常见心律失常的药物治疗

快速心律失常药物的分类
快速心律失常药物的分类
类别 I类 Ia Ib Ic II 类 III 类 IV 类 适应证 室上性 室性 ＋＋ 0 ＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋ 传导速度 不应期 动作电位 时限 ↑ ↓ 0 0 ↑↑ 0 QRS 间期 ↑ 0 ↑ 0 ↑ 0 Q-T 间 期 ↑ 0 或↓ 0 或↑ 0 或↓ ↑ 0
尖端扭转型室速(Torsades de pointes)的治疗
病因治疗 – 停用引起 Q-T间期延长的药物 – 补充钾盐、镁盐 – 心动过缓者应给予阿托品、异丙或心脏起搏 可试用 Ib类药 持续发作应电击中止 先天性Q-T延长综合征 – 禁用儿茶酚胺类药物 – 使用b-阻滞剂、钙拮抗剂 – 左颈胸交感神经节摘除 – 植入ICD治疗
DAD
Digitalis-induced <arrhythmias> Right ventricular outflow tract ventricular tachycardia
Reentry–Na+ Channel-Dependent Long excitable gap Typical atrial flutter Circus movement tachycardia in WPW Sustained uniform ventricular tachycardia Short excitable gap Atypical atrial flutter Atrial fibrillation Circus movement tachycardia in WPW Polymorphic and uniform ventricular tachycardia Bundle branch reentry Ventricular fibrillation Reentry–Ca2+ Channel-Dependent AV nodal reentrant tachycardia Circus movement tachycardia in WPW

心律失常药物治疗观念的变化
– – – – – 注重基础病治疗和心律失常预防 重视药物的副作用和致心律失常作用 药物治疗应针对症状和预后 简化良性心律失常的治疗 治疗方案应逐步标准化
窦性心动过速的治疗
主要治疗为祛除病因，一般不需要特殊治疗 症状明显时：镇静剂或b-阻滞剂 甲亢时：较大剂量的b-阻滞剂 持续性窦速出现心衰、药物治疗无效时，可考 虑消融治疗

恢复并维持窦性心律

奎尼丁 乙胺碘呋酮 索他洛尔 心律平 β－阻滞剂（美多洛尔和阿替洛尔）：效差
AF患者预防栓塞的抗凝治疗
≥60岁者均抗凝治疗(华法令或合用阿斯匹林) <60岁但有以下危险因素者，应抗凝治疗

– 高血压 – 栓塞史 – 心衰 —糖尿病 —左房扩大 —器质性心脏病

<60岁无危险因素者，不抗凝只给予阿斯匹林 治疗
AF非药物治疗简介

电击复律：AF转复安全有效

体外同步电转复 经心内电极导管同步电转复
起搏器治疗：双心房起搏、心房ICD 手术治疗


走廊手术(Corridor operation) 迷宫手术(Maze operation) 点状消融：旁道、房早 线性消融：导管迷宫 消融AVN＋VVI起搏器 AVN改良

房室折返性心速(AVRT)的治疗

终止发作 – 隐匿性旁道参与的正传型AVRT同AVNRT – WPW综合症发生AVRT, 使用Ia类、Ic类(心 律平)和III类(胺碘酮)
正传型AVRT，不提倡洋地黄、维拉帕米治疗 逆传型AVRT，禁用洋地黄、维拉帕米治疗
– 宽QRS波PSVT以电复律终止发作最为安全 预防发作 远期防治首选消融治疗。

持续性AF的治疗

复律： – 药物准备＋电复律最有效
电复律前3周及后4周应抗凝治疗 无肯定资料表明心彩超及食道超声无血栓，即不
会发生栓塞
– 预防复发与阵发性AF相同，效果难定 – 房颤持续≥48～72h时, 即应该抗凝治疗 不复律： – 控制心室率 – 长期抗凝
慢性AF的治疗
控制心室率 长期抗凝
常见心律失常的药物治疗
长海医院心内科 曹 江
心律失常的定义

心脏激动起源、传导异常或起源和传导均异常， 引起心脏电活动的速率、节律、或激动顺序发 生异常称为心律失常
心律失常的发生机制
激动发生异常 激动传导异常 发生与传导异常并存

激动发生异常

自律性异常 – 正常自律性机制 – 异位自律性机制

频率（＋部位） – 快速性心律失常 – 缓慢性心律失常
各种快速性和缓慢性心律失常 快速性心律失常 过早搏动 房性 房室交界性 室性 心动过速 窦性 室上性 阵发性室上性心动过速 非折返性房性心动过速 非阵发性交界性心动过速 室性 室性心动过速(阵发性、持续性) 尖端扭转型 加速性心室自主心律 扑动和颤动 心房扑动 心房颤动 心室扑动 心室颤动 可引起快速心律失常的预激综合征 缓慢性心律失常 窦性缓慢性心律失常 窦性心动过缓 窦性停搏 窦房阻滞 病态窦房结综合征 房室交界性心律 心室自主心律 可引起缓慢性心律失常的传导阻滞 房室传导阻滞 一度 二度(I 型、 II 型) 三度 心室内传导阻滞 完全性右束支传导阻滞 完全性左束支传导阻滞 不完全性左或右束支传导阻滞 左前分支阻滞 左后分支阻滞 双侧束支阻滞 右束支传导阻滞合并左分支传导阻滞 三分支传导阻滞
药物治疗原则


先降低危险性、防止猝死，后缓解症状 根据药物的作用机制选择药物 力争以最小的剂量和副作用取得最满意的疗效 用药和剂量个体化，必要时监测血药浓度 先单独用药，再增加剂量，最后联合用药 密切观察药物的副作用和致心律失常作用
快速心律失常药物的分类
CLASS I : CLASS II: CLASSIII: CLASS IV: CLASS V: Na Channel Blockers Beta Blockers K Channel Blockers Ca Channel Blockers Miscellaneous

b-受体阻滞剂或Ib类
Ia
类、Ic类或Ia与Ib类联合用药 III类药物如胺碘酮
室性早搏(PVC)的治疗
急性心肌梗塞或急性心脏缺血事件 – 首选利多卡因 – 普酰胺等为二线药物 心肌梗塞后 b-受体阻滞剂 – 胺碘酮 – Ic类减少室早，总死亡率的增高

室性早搏(PVC)的治疗


被动性异位心律 主动性异位心律

– 异常自律性机制 触发激动
激动传导异常和折返
传导障碍 生理性阻滞 异常传导通路 折返(Reentry)

ERP
RRP
APD
折返的条件
心律失常分类

根据机制分类 – 激动形成异常 – 激动传导异常 – 激动形成和传导双重 异常 – 人工起搏心律

房性早搏的治疗

祛除病因，一般不需治疗 症状明显者，选用小剂量b-阻滞剂 强化治疗选用Ia和III类药物，Ic类不用或少用 对可能触发房颤、房扑或PSVT者应强化治疗 射频治疗的可能性
房室结拆返性心动过速 (AVNRT)的治疗
终止发作 –刺激迷走神经 –静脉用药：腺苷、维拉帕米，西地兰、ATP、 普罗帕酮 – 超速抑制或低能量电复律 – 警惕发生窦性停博 预防发作：地高辛、b-受体阻滞剂和维拉帕米 根治疗法：射频消融是最佳治疗

消蚀

AF的“三P”分类及治疗
阵发性（Paroxysmal): 可自行转复 持续性（Persistent): 不给予干预不能转复 永久性（Permanent): 亦称慢性AF，不能复 律的房颤

阵发性AF的治疗
没有器质性心脏病：适当休息；控制心室率 有器质性心脏病 –尽快治疗控制心室率 – 转复为窦性心律 –血动学障碍时，电复律 预激综合症伴发房颤 –禁用地高辛和维拉帕米 –静脉注射心律平 –电转复 无需抗凝治疗
房颤的治疗
吾 将 上 下 而 求 索
路 漫 漫 其 修 远 兮
AF的治疗目的

控制AF的心室率 转复为窦性心律 预防复发，维持窦性心律 预防栓塞和其他并发症 病因治疗
控制AF的心室率
狄戈辛(静息)，不降低运动时的心室率 β－阻滞剂(静息和运动)，但运动耐量下降 钙拮抗剂(静息和运动) 镁离子延长 AVN的不应期
MECHANISM Automaticity Enhanced normal Inappropriate sinus tachycardia
ARRHYTHMIA
Some idiopathic ventricular tachycardias Abnormal Atrial tachycardia Accelerated idioventricular rhythms Triggered Activity EAD Torsades de pointes
急性心肌炎 – 美西律＋b-阻滞剂，观察二个月 – 莫雷西嗪或索地洛尔 心肌病伴心衰 – ACEI等改善心功能 显著心动过缓或传导阻滞 – 阿托品 – 异丙基肾上腺素

室性心动过速的治疗

血动学障碍明显应立即电复律 病情稳定静脉利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮和 普酰胺等 洋地黄过量用苯妥英钠 反复发作的致命性，ICD＋胺碘酮 射频消融治疗

特殊AF的处理


WPW-AF AMI-AF 手术后AF 甲亢性AF 特发性AF SSS-AF
房扑的治疗
药物治疗与房颤相似 栓塞的危险性低于房颤 Ia和Ic类可能加快心室率 消融根治

室性早搏(PVC)的治疗
无器质性心脏病 – 以消除诱因为主 – 明显症状者给以少量镇静剂、抗焦虑药或b受体阻滞剂 – 尽可能少用或不用Ia、Ic和III类药物 有器质性心脏病 – 病因治疗的同时 – 选用毒性和副作用低的药物
↓ 0 或↑ ↓↓ ↓ ↓ 0
↑ ↓ ↑ 0 0 或↑ ↑
提高自律性和传导性的药物
抗胆碱药 b-受体兴奋剂 甲状腺激素 克分子乳酸钠

常用抗心律失常药物



分类 适应证及主要用途 药代学 –半衰期 –排泄途径 用法 主要副反应 停药指征
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常见心律失常的治疗

CAST(The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial)试验

房室传导阻滞（AVB）的治疗
一度：毋需治疗 二度一型：不安装起搏器 二度二型和三度：安装起搏器 紧急时： – 阿托品或异丙肾上腺素 – 临时起搏

Verapamil-sensitive ventricular tachycardia
治疗方法简介
针对病因和诱因 针对心律失常本身 –兴奋迷走神经 –药物治疗 –电学治疗 – 根治性治疗

治疗目标或治疗终点

取决于心律失常的 – 类型 – 性质 – 病因 – 严重性 – 机制

治疗目标包括 – 紧急抢救 – 预防猝死和严重后果 – 缓解症状 – 终止发作 – 预防复发 – 根治性治疗 – 病因和诱因的治疗 – 不治疗