快速心律失常的药物治疗

ß受体阻滞剂
受体阻滞剂治疗心律失常的机制
同时治标又治本
治标 广泛的离子通道作用 中枢性抗心律失常作用 治本 抗缺血 抗高血压
特殊情况下的特殊作用
提高室颤阈值降低猝死
改善心功能
抗氧化
抗血小板聚集
受体阻滞剂治疗心律失常的特点
1.

广谱抗心律失常药物
从窦速—房速—结束—室速
2.

宽带抗心律失常作用
注意事项
心肌严重损害者慎用。 严重心力衰竭，心源性休克，严重的心动过缓、窦 房性、房室性、室内传导阻滞，病窦综合征(心动 过缓-心动过速综合征)，明显的电解质失调，严重 的阻塞性肺部疾患，明显低血压者禁用。 由于其局部麻醉作用，宜在饭后与饮料或食物同时 吞服，不得嚼碎。
普罗帕酮？
普罗帕酮的受体阻断作用使它不同于其他Ic 类药物； 用CAST资料解释普罗帕酮不合适； 在具备更多资料之前限制对普罗帕酮的长期 口服使用是明智的； 急诊静脉按适应症使用。
主要为以下4 种情况: ①心功能正常 ②心功能异常 但为单形室速 ③Q T 间期正常 ④Q T 间期延长。
剂量
对由VF/VT导致的心脏停止 开始给1-1.5ug/kg静脉 难治性VF，可给附加量0.5-0.75mg/kg静脉 5-10分钟重复，最大极量3mg/kg 单剂量1.5mg/kg静脉 维持量：1-4mg/min(30-50ug/kg/min)
(1) 药物评价
① 没有非常理想的药物 ② 现在应用的AAD几乎与20-30年前相似 ③ 新型III类药物心外副作用比胺碘酮小,但TdP发生率不 低于胺碘酮 (Ibutilide、Dofetilide、Azimilide等) ④ 药物治疗改变电生理特征，发挥抗心律失常作用，不 能根治心律失常
普罗帕酮副作用
心脏外：
1、主要为口干、舌唇麻木（局部麻醉作用）； 2、15%，头晕、味觉异常、视物模糊、胃肠反 应和支气管轻度痉挛（ β受体阻断）； 心脏内：10-15%，AV阻滞、SAN抑制，室内传导 障碍和负性肌力等； 增加华法令、地戈辛和美多心安的血浆浓度； 儿童可用，孕妇安全性无资料。
心律失常抑制研究（ Cardiac Arrhythmia Supprassion Trial, CAST ）综述
2309例病例中1727例心律失常得到抑制。 1455：英卡尼、氟卡尼或安慰剂。 262：莫雷西嗪或安慰剂。 随访：平均9.7个月。 心律失常死亡： 氟卡尼、英卡尼：4.5% 安慰剂：1.2% 总死亡率： 氟卡尼、英卡尼：7.7% 安慰剂：3.0%
普罗帕酮用法
口 服：初始剂量 150mg 1次/8h 3-4天后 200-300mg 1次/8h 最大剂量 <1200mg/24h 静 注：1-2mg/kg，10mg/min，一次70mg，稀释后 3-5min注完，无效20min后可重复，单次<140mg。 必要时一次静脉注射后，继以静脉滴注( 20 ～ 40mg/h) 联合用药：与慢心律合用有效 房颤复律：顿服600mg，注意低血压，AFL 1:1传导
心室扑动与颤动
抗心律失常药物的现状
快速心律失常的特征
发病高
复杂性
■
多变性
致死性
■
是临床常见急重症，是内科医师、心血 管医师的难题
药物 心律失常治疗 非药物
主要手段，基本手段
疗效好，部分根治性，前景广阔
射频、起搏、手术
评价抗心律失常药物的标准，主要看应用后是 否达到预期的目的。 治疗任何类型心律失常的目的： 1、缓解症状 2、改善生活质量 3、预防因心律失常发生的死亡 4、延长生存期
病理性 房室间传导途径异常
主动性异位心律： 期前收缩(房性、交界性、 室性） 阵发性心动过速（房性、 交界性、室性） 房扑、房颤 室扑、室颤
心律失常的诊断
病史 体格检查 心电图检查 动态心电图 运动试验 食管心电图 临床心电生理检查
正常窦性心律
Ｐ波: II、III、aVF直立、aVR倒置 P-R间期: 0.12-0.20S 频率: 60-100次／分钟
心脏传导系统是由特殊 分化的心肌细胞构成， 产生并维持心脏正常的 节律，保证心房、心室 收缩和舒张的协调； 心脏传导系统包括窦房 结、结间束、房室结、 希氏束、束支、蒲肯野 氏纤维。
心律失常分类
冲动形成异常
窦房结心律失常 被动性异位心律：逸搏、逸搏心 律
异位心律
冲动传导异常
生理性
普罗帕酮
95%吸收，生物利用度100%，2-3h达最大血浆浓度， 肝脏代谢； 生物活性呈剂量依赖性非线性关系，剂量增加3倍， 血浆浓度增加10倍； 清除半衰期5-8h； 非选择性的阻滞ß受体是普奈洛尔2.5-5%,但血浆中 的浓度是其500倍，因此ß受体阻滞作用大致相当； 阻滞慢性Ca++通道是维拉帕米的1%。
(2) 药物应用
① 正确使用已有的AAD ② 权衡药物治疗得失 ③ 如何正确地使用AAD？ 按AF和心律失常二个指南(2006年)的原则指导用药
抗心律失常药物选择原则
(1) 指南推荐的抗心律失常药物 ① AF复律 IC类： 普罗帕酮， III类： 胺碘酮、依布利特 ② AF维持窦律 IC类：普罗帕酮 III类： 胺碘酮、多非利特、索他洛尔 ③ 终止室速药物：普酰胺、胺碘酮、利多卡因 (2) 我国现常用于AF、VA的药物(在应用中) 普罗帕酮、胺碘酮、利多卡因、索他洛尔、莫雷西嗪、 美西律 (3) AF、VA、SCD治疗中应重视BBs、ACEIs、ARBs、 Aldosterone
自律性 折返性 触发性
3. 4. 5.
部位依赖性 频率依赖性 与其他抗心律失常药物广泛联合应用
受体阻滞剂治疗适应征


几乎所有的快速性心律失常均为治疗的适应征
静脉给药的最强适应证
1) 2) 3) 4)
围手术期心律失常
房颤伴快速心室律
电复律后反复复发 伴交感兴奋心血管疾病的心律失常
心肌梗死 心力衰竭
(钾通道阻滞剂 三类) 胺碘酮具有下列抗心律失常作用:
钾通道阻滞(III类vw)
钠通道阻滞(I类vw) α-肾上腺能和ß-肾上腺能受体阻滞(II类vw)
钙通道阻滞(IV类vw)
适应症
2005年AHA指南推荐 快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者,使用洋地黄 无效时,胺碘酮可控制心室率。 对心搏骤停患者,如持续性室颤或室速在除颤和应用肾上 腺素无效后建议使用胺碘酮。 血流动力学稳定的室速、多形性室速和不明原因的复杂 心动过速。 作为顽固性阵发性室上速、房速电转复的辅助治疗及房 颤的转复药物。 可控制预激房性伴旁路传导的快速心律失常的心室率。 射血分数小于40% 或有充血性心力衰竭心衰)征象时作为 首选抗心律失常药物。
其他：腺苷、阿托品、洋地黄
抗心律失常药物分类
类别
Ia Ib Ic Ⅱ Ⅲ
作用通道 和受体
APD或 QT间期
常用代表药物
奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺 利多卡因、苯妥英钠、美西律 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪 普奈洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 多非利特、索他洛尔、司美利特、 胺碘酮、azimilide 溴苄胺 维拉帕米、地尔硫卓 腺苷 阿托品 地高辛
旁道
心房扑动： P波消失，代之以规则“F”波，“F”波 频率在240-430 bpm，AV传导 比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。
心房颤动：
P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导 较易识别，“f”波频率在350-600bpm ，RR 绝对不等。
阵发性室性心动过速
扭转性室速
窦性心律
房性心动过速： P‘波形态与窦P不同，心率常在100-150次/分之间。 P’波形态各异，P‘- P’、 P‘-R不等者称为 “多形性”或“紊乱性”房性心动过速，
阵发性室上性心动过速： 有房室折返和房室结折返两种，前者发生机制为房室旁路参与，后者 发生机制为房室结双径路。心率通常在160-220bpm。P波规律出现， 可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后（多为倒 置的逆行P波，如下图）。QRS波可稍有不齐。
Ⅳ 其他
阻滞INa++ 延长+ 阻滞I Na 缩短+ 阻滞INa+++ 不变 阻滞β1 不变 阻滞Ikr 延长+++ 阻滞Ikr、Iks 延长+++ 阻滞Ik，交感末梢 延长+++ 排空去甲肾上腺素 阻滞Ica-L 不变 开放IK 缩短++ 阻滞M2 缩短++ 阻滞Na/K泵 缩短++
Leabharlann Baidu
1. 药物应用中存在问题
抗心律失常药物分类
Vanghan Williams分类（1971） Sicilian gambit分类（1994）
抗心律失常药物的 Williams分类 类别 机制 药物
Ⅰabc 阻断钠通道（向内） 普卡胺、利多卡因、心律平 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 阻断ß受体 倍他乐克、艾司洛尔
阻断钾通道（向外） 胺碘酮、索他洛尔 阻断钙通道（向内） 异搏定、第尔硫卓
快 速 心 律 失 常 的 药 物 治 疗
兴凯湖农场社区服务中心
主要内容
心律失常的基本知识 抗快速心律失常药物治疗的现状 快速性心律失常的处理原则 几种常用的抗快速心律失常药物 对步长稳心颗粒的认识
定
义
是指心脏冲动的频率、节律、起源部 位、传导速度与激动次序的异常。
心脏传导系统
几种常用的 抗快速心律失常药物
I类 Ia, Ib, Ic
利多卡因
Ib 类的抗心律失常药物； 缩短动作电位时程； 不延长Q-T间期； 主要用于室性快速性心律失常； 过量后可有烦躁不安或寒颤，严重者 可出现肌张力高，甚至抽搐。
利多卡因适应症
不建议给心肌梗死患者常规预防性使用利 多卡因。 利多卡因对治疗血流动力学稳定的单形或 多形室速有效 ，利多卡因并非为首选药物。
■
高血压 其他
■
5)
降低猝死高危患者的死亡率
口服倍他乐克的应用方法
倍他乐克：25-50mg Bid; 倍他乐克缓释片：47.5-95mg Qd。
静脉倍他乐克的应用方法
二、根据药代动力学特点实施的给药方案
5mg静推5min 间隔15～20min 5mg静推5min 间隔15～20min 5mg静推5min
普奈洛尔
非选择性的ß受体阻滞剂； 各种早搏及室上性快速性心律失常； 长期使用时不可骤然停药； 用法：口服：10-20mg Tid，最大总量100mg，静 脉：1-3mg稀释后10-20ml静注； 副作用：窦缓、消化道、传导阻滞、低血压。
III类药物，动作电位延长剂
胺碘酮(Amiodarone)
慢心律（美西律）
Ib 类的抗心律失常药物，作用与利多卡因 类似； 缩短动作电位时程； 不延长Q-T间期； 主要用于室性早搏及利多卡因有效的维持 口服药物; 300-600mg/d, 分三次服； 主要副作用有头晕、恶心、振颤。
苯妥英钠
Ib 类的抗心律失常药物； 缩短动作电位时程； 主要用于洋地黄过量引起的室性快速性心律 失常； 同时是一个抗癫痫药物。
普罗帕酮的代谢差异与疗效
血管途径
普罗帕酮 5-羟普罗帕酮
肠道吸收
普罗帕酮
肝脏产生
细胞色素酶 P450 普罗帕酮
93%高代谢者，清除半衰期短，约5-6h
7%低代谢者，清除半衰期长，约15-20h， ß受体阻滞作用强
普罗帕酮适应症
威胁生命的室性快速性心律失常（FDA）， 持续性和非持续性的室速， 室上性心律失常（室上速，阵发房颤，房 室结及旁道折返，房扑和房颤 )。
对电转复或血管加压素无效的室颤或室速可 用胺碘酮。 院前静脉使用胺碘酮治疗室颤或无脉性室速 较利多卡因或对照组能改善存活率并预防心 律失常复发。 利多卡因较胺碘酮有轻度降血压作用，故不 支持在低温时使用胺碘酮。
苯妥英钠
口服：每次50—100mg，每日2—3次，饭后 服；极量：每日0.6g。小儿每日5-8mg／kg， 分1-3次； 肌注、静注或静滴：每次0.125—0.25g，1日 总量不超过0．5g，临用前，加灭菌生理盐水 或灭茵注射用水适量溶解后缓慢注射。
莫雷西嗪
兼具Ib类及Ic类作用； 适用于各类室性及室上性早搏及心动过速； 口服，150-200mg，Tid，维持量100mg， tid； 副作用：恶心、呕吐、头昏、嗜睡。 关于CAST