2016中医实践技能实际操作中医实际操作(望闻问切)

2016中医实践技能操作：中医操作（望闻问切）望诊的内容、方法（1）内容：全身望诊（神、色、形、态）、局部望诊（头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤）、望舌、望排泄物、望小儿指纹。

（2）方法：1 在充足的天然光线下或日光灯下。

2 充分暴露受检部位。

3 熟悉各部位组织和内在脏腑经络的联系。

4 四诊合参，综合判断。

望小儿指纹（1）方法：家长抱小儿面光，医生左手拇指、食指握住小儿食指末端，右手拇指在小儿食指掌侧前缘，从指尖向指根推擦数次，力度适中，使指纹显露（适于三岁以内小儿）。

（2）临床意义：食指第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。

正常指纹隐显于食指掌侧前缘，掌指横纹附近，其色浅红略紫，粗细适中。

异常纹位小儿指纹由风关→命关→气关，为病邪加重。

指纹直达指端为“透关射甲”，属预后不良，病属凶险。

纹色鲜红→外感表证、寒证。

紫红→里热证。

青色→疼痛、惊风。

紫黑→血络瘀闭、病危。

晃白→脾虚、疳积。

望神的内容（1）反映在目光、色泽、神情、体态，其重点在观察两目。

（2）分类得神（有神）：精气充盛，体健神旺，属健康或病轻。

少神（神气不足）：精气不足，机能减退，属虚证或恢复期病人。

失神（无神）精亏神衰→精气大伤，机能衰退，属慢性病、久病、重病。

邪盛神乱→急性，属邪实病人。

假神：病属危重。

神乱：（1）焦虑恐惧→虚证、脏躁。

（3）狂躁不安→阳证、狂病。

（2）淡漠痴呆→阴证、癫病。

（4）猝然昏倒→痫病。

望色内容及临床意义：常色：正常为红黄隐隐，明润含蓄，常色又分为主色、客色。

主色：人生来就有。

客色：随季节、气候而有的正常变化。

病色：为晦暗、暴露，病色又分为善色、恶色。

善色：为面色光明润泽。

恶色：为面色枯槁晦暗。

五色主病1 赤色：属热证。

2 白色：属虚证、寒证、失血证。

3 黄色：属脾虚、湿证。

4 青色：属寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风。

5 黑色：属肾虚、寒证、水饮、血瘀、剧痛。

五轮的内容：可以了解脏腑精气的盛衰。

（1）瞳仁：属肾，为水轮。

（2）黑睛：属肝，为风轮。

（3）两眦：属心，为血轮。

（4）白睛：属肺，为气轮。

（5）眼睑：属脾，为肉轮。

望头面的内容：（1）小儿囟门1 正常：小儿前囟门在12～18个月闭合，后囟门在2～4个月闭合。

2 异常：（1）囟填（隆起）→温病火邪上攻，颅内水液停聚、脑水肿。

（2）囟陷（凹陷）→吐泻伤津，气血不足，或先天肾精亏损、脑髓失充。

（3）解颅（迟闭）→肾气不足或发育不良、佝偻病；兼五迟、五软。

①五迟：立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟。

②五软：头软、项软、手足软、肌肉软、口软。

（2）头形改变：头颅增大（智力低下），头颅狭小（智力低下），方颅（佝偻病），头摇不自主。

（3）头发异常：和肾气、精血有关；发黄为精血不足，片状脱发为斑秃，青壮年头发稀疏为肾虚或血热化燥，青年白发为肾虚或劳神伤血。

望咽喉（1）正常：其色淡红润泽，不痛不肿，呼吸通畅，发音正常，食物下咽顺利无阻。

（2）异常1 红肿：①乳蛾→咽部喉核肿痛，黄白脓点易拭去，为肺胃火毒熏蒸，或虚火上炎，气血瘀滞。

②喉痈→红肿高突，吞咽困难。

2 成脓。

3 溃烂。

4 伪膜：白喉，其伪膜坚韧，不易拭去，重剥出血，易复生，为外感疫邪。

望颈项（1）外形1 瘿病：颈前喉结处，或大或小、或单侧或双侧，可随吞咽上下移动，为肝郁气结痰凝或水土失调所致。

2 瘰疠：颈侧颌下，累累如串珠，为肺肾阴虚或风火时毒引起。

（2）动态1 项强：为风寒侵袭太阳经脉或温病火邪上攻。

2 项软：佝偻病或脏腑精气衰竭。

3 颈脉搏动：肝阳上亢或血虚重证。

4 颈脉怒张：心血瘀阻或水气凌心。

望皮肤的主要内容：（1）色泽形态：1 丹毒：患部皮肤焮红热肿，边缘清楚，发于上部为风热化火，发于下部为湿热化火或外伤染毒；发于头面为抱头火丹；发于小腿足部为流火；发于全身，游走不定为赤游丹。

2 黄疸：①阳黄→其色鲜黄如橘皮，为湿热蕴结。

②阴黄→其色晦暗如烟熏，为寒湿郁阻。

③急黄→其色鲜黄如金，为湿热疫毒。

3 皮肤干枯：为津液已伤或营血亏虚。

4 肌肤甲错：为血瘀日久或肌肤失养。

5 肌肤肿胀：为水肿，阳水先由头面先肿，继而全身；阴水由下肢先肿，继而全身。

（2）皮肤病证：1 斑疹：斑→其色红，点大成片，不高于皮肤表面，抚之不碍手，压之不褪色，消退后无脱屑。

疹→其色红，形小如粟，高于皮肤，抚之碍手，压之褪色，消退后有脱屑，为邪热郁肺，内窜营分所致，疹为太阴风热。

2 水疱：白瘖→有晶瘖、枯瘖（湿温病）水痘→为外感时邪或内蕴湿热。

热气疮→为外感风热或肺胃蕴热湿疮→为湿热蕴结，复感风邪，郁于肌肤。

3 疮疡：痈→为湿热火毒蕴结，气血壅滞。

疽→为气血亏虚，阴寒凝滞。

疔→为疫毒、疔毒或火毒之邪。

疖→为外感火热毒邪或湿热蕴结。

望舌的方法：患者呈坐位或仰卧位，医生站于患者右侧或正前方，在光线充足的自然光线或日光灯下，让患者张口，将舌自然伸出口外，舌尖略向下，舌面展平，舌体放松，但伸舌时间不宜过长，观察顺序由舌尖、舌中、舌边、舌根，再看其舌质的舌色、舌形、舌态及舌下络脉；在观察舌苔的有无、色泽、质地及分布等。

舌诊的注意事项：（1）光线的影响。

（2）饮食与药物的影响1 使舌苔厚薄、润燥改变。

2 染苔：①牛奶、豆浆可使舌苔变白、变厚。

②花生、瓜子可使舌面附着黄白色渣滓，与腐腻苔相混。

③酸梅与吸烟能形成灰苔或黑苔。

（3）口腔对舌象的影响1 牙齿残缺：同侧舌苔偏厚。

2 镶牙：形成齿痕。

用刮舌与揩舌方法鉴别有根苔、无根苔、染苔，并演示刮舌与揩舌的方法：（1）刮舌：用消毒的压舌板，以压舌板的边缘，用适中的力量在舌面上，从舌根到舌尖刮三至五次；若刮之不去或刮后留有污质多为有根苔；若刮之即去，舌体明镜光滑多为无根苔。

（2）揩舌：用消毒的纱布卷在右手食指上，蘸少许清洁水，在舌面上从舌根到舌尖刮三至五次，若纱布上沾有颜色即为染苔，反之则否。

剥落苔与黄腻苔的临床意义：（1）剥落苔镜面舌：胃阴枯竭、胃气大伤或胃气将绝，属阴虚重证。

地图舌：属气阴两伤。

类剥苔：属久病，气血不续。

花剥苔：属胃之气阴两伤。

（2）黄腻苔：属湿热、痰热、食积化腐。

如何诊舌下络脉，其内容及临床意义：（1）方法：让病人张口，舌体向上颚方向翘起，舌尖轻抵上颚，勿过用力，使舌体自然放松，让舌下脉络充分显露。

（2）顺序：先看舌系带两侧大络脉的长短、粗细、颜色、有无怒张或弯曲等异常改变；在看周围细小络脉的颜色、形态等有无异常。

（3）正常：其长度不超过舌尖至舌下肉阜联机的五分之三，呈暗红色，络脉无怒张、紧束、弯曲、增生等，排列有序，且大多数为单支。

（4）异常舌下络脉短细，周围小络脉不明显，舌色偏淡，气血不足，脉络不充。

舌下络脉粗胀、青紫、红绛、紫绛、紫黑等，或舌下细小络脉成暗红或紫色网络，或舌下络脉曲张如紫色珠状结节为血瘀。

望舌质、舌苔的临床意义：（1）舌质1 舌色：淡红舌→正常，属病轻。

淡白舌→气血两虚、阳虚（寒证）。

红舌→属热证。

绛舌→属里热亢盛、阴虚火旺。

紫舌→气血不畅。

2 舌形：老、嫩→老舌为实证，嫩舌为虚证。

胖、瘦→舌胖大为水湿内停，痰湿热毒上泛；舌瘦薄为气血两虚，阴虚火旺。

点刺→为脏腑热极，血分热盛。

裂纹→为热盛伤阴，血虚不润，脾虚湿浸。

齿痕→为脾虚、湿盛。

3 舌态：痿软→属气血两虚、伤阴。

强硬→为热入心包，高热伤津，风痰阻络（中风先兆）。

歪斜→中风、中风先兆、暗痱。

颤动→肝风内动（热盛、阳亢、阴亏、血虚）。

吐弄→属心脾有热。

短缩→属病重。

4 舌下络脉。

（2）舌苔1 苔质：厚薄→反映邪正盛衰及邪气深浅。

润燥→反映体内津液盈亏输布。

腐腻→腐为食积胃肠，痰浊内蕴；腻为湿浊、痰饮、食积。

剥落→主胃气匾乏，胃阴枯涸或气血两虚。

偏全→偏为邪聚脏腑、邪气停聚；全为邪气散漫，痰湿阻滞。

真假→病情轻重及预后的反映。

2 苔色：白苔→正常，表证、寒证、湿证；特例（热证：积粉苔、白砂苔）。

黄苔→属里证、热证。

灰黑苔→属阴寒内盛、里热炽盛。

闻诊检查的注意事项：（1）听声音：要排除周围环境的噪音干扰，包括声音（谵语、郑声、独语、错语、狂言、言蹇）、语言、呼吸、咳嗽、胃肠异常声音（呕吐、呃逆、嗳气、肠鸣）。

（2）嗅气味：注意区分病体气味与病室气味。

1 病体气味：如有机磷中毒的蒜臭味，或消化不良引起的口臭等。

2 病室气味：病气充斥病室（病情危重），病室臭气触人（温疫病），病室有血腥气（失血证），病室散有腐臭气（溃腐疮疡），病室有尸臭气（脏腑衰败），有尿臊气（水肿病晚期），有烂苹果味（消渴重证）。

如何诊脉：（1）体位：让病人呈坐位或正卧位，手臂放平与心脏同一水平，手心向上，腕关节下垫一脉枕。

（2）指法1 布指：医生和病人应侧向坐，左手按右手脉，右手按左手脉，先以中指定关脉，再以食指定寸脉，无名指定尺脉；三指指头平齐呈弓形，以指目按触脉体，布指疏密要和病人身长相适应，小儿用拇指来“一指定三关”。

2 运指：分为总按、单按、举法（浮取）、按法（沈取）、寻法（中取）。

3 调息：以自己一呼一吸的时间计算病人的脉搏次数。

（3）常脉：脉数为一息四至五至，节律一致；脉形为三部有脉，不大不小；脉势为从容和缓，流利有力。

（4）特殊脉①斜飞脉→脉体从尺部斜向手背，不属于病脉。

②反关脉→脉体位于寸口背侧，不属于病脉。

（5）常脉的生理变异：可因地理环境、季节、性别、年龄、形体、情志、劳逸、饮食、解剖而有所差异；妇女脉象比男子濡弱而略快，妊娠期脉象滑数而冲和，临产脉象可在中指中节或本节触及跳动。

按诊的方法：（1）方法：在充足的自然光下或日光灯下进行，诊前需先选择好适当体位，充分暴露按诊的部位，病人呈坐位时，医生面对病人而坐或站立进行，用左手稍扶病体，右手触摸按压某一局部，多用于皮肤、手足、脑穴的治疗。

病人呈卧位时，全身放松，两腿自然伸直，两手置于身旁，医生站于患者右侧，用右手或双手对患者脑、腹等某些部位进行按诊，也可让患者曲起双膝，使腹肌松弛或作深呼吸以便于切按。

（2）手法：可分为触法、摸法、按法、扣法。

（3）按肌肤：是以手指或手掌触摸某些部位的肌肤，通过诊察其寒热、润燥、滑涩、疼痛、肿胀、皮疹、疮疡等情况，分析对寒热虚实及气血阴阳盛衰的诊断方法。

（4）按虚里：虚里即心尖搏动处，位于左乳下，第四、五肋间，乳头下稍内侧；诊虚里时病人呈坐位或仰卧位，医生位于患者右侧，用右手手掌或指腹平贴于虚里部，并调节力度，诊其有无搏动，搏动部位及范围，搏动的强度和节律、频率、聚散等，以了解宗气的强弱、疾病的虚实、预后的吉凶，尤其当危重病证，寸口脉不明显时具有重要的诊断价值。