支原体肺炎中医辨证施治

三、临床表现
儿童支原体肺炎新临床特点
• 散发与流行交替 • 症状与体征不一致 • 临床表现与X片不一 临床表现与X 致 • 肺部病变广泛性 • • • • • 影像表现多样性 低龄化 病程长 混合感染 难治性
三、临床表现
• 【X线改变】 线改变】 • 肺部阴影无特异性，变化较快消失较慢为特 肺部阴影无特异性，变化较快消失较慢为 可分三型。 点，可分三型。 • 间质侵润型：自肺门向外扇形或扫帚样 间质侵润型： • 节段或大叶性 • 小斑片或扇形 • 上述改变可相互转化，有时一处消散，另一 上述改变可相互转化，有时一处消散， 处又出现新的病变，即所谓游走性侵润。 处又出现新的病变，即所谓游走性侵润。 • X线改变多见于右肺中下野。 线改变多见于右肺中下野。
邪盛正衰 失治误治 变证 毒蕴肌肤 心 灼伤血络 舍 斑、疹 忡 毒陷厥阴 扰神动风 毒犯胃肠 湿热互结 毒热下注 湿热侵渍 毒热扰 神不守
昏、抽
ห้องสมุดไป่ตู้吐、泻
溺血
悸、
西医） 二、病因病机(西医） 病因病机 西医
感染肺炎支原体一种“胸膜肺炎样微生物” 一种“胸膜肺炎样微生物” 介于细菌和病毒之间,60余种 介于细菌和病毒之间 余种 • 没有细胞壁直径125nm 10μm，含有DNA和RNA， 直径125nm 10μ 125nm~10 含有DNA RNA， DNA和 • 能独立生活的最小微生物 • 呈球形、杆状、丝状等多种形态，革兰染色阴性。 呈球形、杆状、丝状等多种形态，革兰染色阴性。
一、概述
4.预后 预后 • 一般尚可，同普通肺炎。常有并发症发生。 一般尚可，同普通肺炎。常有并发症发生。 5.临床特点 临床特点 • 非典型性肺炎 6.中医归属 中医归属 • 根据流行性及发病特点，可归属“温病” 根据流行性及发病特点，可归属“温病” • 病程中出现肺外系统并发症者，可归属相关病证 病程中出现肺外系统并发症者， • 后期咳嗽、喘息症状，可归属“咳嗽”、“哮喘” 后期咳嗽、喘息症状，可归属“咳嗽” 哮喘”
发病机制） 二、病因病机(发病机制） 病因病机 发病机制
• 免疫炎症反应 –体液免疫 MP诱导机体产生IgE，和哮 诱导机体产生IgE 体液免疫 MP诱导机体产生IgE， 喘发作具有密切关系 –细胞免疫 T细胞同时扮演免疫保护 细胞免疫 和免疫致病的角色 – 细胞因子介导炎症反应
• 与疾病严重程度有关 • 与肺部症状持续及哮喘发生有关
• 右肺下叶间质侵润型
儿童支原体肺炎胸部X线片表现
• 右肺上叶扇形改变
四、诊断与鉴别诊断
一、诊断依据 1.多发年龄 多发年龄5~18岁； 多发年龄 岁 2.咳嗽或发热重而持久； 咳嗽或发热重而持久； 咳嗽或发热重而持久 3.肺部体征少而 线改变早而明显； 肺部体征少而X线改变早而明显 肺部体征少而 线改变早而明显； 4.β-内酰胺类抗菌素治疗无效，大环内酯类效 内酰胺类抗菌素治疗无效， 内酰胺类抗菌素治疗无效 果较好； 果较好； 5.MP-IgM（+）或MP分离（+）。冷凝集试验 分离（ ）。 ）。冷凝集试验 （ ） 分离 32（现已不常用） ≥1：32（现已不常用）
四、诊断与鉴别诊断
• MP-IgA抗体出现较IgM稍晚，持续时间长，特 MP-IgA抗体出现较IgM稍晚，持续时间长， 抗体出现较IgM稍晚 异性强 • MPIgG一个月后出现，特异性强，持续6月 MPIgG一个月后出现 特异性强，持续6 一个月后出现， • 测定MP-IgA可提高MP感染诊断的敏感性和特 测定MP IgA可提高MP感染诊断的敏感性和特 MP可提高MP 异性 二、鉴别诊断 • 衣原体肺炎、病毒性肺炎、细菌性肺炎等； 衣原体肺炎、病毒性肺炎、细菌性肺炎等； 以及肺结核、百日咳、 以及肺结核、百日咳、军团菌病及重症感冒 等。
三、临床表现
• 3.小斑片或扇形侵润型 3.小斑片或扇形侵润型 • 约占20% 37%，病变自肺门向外呈扇形 约占20%~37%， 20% 37% 或放射状延伸，但很少达胸膜下， 或放射状延伸，但很少达胸膜下，局部纹理 粗厚、增多呈网点状， 粗厚、增多呈网点状，同时可见大小不等薄 片状影，密度均匀，边缘模糊， 片状影，密度均匀，边缘模糊，为实质与间 质混合性病变。肺门增大或有侵润病变。 质混合性病变。肺门增大或有侵润病变。少 数病例出现条索状肺不张。 数病例出现条索状肺不张。 • 【试验室检查】 试验室检查】 • 不典型改变。心肌酶、肝功能、MP-IgM等 不典型改变。心肌酶、肝功能、MP-IgM等
一、概述
3.流行 流行 • 可在特定的年份流行，一般 可在特定的年份流行，一般3~8年流行一次。 年流行一次。 年流行一次 • 非院内感染的主要致病原. MP暴发流行多发生在 非院内感染的主要致病原 MP暴发流行多发生在 一个密闭环境中，如学校、幼托机构等 一个密闭环境中，如学校、 • 密切接触是最重要因素 • 城市儿童MP感染率高于农村 城市儿童MP MP感染率高于农村 • 流行特点：流行期可长达 年。 流行特点：流行期可长达1年 • 发病率占当年肺炎的 发病率占当年肺炎的10~20%，流行年份可达 ， 30%。 。
• 除MP外，尚有生殖支原体、发酵支原体、口腔支原体、解脲支原体等。 MP外 尚有生殖支原体、发酵支原体、口腔支原体、解脲支原体等。
MP感染的发病机制
肺炎支原体呼吸道飞沫
黏附
宿主气道上皮细胞
1 直接造成细胞损伤
2 免疫炎症反应 3 MP直接侵入学说 血行播散 直接侵入学说 引起广泛性上皮细胞损伤
发病机制） 二、病因病机(发病机制） 病因病机 发病机制
五、辨证施治 三、分型证治
常证
1.温邪闭肺 温邪闭肺 • 发热、咳嗽，干咳，咽痛，乏力、身痛。舌质 发热、咳嗽，干咳，咽痛，乏力、身痛。 苔薄黄，脉浮数。 红，苔薄黄，脉浮数。 • 治则：祛风清热，宣肺止咳 治则：祛风清热， • 方剂：银翘败毒散 方剂： • 双花、连翘、竹叶、炒牛子、薄荷、荆芥、大 双花、连翘、竹叶、炒牛子、薄荷、荆芥、 青叶、生地、丹皮、元参、茵陈蒿、 青叶、生地、丹皮、元参、茵陈蒿、甘草
三、临床表现
• 2.节段或大叶性 2.节段或大叶性 • 病变按节段或大叶分布的实质性侵润， 病变按节段或大叶分布的实质性侵润， 32%~56%.常伴有肺门增大、 56%.常伴有肺门增大 占32% 56%.常伴有肺门增大、胸膜反应或胸 腔积液。病变密度较高或不均匀， 腔积液。病变密度较高或不均匀，多为不完 全节段或大叶实变。 全节段或大叶实变。
• 潜伏期病变从上呼吸道开始。主要病理改变 潜伏期病变从上呼吸道开始。 呈充血、单核细胞侵润，向支气管和肺蔓延。 呈充血、单核细胞侵润，向支气管和肺蔓延。 • 肺部呈间质性肺炎或融合性支气管肺炎，亦 肺部呈间质性肺炎或融合性支气管肺炎， 可呈大叶性肺炎改变。 可呈大叶性肺炎改变。 • 易并发肺外损伤，包括神经、循环、消化、 易并发肺外损伤，包括神经、循环、消化、 结缔组织、血液及泌尿系等多系统。 结缔组织、血液及泌尿系等多系统。 • 肺内如胸腔积液、包裹性积液、肺脓肿、气 肺内如胸腔积液、包裹性积液、肺脓肿、 胸、坏死性肺炎、闭塞性支气管炎、毛支。 坏死性肺炎、闭塞性支气管炎、毛支。
二、病因病机（中医） 病因病机（中医） 1.病因 1.病因 • 外因责之于感受温热毒邪，内因责 之于机体正气不足 2.病机 2.病机 • 感受温热毒邪为发病之基础 • 毒致痰热瘀闭为发病之关键 • 正邪消长变化致病情之复杂
二、病因病机（中医） 病因病机（
蕴于肺卫 温热毒邪 肺失宣肃 肺热郁闭 正虚邪恋 痰瘀阻络 邪退正衰 常证
五、辨证施治
一、辨证要点
1、辨常证、变证 、辨常证、 2、辨痰热、痰湿 、辨痰热、 3、辨痰重、瘀重 、辨痰重、 4、辨气虚、阴虚 、辨气虚、
二、治疗原则
• 清热解毒、涤痰活血为主，佐以降气平喘、 清热解毒、涤痰活血为主，佐以降气平喘、 扶正防变。 扶正防变。
60 50 40 30 20 10 0 风邪闭肺 痰热闭肺 痰湿闭肺 湿热闭肺 毒热闭肺 正虚邪恋
五、辨证施治
2.毒热闭肺 毒热闭肺 • 高热，烦躁，气急鼻煽，甚则鼻孔烟煤，痉 高热，烦躁，气急鼻煽，甚则鼻孔烟煤， 咳少痰，头痛，咽痛，面赤口渴，大便干结， 咳少痰，头痛，咽痛，面赤口渴，大便干结， 舌质绛红，苔黄厚。 舌质绛红，苔黄厚。 • 治则：清热解毒，泻肺开闭 治则：清热解毒， • 方药：清瘟败毒饮或三黄石膏汤加减。 方药：清瘟败毒饮或三黄石膏汤加减。 • 黄芩、黄连、大黄、炒杏仁、石膏、甘草 黄芩、黄连、大黄、炒杏仁、石膏、
三、临床表现
• 1.间质侵润型 1.间质侵润型 • 约占20%，纹理粗乱、增多、模糊或呈网 约占20%，纹理粗乱、增多、 20% 点状阴影，局部透亮度减低，肺门阴影增浓， 点状阴影，局部透亮度减低，肺门阴影增浓， 病变多限于一叶、一侧、肺下野多见。 病变多限于一叶、一侧、肺下野多见。少数 为弥漫性分布。 为弥漫性分布。
儿童支原体肺炎胸部X线片表现
A: 右肺上叶实变
B: 右肺中叶不张
儿童支原体肺炎胸部X线片表现
• 右上后节段或大叶实变 大量胸腔积液
儿童支原体肺炎胸部X线片表现
• 右中叶肺不张正侧位
儿童支原体肺炎胸部X线片表现
• 间质侵润型
儿童支原体肺炎胸部X线片表现
• 右肺肺炎小斑片型
儿童支原体肺炎胸部X线片表现
支原体肺炎中医辨证论治
山东中医药大学附属医院 张葆青
一、概述
一、定义
• 是肺炎支原体（MP）所引起的呼吸道感染。 是肺炎支原体（ ）所引起的呼吸道感染。 • 其临床表现除常见的呼吸道症状如发热，咳嗽， 其临床表现除常见的呼吸道症状如发热，咳嗽， 喘息等外，还可引起多系统并发症。 喘息等外，还可引起多系统并发症。
四、诊断与鉴别诊断
• MP感染后第1周末开始出现IgM抗体，至第3-4 MP感染后第1周末开始出现IgM抗体，至第3 感染后第 IgM抗体 周达高峰， 周达高峰，2 -4 个月时消失 • 恢复期血清MP抗体（主要为IgM)呈4倍以上升 恢复期血清MP抗体（主要为IgM) MP抗体 IgM)呈 高有诊断意义 • MP感染时50%-70% 患儿血清中出现较高滴度 MP感染时50%感染时50% 的冷凝集素，发病后2 的冷凝集素，发病后2 -3 个月消失 • 不同试剂盒抗体检测阳性率差别很大 • 检测呼吸道分泌物中MP-DNA最敏感 检测呼吸道分泌物中MP DNA最敏感 MP-
二、发病情况
1.年龄 年龄 • 儿童与青年人居多，5~18岁居多。在发达国 儿童与青年人居多， 岁居多。 岁居多 占肺炎住院学龄期患儿的60%。 家，占肺炎住院学龄期患儿的 。
一、概述
• 可发生在婴幼儿甚至新生儿 • 无显著性别差异 • Srifuengfung对811例呼吸道感染患儿作MP抗 Srifuengfung对811例呼吸道感染患儿作MP抗 例呼吸道感染患儿作MP 体测定: 结果1 岁组阳性率24.8 24.8％ 体测定: 结果1-4岁组阳性率24.8％ ，5~9岁 9 组达40.3 40.3％ 10~14岁组19.8 14岁组19.8％ 组达40.3％ 而10 14岁组19.8％ • 巴塞尔大学儿童医院住院CAP患儿中MP感染， 巴塞尔大学儿童医院住院CAP患儿中MP感染， CAP患儿中MP感染 22％ 35％ >7岁组40％ 岁组40 1~3岁组22％ ，3~7岁组35％ ，>7岁组40％ 3岁组22 7岁组35 2.季节 季节 • 四季散发，山东多见于 四季散发 山东多见于11~来年 月 散发， 来年4月 来年
发病机制） 二、病因病机(发病机制） 病因病机 发病机制
• 融合侵入导致宿主细胞受损 – 释放有毒的代谢产物炎性细胞因子 – 使宿主细胞的触酶失去活力 – 纤毛运动减弱、停止或脱落 纤毛运动减弱、 • 血行播散到达全身任何器官组织
三、临床表现
• 一般起病缓慢。潜伏期约2~3周。病初有乏 一般起病缓慢。潜伏期约 周 头痛， 天后出现发热， 力、头痛，2~3天后出现发热，体温高达 天后出现发热 39°C左右，可持续 左右， ° 左右 可持续1~3周，伴咽痛、肌痛等。 周 伴咽痛、肌痛等。 • 咳嗽为本病突出症状。初起干咳转顽固性剧 咳嗽为本病突出症状 为本病突出症状。 甚至类百日咳样持续1~4周。近半数病 咳。甚至类百日咳样持续 周 例可无症状。 例可无症状。 • 肺部体征多不明显。干、湿性罗音转瞬即逝， 肺部体征多不明显。 湿性罗音转瞬即逝， 体征与剧咳及发热等临床表现不一致是本病 特点之一