术中常见心律失常病人

3．麻醉性镇痛剂 吗啡可抑制交感神 经，并作用于脑干，使迷走神经张力增加， 产生心动过缓，但是吗啡不增加心肌的应激 性，因此很少引起心律失常。哌替啶对静息 电位无明显影响，对自主神经系统功能无明 显干扰，因而也无致心律失常作用。芬太尼 由于对迷走神经心脏抑制中枢的刺激，可产 生迷走神经兴奋作用，因此可致心动过缓。 此外，芬太尼尚可抑制由于内脏神经和交感 神经兴奋所引起的心动过速。舒芬太尼对心 率影响程度与芬太尼相同。
酸碱平衡失调可改变细胞膜的完
整性及泵功能，使跨膜离子转运失常， 细胞内K＋减少，Na＋、Ca2＋增加， 细胞内、外Mg2＋减少，从而导致细 胞膜电位不稳定，诱发心律失常。碱 中毒常导致组织缺氧，并常与低血钾 同存，易诱发心律失常或易发生洋地 黄中毒。
(六)低温
体温降低时，心脏的传导和复极均减慢，易 发生心律失常。当体温降至30OC以下时，窦房结 起搏点就受到抑制，异位起搏点开始活跃，因而可 出现房性逸搏或房性早搏，亦可出现交界性心律、 房颤或完全性房室分离，严重时可出现心室颤动。 当体温降至2OOC以下时，可导致心搏停止。低温 下产生心律失常的原因可能与自主神经功能平衡失 常、电解质紊乱和寒冷反应等多种因素有关。
(五）电解质或酸碱平衡紊乱 各种离子失衡都会引起心律失
常，其中以钾离子(K＋)的影响最大。 低血钾时心肌细胞膜对钾离子的通透 性降低，快反应细胞最大舒张电位减 少，复极延迟，舒张期除极加速，自 律性增强，易发生异位心律或折返性 快速性心律失常。高血压及洋地黄中 毒的病人发生低血钾时更易导致心律 失常。
术中常见心律失常病人的 诊断与治疗
郑州大学二附院 程静林
一、概述：
心脏的激动起源于窦房结，按一 定顺序，依次下传至心房、结间束、 房室结、希氏束、左右束支及蒲金野 氏纤维和心室肌，使全部心肌激动。 当心脏冲动的频率、节律、起源部位、 传导速度或激动次序发生异常时，称 为心律失常。按其发生原理，分为冲 动形成异常和冲动传导异常两大类。
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(二)冲动传导异常 1.窦房传导阻滞。 2.房内传导阻滞。 3.房室传导阻滞。 4.束支或分支阻滞（左、右束支及左 束支分支传导阻滞）或室内阻滞。
5.房室间传导途径异常 预激综合征。
按照心律失常心率的快慢 ，可将其分为快速性心律失常 与缓慢性心律失常两大类。
二、围手术期诱发和加重心律 失常的因素
过刺激自主神经系统而导致心律失常。
(四)手术刺激 心脏受交感与迷走神经双重支配，
安静状态迷走神经对心脏的支配占优 势。而应激状态时交感神经兴奋性明 显增加，麻醉、手术时，生理条件改 变，或病理、药物等因素的干扰，或 因手术对心脏自主神经局部损伤，均 可导致自主神经功能及心电生理活动 的失衡。
气管插管、胸腹腔内手术操作
(七)药物的影响
1.吸入麻醉药 氟烷麻醉心律失常的发生率 较用其他吸入麻醉剂高。氟烷可延长房室结的功 能性不应期，从而在于导致房室阻滞；氟烷也能 延长浦肯野纤维的传导时间及抑制心室内传导， 易诱发折返性心律失常。此外它尚能增加心肌对 外源性肾上腺素的敏感性，降低肾上腺素引起心 律失常的阈值。
安氟醚和异氟醚对窦房结的自
(一) 冲动形成异常 1. 窦性心律失常 ①窦性心动过速；②窦性心动过缓； ③窦性心律不齐；④窦性停搏。
2. 异位心律 ⑴被动性异位心律 ①逸搏（房性、房室交界区、室性） ②逸搏心律（房性、房室交界区、室 性）。 ⑵主动性异位心律
①期前收缩（房性、房室交界区、室 性）；②阵发性心动过速（房性、房 室交界区、房室折返性、室性）；③ 心房扑动、心房纤颤；④心室扑动、 心室颤动。
等机械刺激，可反射性兴奋交感神经 或迷走神经，而诱发心动过速、过缓 或异位心律。如心脏手术直接刺激心 肌，易诱发室性异位搏动及快速性室 性心律失常。此外麻醉、手术时对咽 喉部的刺激、肺门反射、腹腔脏器的 牵拉、CO2气腹、按压颈动脉窦、按 压眼晴、颅内手术等都会引起神经反 射性心律失常，严重者可导致心跳停 止。
变化是引发心律失常的重要原因。血 压的剧烈升高，会因加压神经反射引 发心动过缓；长时间低血压会使心肌 缺氧、诱发儿茶酚胺增加、产生代谢 性酸中毒从而导致各种心律失常。
(三)CO2蓄积与低氧血症 麻醉处理不当常导致CO2蓄积和
低氧血症，这两者无论同时发生还是 单独发生均可直接造成对心肌的损害， 引发心律失常；也可以通过间接方式， 如使内环境酸碱平衡失调、体内儿茶 酚胺水平增高、电解质平衡紊乱或通
镁离子(Mg2＋)可增加细胞膜上Na＋-K＋ATP 酶活性及细胞线粒体的氧化磷酸化，改 善能量代谢与Na＋-K＋泵功能，减少细胞内 K＋的丢失与钙离子(Ca2＋)的积聚，从而提 高细胞膜的稳定性及室颤阈，降低自律性与 折返。低镁时儿茶酚胺释放增加而增加自律 性，缩短不应期，从而诱发快速性心律失常。 反之，高血镁症可导致传导阻滞及心脏停搏。 低血钙延长动作电位时程和不应期，而高血 钙的作用则相反。
(一)应激反应与儿茶酚胺的作用 麻醉和手术刺激可致全身应激，
表现为交感神经释放儿茶酚胺增加及 对其清除减少，导致血中儿茶酚胺浓 度增加，从而增加心肌的自律性、激 惹性与传导性，诱发和加重心律失常。 麻醉和手术中应用的儿茶酚胺类药物 也可诱发和加重心律失常。
(二)血流动力学改变 麻醉和手术中血流动力学的剧烈
律性及房室传导具有浓度依赖性的抑 制作用，但对希氏束-心室及浦顷野 纤维或心室肌的传导时间影响较小。 七氟醚与地氟醚均增加交感活性，地 氟醚可增加心率，而七氟醚则不明显， 两者均不增加外源性肾上腺素引起的 心律失常。
2.静脉麻醉药 有些药物也会导致心律失常，
如氯胺酮可导致窦性心动过速。这是由于它能部分 抑制去甲肾上腺素再摄取，故循环血中儿茶酚胺水 平升高，临床应用多表现为心率增快。但术前严重 应激反应的患者可改变氯胺酮的生理效应，削弱了 它的间接兴奋作用，使对窦房结起搏功能的直接抑 制作用占优势，因此病态窦房结综合征患者应禁用。 硫喷妥钠可抑制心肌引起血压下降，反射性地引起 心律增快。异丙酚和γ-羟基丁酸钠可导致窦性心动 过缓。