是安全有效的。
建议：当依沙吖啶、米非司酮有使用禁忌时，可以单用米索前列醇引产。
水囊引产成功率低、容易并发感染；是否增加妊娠期瘢痕子宫破裂的风险不确定，《临床诊疗指南与技术操作规范-计划生育分册（2017修订版）》：禁止将水囊引产用于瘢痕子宫孕妇，包括剖宫产术后瘢痕子宫孕妇。
但有国内研究证实水囊引产在瘢痕子宫中孕引产的应用是安全有效的。
建议：当明确无法使用药物引产方法时，可以在充分知情同意的情况下谨慎使用水囊引产。
3.米非司酮联合米索前列醇的具体用法摘自《剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的专家共识》摘自《Queensland clinical guideline: Termination of pregnancy（2020）》4. 米索前列醇的用法目前米索前列醇的用法有：口服、舌下含服、颊部含化、阴道给药、直肠给药。
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)
手术方法： 清宫手术：超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物 清除术等。 妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术：通过开腹、腹腔 镜（或联合宫腔镜），也有报道可经阴道途径手术。 子宫切除术：紧急情况下为挽救患者生命或患者无 生育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜途径。
（1）适应证：生命体征平稳，孕周<8周的Ⅰ型 CSP。Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP如 行清宫手术前需进行术前预处理，如UAE或MTX治 疗，以减少术中出血。 （2）优点：简便，费用低廉，损伤小，恢复快。 （3）缺点：子宫瘢痕处的缺损仍然存在。
血清β-hCG（无特异性）： 有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高过100 000 U/L。 对于异常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋养 细胞肿瘤。 在治疗后的随诊中评价治疗效果时非常重要。
根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠 囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌 层的厚度进行分型。
1.适应证: （1）用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发 生大出血需要紧急止血； （2）Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包块型血液供应丰富者， 手术前预处理行UAE，以减少清宫手术或CSP妊娠 物清除手术中的出血风险。
（1）剖宫产术后子宫下段可出现异生血管，故 UAE较其他情况更困难。栓塞剂使用量大，术后发 生栓塞剂脱落的风险增高。栓塞不完全的概率增加， 术中止血的保障功效下降。 （2）建议使用新鲜明胶海绵颗粒（直径1～3 mm），栓塞双侧子宫动脉，如有其他髂内动脉分 支供血，可栓塞髂内动脉前干。 （3）建议在UAE后72 h内完成清除CSP妊娠物的 手术清除操作，以免侧支循环建立，降低止血效果。
剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识(2016)
·临床指南·剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识（2016）中华医学会妇产科学分会产科学组近年来，有剖宫产史再次妊娠的妇女人数逐年增加。
剖宫产术后再次妊娠时存在瘢痕子宫妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂等风险。
关于剖宫产术后再次妊娠的分娩方式有选择性再次剖宫产（elective repeat cesarean section，ERCS）和剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after cesareansection，TOLAC）两种。
TOLAC的成功率各国报道不一，从60%～80%不等[1-4]；且子宫破裂的风险高于ERCS，但整体风险率不足1%[5-6]，一旦发生子宫破裂，孕妇输血率、子宫切除率和围产儿发病率、死亡率明显增加。
因此，对剖宫产术后再次妊娠但有TOLAC意愿的孕妇必须在产前充分评估、具备阴道分娩适应证、规范的产时管理、具备相应的应急预案的前提下实施TOLAC。
为规范TOLAC的适应证、产时管理及应急预案，中华医学会妇产科学分会产科学组根据近年来国内外的研究经验以及美国、加拿大、英国、法国等国家的相关指南[1-5]，结合我国目前的现状，制定了“剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）管理的专家共识”。
由于很多方面尚缺乏有效的、高质量的循证医学证据，尤其是缺乏我国的循证数据，需要在将来的临床实践中不断完善本共识。
一、TOLAC的适应证1.孕妇及家属有阴道分娩意愿，是TOLAC的必要条件[1-3,7]。
2.医疗机构有抢救VBAC并发症的条件及相应的应急预案。
3.既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕[1-3]。
4.胎儿为头位。
5.不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征。
6.2次分娩间隔≥18个月[5,8]。
探讨Ⅰ型和Ⅱ型子宫瘢痕妊娠（CSP）的诊治临床效果
临床探索探讨Ⅰ型和Ⅱ型子宫瘢痕妊娠（CSP）的诊治临床效果梁日朝，陈铭，林怀忠# （东莞市妇幼保健院妇科，广东东莞 523000）摘要：目的：探讨Ⅰ型和Ⅱ型子宫瘢痕妊娠的诊治临床效果。
方法：回顾性分析2019年6月~2020年6月收治的被诊断为Ⅰ型或Ⅱ型子宫瘢痕妊娠194例，A组54例选择甲氨蝶呤联合清宫术治疗，B组89例选择宫腔镜下妊娠物电切术联合清宫术治疗，C组51例选择高强度聚焦超声联合宫腔镜下妊娠物电切术治疗，对比三组患者临床疗效。
结果：三组患者治疗方案中出血量分别为（50.32±6.34）、（26.21±5.87）、（12.45±4.83） ml；手术时间分别为（18.84±2.97）、（46.38±6.91）、（31.47±5.69）min；住院时间分别为（7.74±0.87）、（4.21±0.68）、（4.53±0.29）d；妊娠物残留率分别为12.96%、7.87%、0.00%；不良反应和并发症发生率9.26%、4.49%、3.92%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
其中C组术中出血量最少，妊娠物残留率最低，住院时间较短，治疗不良反应和并发症发生率也最低，并且无严重并发症出现。
结论：高强度聚焦超声联合宫腔镜下妊娠物电切术治疗Ⅰ型或Ⅱ型子宫瘢痕妊娠效果显著，妊娠物清除率较高，且治疗更具安全性，有助于患者快速康复。
关键词：子宫瘢痕妊娠；高强度聚焦超声；宫腔镜；超声引导下清宫；甲氨蝶呤子宫瘢痕妊娠（CSP）疾病危害较大，其发病率1：2216~1：1800［1］，且发生率随着剖宫率升高而增加，是一个限时性定义，仅限于早孕期（≤12周），如果没有及早发现及干预，继续妊娠极易发展为胎盘前置状态、胎盘植入、凶险性前置胎盘，并发子宫破裂、大出血、盆腔脏器损伤等不良结局，进而影响患者生命安全。
以往常用清宫术治疗，但对患者机体损伤较大，出血较多，且妊娠物清除率较差，不利于患者预后。
剖宫产瘢痕妊娠诊疗指南解读 ppt课件
药物治疗
• 共识中将甲氨蝶呤（methotrexate，MTX） 作为唯一的基本的药物治疗提了出来，不 仅给出了使用的适应证并指出单纯药物治 疗不作为治疗 CSP 的首选方案，且往往需 要与其他方式联合应用。其基本的用药方 案及监测指标与输卵管及宫颈妊娠相似。
手术步骤—上推膀胱暴露
手术步骤—钳夹吸出妊娠组织
手术步骤—切除、缝合
手术步骤—缝合后
手术要点
确定宫颈膀 胱间隙位置
打好水垫
恰当地环切宫 颈-阴道交界 处的阴道壁
妊娠囊部分或大部分位
于宫腔内，妊娠囊与膀 胱间子宫肌层变薄，如 果厚度>3 mm，则为Ⅰ 型。我们认为该型风险 相对较低，处理上多选 择超声引导（宫腔镜指 引）下清宫术。
妊娠囊部分或大部分位
于宫腔内，妊娠囊与膀
胱间子宫肌层变薄，如 果厚度 ≤ 3 mm，则为Ⅱ 型。我们认为该型采取
超声引导（宫腔镜指引）
• 出血不多，定位准确，但对术者及病例的 选择要求高，且需要一定的抢救条件。
• 妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术
手术方式可以通过开腹、腹腔镜，2016 年 共识手术处理中较 2012 年增加了经阴式的 手术，经阴道手术费用低，避免了对腹腔 的干扰经自然孔道完成，且能恢复正常的 解剖结构。
手术步骤—分离
• 在危急情况下，能够果断施行子宫切除术。
• 超声监视下清宫手术
优点：简便，费用低廉，损伤小，恢复快。 缺点：极其容易发生残留、出血和子宫破 裂可能，需要有一定的抢救条件和团队才 能实施，同时清宫术不能很好的改善患者 未孕时的异常子宫出血。
剖宫产瘢痕妊娠目前诊治进展
Advances in Clinical Medicine 临床医学进展, 2019, 9(8), 998-1007Published Online August 2019 in Hans. /journal/acmhttps:///10.12677/acm.2019.98152Caesarean Scar Pregnancy: CurrentDiagnosis and Treatment ProgressMin Zhai, Lu Liu*, Yanying Yang, Qin LiDepartment of Gynaecology, Yan’an Hospital Affiliated to Kunming Medical University, Kunming YunnanReceived: Aug. 1st, 2019; accepted: Aug. 13th, 2019; published: Aug. 20th, 2019AbstractIn recent years, the incidence of cesarean scar pregnancy (CSP) in ectopic pregnancy has a higher percentage because of high cesarean section rate and the progress of imaging technology over the past 20 years in the world. Although in the past five years, the cesarean section rate dropped sig-nificantly in the world, especially in China, because China’s second-child policy was adopted in 2013, many women who have a history of cesarean section have fertility desire again, the inci-dence of CSP is also on the rise. CSP early clinical manifestations are lack of specificity, can easily be misdiagnosed as threatened abortion, etc., if there is no timely and effective treatment for it, or the lack of appropriate termination of pregnancy, it will pose a serious threat to the life safety of patients. Therefore, early recognition and timely management are crucial to optimize treatment and improve patient outcomes. For this potentially fatal disease, early termination of pregnancy is often recommended once it is identified. Up to now, there is no standard treatment for CSP in the world. The main purpose of cesarean scar pregnancy treatment is to maintain fertility and prevent life-threatening bleeding, so as to maintain the health status, quality of life and future fertility of the affected women. This article reviews the progress of diagnosis and treatment of scar pregnan-cy in recent years.KeywordsCaesarean Section Scar Pregnancy, Diagnosis, Treatment, Progress剖宫产瘢痕妊娠目前诊治进展翟敏，柳露*，杨艳英，李芹昆明医科大学附属延安医院妇科，云南昆明收稿日期：2019年8月1日；录用日期：2019年8月13日；发布日期：2019年8月20日*通讯作者。
剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠该怎样诊治,如何护理
剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠该怎样诊治,如何护理子宫瘢痕部妊娠是指胚胎着床在子宫瘢痕或手术切口处，子宫瘢痕部妊娠是一种罕见但危险的妊娠类型，发生在之前有过剖宫产或其他子宫手术的女性身上。
由于子宫瘢痕的存在，胚胎着床在子宫瘢痕处，而不是在子宫腔内，这会导致妊娠并发症和流产的风险增加。
因此，治疗子宫瘢痕部妊娠非常重要，护理人员需要采取适当的措施来保护母婴的健康。
一、诊断子宫瘢痕部妊娠的诊断可通过以下方式进行：1.超声检查：可以观察到胚胎在子宫瘢痕处的着床情况和胎儿发育情况。
2.磁共振成像(MRI)：可以更清晰地观察子宫瘢痕和胚胎着床情况，有助于确定病变程度和手术难度。
3.血清β-HCG：通过检测血清β-HCG水平的变化来判断胎儿发育情况和妊娠是否异常。
二、治疗方法治疗子宫瘢痕部妊娠的方法可以分为手术和非手术治疗两种。
非手术治疗包括药物治疗和观察保守治疗。
药物治疗通常包括使用甲状腺素、孕激素和前列腺素等药物来促进胚胎发育和保护子宫膜。
观察保守治疗则是在监测孕妇健康情况的同时，等待自然流产。
这两种治疗方法都有一定的风险和局限性，因此护理人员需要在严密监测下进行。
手术治疗是治疗子宫瘢痕部妊娠的主要方法。
手术可以选择刮宫术、保宫手术、显微手术和腹腔镜手术等。
刮宫术和保宫手术是最常用的手术方法。
刮宫术是通过刮除子宫内膜和胚胎来终止妊娠。
保宫手术是通过切除子宫瘢痕组织和胚胎来终止妊娠，并修复子宫瘢痕部位的组织。
显微手术和腹腔镜手术则是通过显微镜或腹腔镜来进行手术，可以更准确地切除瘢痕组织，减少手术创伤和恢复时间。
不过，手术治疗也有一定的风险和并发症。
手术可能导致子宫收缩和出血，进而导致输血和子宫切除。
手术后还需要注意休息和避免性行为，以避免感染和再次怀孕。
因此，在选择手术治疗时，需要充分考虑患者的身体状况和治疗效果，选择最适合的方法。
三、护理方法有哪些子宫瘢痕部妊娠的患者需要密切观察病情变化，定期复查超声检查和血液检查，以及遵医嘱进行药物治疗或手术治疗。
2022剖宫产切口妊娠的诊治(全文)
2022剖宫产切口妊娠的诊治（全文）剖宫产切口妊娠（全称为子宫下段剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠，cesareanscarpregency,简称CSP）,是指胚胎着床于剖宫产手术后的子宫切口瘢痕处，是少见的异位妊娠类型，它是剖宫产的远期并发症之一,极具危险性。
文献报道发生率约1:1800-1:2216,近年来随着剖宫产率的升高和B超医生认识的提高，接诊病人量呈上升趋势。
临床医生对剖宫产切口妊娠的认识和处理是曲折、漫长的，从不认识到谈之色变、如临大敌，再到从容应对、个体化治疗，最终达到每个病人都能够以最小的代价获得最合适的治疗，走了不少弯路，有深刻的教训也有成功的经验，都是病人的鲜血和医生的煎熬探索换来的。
虽然总体认识提高了，但并不平衡，各地及各位医生间差异很大，很多人的观念还停留在以往担心大出血而导致过度预处理上。
因此，觉得很有必要谈一下自己的认识。
虽然第T列CSP在1978年就由Larson报道过，但由于少见，国内认识到的不多，教科书上也没有相关内容。
我刚开始接触这个疾病是在十多年前，那时候大家认识都不太清晰。
早孕病人要求做人工流产时，首先是超声医生不认识，没有诊断出来，临床医生按照常规操作行刮宫术，结果手术中遭遇大出血。
如果医生也没有瘢痕妊娠这个意识，不知道具体哪里出血，只有切除子宫才能挽救患者生命，我估计最早期的病人就是这么处理的。
如果医生考虑到了这个病，才有可能开腹行子宫瘢痕部位楔形切除加修补术，也是目前最经典的方式。
后来又出现了清宫前的各种预处理和微创路径的瘢痕病灶清除。
下面结合自己的经验、认知与大家分享各种方法的优缺点及我认为最合适的处理方法。
一、保守治疗随着B超医生认识和水平的提高，剖宫产切口妊娠在手术前更多的被诊断出来。
出于对瘢痕子宫人流手术的谨慎，大家不再敢直接做刮宫手术了，保守治疗和预处理应运而生。
既然大出血的原因是局部血供丰富、胚胎活性高，阻断血供、杀灭胚胎总可以了吧？剖宫产切口妊娠本身就属于异位妊娠的特殊类型，按照异位妊娠的保守治疗方案，最常见且易于普及的就是MTX肌注杀胚治疗。
剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊治专家共识
剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊治专家共识剖宫产术后子宫瘢痕憩室（CSD）是剖宫产术的远期并发症之一。
我国剖宫产率相对较高，CSD目前在临床工作中较常见。
CSD对患者的日常生活以及再次妊娠均可造成不良影响，因此，正确诊断并采取合理的治疗方案显得尤为重要。
目前，国内尚无相关的诊治共识或指南，为规范CSD 的临床诊疗行为，指导临床工作，中华医学会计划生育学分会综合国内外的研究结果，经讨论形成了此中国专家共识。
本共识涵盖发病原因、临床表现、诊断、治疗、CSD术后再次妊娠的管理等内容，本文仅就治疗部分进行阐述，感兴趣读者可订阅中华妇产科杂志2019年第三期。
治疗目前，CSD的治疗包括药物治疗及手术治疗。
（一）药物治疗通常选择短效口服避孕药，主要适用于以异常子宫出血为临床表现、目前无生育要求、拒绝接受手术患者的短期治疗。
目前推荐使用3个周期，可改善患者异常子宫出血的症状，但对促进憩室愈合无作用，停药后症状复发率高，多数学者建议将其作为辅助治疗方案。
另有左炔诺孕酮宫内缓释系统、中医中药等治疗方案的报道；由于目前药物治疗多为个案报道，因此长期应用的疗效仍需观察。
（二）手术治疗1．手术指征：诊断为CSD且有相应的临床症状，影响患者的生命质量，患者有治疗需求。
2．手术治疗的主要原则：通过切除或烧灼憩室内异常的黏膜组织和扩张增生的血管，从而达到改善症状的目的；对于有生育需求的患者，需同时加厚子宫切口处组织的厚度。
3．手术方法：目前的手术方法主要以微创手术为主，包括宫腔镜手术、腹腔镜（可联合宫腔镜）手术及阴式手术。
（1）宫腔镜手术：通过切开阻碍经血流出的憩室下壁组织及电凝破坏憩室内的内膜达到改善症状的目的，术中可同时诊断和治疗子宫内膜病变，如子宫内膜息肉等。
适用于子宫前壁下段肌层厚度≥3 mm的CSD患者。
此种手术的优点为手术创伤小、术后恢复快，异常子宫出血症状改善率可达80%。
但由于宫腔镜电切术无法修复子宫局部的缺损，甚至使子宫瘢痕处更加菲薄，再次妊娠时需警惕子宫破裂的风险。
剖宫产后子宫瘢痕妊娠的研究现状
剖宫产后子宫瘢痕妊娠的研究现状刘玉洁【摘要】随着中国二胎政策的放开,越来越多的剖宫产妇女面临着子宫瘢痕妊娠风险.瘢痕妊娠发展到后期可能发生大出血、子宫破裂等严重并发症,故应在疾病早期发现及干预.早期瘢痕妊娠的症状是停经后的阴道出血及腹痛,结合人绒毛膜促性腺激素水平、超声表现、核磁共振成像或宫腔镜等方法可将其确诊并进一步分型.近年来,研究人员重点对瘢痕妊娠发病机制、高危因素及治疗方法进行了探索,复发性瘢痕妊娠的高危因素及诊治也是学者们关注的焦点.%In recent years, China has loosened its decades-long one-child population policy, allowing couples to have two children. Consequently, an increasing number of women who had received cesarean section come across cesarean scar pregnancy (CSP) during their following pregnancies. More concerns should be strengthened by our obstetricians and gynecologists considering the risks of its severe complications, such as hemorrhea and uterine rupture. Two main symptoms of CSP are vaginal bleeding and abdominal pain after amenorrhoea, and it could be diagnosed and further classified by the transvaginal ultrasonography, MRI and hysteroscopy. In recent years, researchers have focused on the pathogenesis, risk factors and new treatment methods of the CSP, which would be introduced in this article. Moreover, the recurrent CSP and its risk factors and treatments would also been identified here.【期刊名称】《国际妇产科学杂志》【年(卷),期】2016(043)001【总页数】4页(P99-102)【关键词】妊娠,高危;剖宫产;手术后并发症;子宫;瘢痕【作者】刘玉洁【作者单位】501515 广州,南方医科大学【正文语种】中文△审校者剖宫产后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指受精卵种植于剖宫产术后子宫瘢痕处的妊娠，是剖宫产的远期并发症。
2021子宫腺肌病病灶切除术后子宫瘢痕妊娠(全文)
2021子宫腺肌病病灶切除术后子宫瘢痕妊娠（全文）患者35岁，孕2产0，因子宫腺肌病病灶切除术后3年，停经66 d，间断阴道流血20 余天于2020 年7 月1 日入院。
患者平素月经规律，量中，初潮2年后出现痛经，进行性加重（最重时视觉模拟疼痛评分为10分），伴肛门坠胀感，慢性盆腔痛阳性。
患者于2004年人工流产1次。
2009年，在当地医院彩超检查提示“子宫腺肌病”，曾予口服避孕药、宫内节育器治疗，效果均欠佳。
2016年就诊于本院，妇科检查示子宫增大如孕12 周；影像学检查提示子宫8.0 cm×7.2 cm×7.5 cm，后壁及宫底部明显增厚，回声粗糙不均，后壁厚约3.6 cm，宫底部厚约4.0 cm，前壁厚约1.3 cm；血CA125为149 kU/L。
因保守治疗效果不满意，患者于2017年3月13日在注射促性腺激素释放激素激动剂（GnRH‐a）4针后于本院行开腹子宫腺肌病病灶切除+盆腔粘连分解术。
术中探查，见子宫球形增大如孕10周大小，病灶主要位于子宫后壁及宫底部；术中切除宫底部及后壁子宫腺肌病病灶，病灶基本切净，术中进入宫腔上1/4；分层缝合子宫肌层，并成形子宫。
术后病理检查符合子宫腺肌病。
术后3 个月妇科检查示子宫正常大小；超声检查提示子宫5.7 cm×5.0 cm×4.2 cm，肌层回声欠均，前壁肌层厚1.3 cm，后壁肌层厚2.2 cm；血CA125 18.1 kU/L。
术后患者的疼痛症状完全缓解，未再药物治疗。
此后规律复查，血标志物水平及子宫大小较术后均无明显升高及增大。
2020年6月7日，因停经42d，出现阴道流血就诊于外院，出血量似月经量，无腹痛；查血β‐hCG为157 U/L，盆腔MRI检查提示子宫底壁肌层瘢痕周围囊性灶，考虑异位妊娠。
见图1。
持续监测血β‐hCG水平，逐渐升高。
遂于本院进一步诊治，2020年7月1日，复查β‐hCG 为3 561 U/L，多次复查超声，均未在宫腔内见到妊娠囊。
剖宫产手术专家共识ppt课件
• 注意事项：（1）麻醉前谈话：必要性、麻醉方式及可能的并发
症，并签署麻醉知情同意书。 （2）.禁食水：麻醉前6-8小时禁食水 （3）麻醉前的生命体征的监护：监测孕妇的呼吸、血压、脉搏，监 测胎心率等。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
4）临床医师有拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求，提 供次选建议。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
剖宫产手术指征
14、生殖道严重的感染性疾病：如严重的淋病、尖锐湿疣等 。
预后的重要因素。
• 剖宫产的术前准备 生化指标、备血及术前评估。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
专家共识的内容
• 麻醉方式的选择
式
根据胎儿及母体状态选择适当的麻醉方
• 手术过程当中的注意事项 切口选择、缩宫素使用及
缝合等
• 剖宫产术后管理 指标的监测及并发症的预防措施
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
剖宫手术指征
1、胎儿窘迫：妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性
胎儿宫内窘迫和分娩期急性胎儿宫内窘迫短期内不能经阴 道分娩者。
剖宫产手术的专家共识(2014)解读
剖宫产手术的专家共识（2014）解读为规范剖宫产手术，进一步完善剖宫产手术指征，术前准备，手术步骤及术后管理，参考英国、美国等国家剖宫产指南，并结合中国现状制定了我国“剖宫产手术的专家共识”。
一、剖宫产手术指征：是指不能或不宜经阴道分娩的病理或生理状态。
1、胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能阴道分娩者。
2、头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分试产失败者。
3、瘢痕子宫：二次及以上剖宫产术后再妊娠者；既往子宫肌瘤剔除手术穿透宫腔者。
4、胎位异常：胎儿横位或初产足月单胎臀位（估计胎儿体重大于3500g者）、足先露。
5、前置胎盘及前置血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。
6、双胎（多胎）妊娠：第一个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产。
7、脐带脱垂：胎儿有存活可能者，评估不能迅速经阴道分娩。
8、胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心并尽快行急诊剖宫产术娩出胎儿，重点胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产术。
9、孕妇存在严重的心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性脂肪肝、重型ICP等情况不能承受阴道分娩者。
10、糖尿病孕妇，估计胎儿体重＞4250g者。
11、母亲要求的剖宫产（CDMR）：ACOG将其定义为足月单胎，无医学指征因孕妇要求的剖宫产术：1）孕妇个人要求不是剖宫产的指征，如有其它特殊原因须讨论，并记录。
2）告知剖宫产与阴道分娩利弊和风险，并记录。
3）医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产要求；但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议。
二、剖宫产手术的时机：1、除以上的情况，择期剖宫产不建议在妊娠39周前实施。
2、急诊剖宫产术：指威胁到母儿生命的紧急状态下的剖宫产手术。
1）争取在最短的时间内结束分娩2）需要产妇与家属的配合3）新生儿科和麻醉科医护人员的配合与沟通三、剖宫产手术的术前准备（一）术前谈话（重要性）……产科医生需充分告知孕妇及家属术中及术后可能出现的不良结局，对CDMR更应解释清楚。
山东中医药大学附属医院与杜某某医疗损害责任纠纷二审鲁01民终4357号民事判决书
山东中医药大学附属医院与杜某某医疗损害责任纠纷二审鲁01民终4357号民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷【审理法院】山东省济南市中级人民法院【审理法院】山东省济南市中级人民法院【审结日期】2020.05.19【案件字号】(2020)鲁01民终4357号【审理程序】二审【审理法官】明霞【审理法官】明霞【文书类型】判决书【当事人】山东中医药大学附属医院;杜振英【当事人】山东中医药大学附属医院杜振英【当事人-个人】杜振英【当事人-公司】山东中医药大学附属医院【代理律师/律所】魏晶山东国曜律师事务所;郭歌山东国曜律师事务所;陈庆强山东宸合宸律师事务所【代理律师/律所】魏晶山东国曜律师事务所郭歌山东国曜律师事务所陈庆强山东宸合宸律师事务所【代理律师】魏晶郭歌陈庆强【代理律所】山东国曜律师事务所山东宸合宸律师事务所【法院级别】中级人民法院【字号名称】民终字【原告】山东中医药大学附属医院【被告】杜振英【本院观点】关于省中医对杜振英的诊疗行为是否存在医疗过错问题。
【权责关键词】过错基本原则鉴定意见自认新证据重新鉴定诉讼请求维持原判【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院认为】本院认为，关于省中医对杜某某的诊疗行为是否存在医疗过错问题。
一审中，根据杜某某的申请，双方共同选定了鉴定机构，就省中医对杜某某的医疗行为是否存在过错及医疗行为与杜某某的损害后果之间是否存在因果关系及原因力进行了鉴定，鉴定机构对省中医的异议进行了回复，省中医未提交足以推翻上述鉴定意见的其他证据，一审判决依据鉴定意见认定省中医对杜某某的医疗行为存在过错，并酌情认定省中医对杜某某的损害后果承担75%的赔偿责任，并无不当。
省中医的重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条的规定的情形，本院不予准许。
关于杜某某在省中医住院期间产生的医疗费及住院伙食补助费问题。
杜某某在省中医住院期间，省中医因存在遗漏对杜某某“子宫瘢痕妊娠"的诊断，未对杜某某的疾病进行有效治疗，省中医应按过错比例承担杜某某由此产生的医疗费用及住院伙食费。
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（2）建议使用新鲜明胶海绵颗粒（直径1～3 mm），栓塞双侧子宫动脉，如有其他髂内动脉分 支供血，可栓塞髂内动脉前干。
（3）建议在UAE后72 h内完成清除CSP妊娠物的 手术清除操作，以免侧支循环建立，降低止血效果。
手术方法：
（2）优点：简便，费用低廉，损伤小，恢复快。
（3）缺点：子宫瘢痕处的缺损仍然存在。
应先吸除子宫中上段及下段后壁的蜕膜组织，再尽量吸去妊娠囊， 之后以较小的压力（200～300 mmHg；1 mmHg＝0.133 kPa） 清理前次剖宫产子宫瘢痕处的蜕膜和残余的绒毛组织；尽量避免 搔刮，尤其是过度搔刮。
血清β-hCG（无特异性）： 有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高过100 000
U/L。 对于异常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋果时非常重要。
根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠
囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌 层的厚度进行分型。
甲氨蝶呤（methotrexate，MTX） 适应证：
1. 生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常。 2. 不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP患者。孕
周越小，β-hCG水平越低，成功率越高。 3. Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宫手术或CSP妊娠物
清除手术前的预处理，可及时阻止妊娠的进一步发 展，降低术中出血的风险。
（4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血 流）。
Ⅲ型中1种特殊的超声表现CSP： （1）位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实性）包
块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起； （2）包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失； （3）CDFI：包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻
血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。包 块型多见于CSP 流产后（如药物流产后或负压吸引术后） 子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。
这种分型方法有别于2000年Vial等的两分法（内生型 和外生型），缺乏用于指导临床治疗的可以依据的数据 及定量指标，不利于实际操作。
1. 子宫颈妊娠 2. 宫内妊娠难免流产 3. 妊娠滋养细胞肿瘤
早诊断，早终止，早清除
治疗方法有药物治疗、手术治疗或两者的联合。
子宫动脉栓塞术是用于辅助治疗CSP的重要手段， 与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理CSP。
（1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部 分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；
（2）妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角； （3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3 mm； （4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血
流）。
（1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部 分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；
（2）妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角； （3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3 mm； （4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血
流）。
（1）妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱 方向外凸；
（2）宫腔及子宫颈管内空虚；
（3）妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或 缺失，厚度≤3 mm；
清宫手术：超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物 清除术等。
妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术：通过开腹、腹腔 镜（或联合宫腔镜），也有报道可经阴道途径手术。
子宫切除术：紧急情况下为挽救患者生命或患者无 生育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜途径。
（1）适应证：生命体征平稳，孕周<8周的Ⅰ型 CSP。Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP如 行清宫手术前需进行术前预处理，如UAE或MTX治 疗，以减少术中出血。
限时定义（≤12周） 孕12周以后：“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊
娠，胎盘植入”
如并发有胎盘前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫产 术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态”
到了中晚孕期：胎盘植入及前置胎盘，即凶险性前 置胎盘
CSP的发生率为1∶2216~1∶1800，占有剖宫产史 妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的 6.1%
单纯药物治疗不作为治疗CSP的首选方案。
1.适应证:
（1）用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发 生大出血需要紧急止血；
（2）Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包块型血液供应丰富者， 手术前预处理行UAE，以减少清宫手术或CSP妊娠 物清除手术中的出血风险。
（1）剖宫产术后子宫下段可出现异生血管，故 UAE较其他情况更困难。栓塞剂使用量大，术后发
4. 手术治疗后血β-hCG水平下降缓慢或再次升高， 不适合再次手术的患者，可采用MTX 保守治疗。
在药物治疗中须采用经阴道彩超监测妊娠囊或包块周围 血流信号的变化，定期检测血β-hCG水平，以了解治 疗效果。如治疗效果满意（每周检测1次，每次β-hCG 下降幅度>15%，可视为有效），则血流明显减少甚至 消失，包块明显缩小。如血β-hCG 下降不满意，或高 速低阻血流信号持续存在，提示患者对MTX治疗反应差， 可1周后增加药物治疗次数，或改变治疗方法。应用 MTX保守治疗的CSP患者，在血β-hCG下降至50 U/L 或正常后可在B超监护下行清宫手术以缩短治疗时间， 减少大出血的风险。
发病机制尚不清楚
CSP早孕期无特异性的临床表现，或仅有类似先兆 流产的表现，如阴道少量流血、轻微下腹痛等。
超声检查（首选）
典型表现为：
（1）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；
（2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产 子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；
（3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫 肌层明显变薄、甚至消失；
（4）彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging， CDFI）显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。当超声检查无法 明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系时，可进行MRI检查。 MRI检查矢状面及横断面的T1、T2加权连续扫描均能清晰 地显示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。 但因为费用较昂贵，所以，MRI检查不作为首选的诊断方法。