上海铁路局“3.21”行车重大事故案例分析

三、对事故责任者的处理
对本次事故的直接责任者，南昌机务段司机吴某、 副司机陈某，本应严肃处理，因已死亡，故不再 追究。
南昌机务段段长程某对本次事故负有主要领导责 任，给予由段长降为副段长处分，仍主持该段日 常工作，以观后效。该段党委书记傅某，副段长 曹某负有重要领导责任，分别给予行政记大过处 分。
对负有一定领导责任的南昌铁路分局分局长张某、 党委书记谭某分别给予行政记过处分，分管机务 的副分局长彭某给予行政警告处分。
四、采取措施
加强职工的遵章守纪教育，提高责任心， 杜绝违章违纪现象。
严格执行要道还道的规定，认真确认进路， 坚持立岗，密切注视机车车辆运行状态， 发现问题，果断处理。
加强车间干部作风建设，举一反三，吸取 教训，加强班组管理，确保运输安全。
4.加强思想政治工作，使职工树立工作 责任感和集体荣誉感以及企业精神。
5.开展目标管理，运用系统工程，进行 倾向性分析，找出问题点，经过系统评价， 定出合理制度和有效措施。
6.关心职工生活，解决职工实际问题， 调动职工积极性。
7.做好劳动保护工作和环境保护工作， 保证工人安全和身体健康。
发生正面冲突。以致211次机车及机后第1至第5位 车辆颠覆；1310次机车及机后第2、第3位车辆脱 轨、第6至第8位车辆颠覆，造成人员死亡15人、 重伤8人、轻伤26人，客车报废4辆、大破l辆；货 车报废5辆、大破1辆、中破1辆、小破2辆，内燃 机车2台均报废，线路、信号等设备有不同程度损 坏，中断行车35小时09分，构成行车重大事故。
二、事故原因分析
经过对起复后的211次机车驾驶室进行检查， 机车自动停车装置控制盒测速发电机插头 被拔掉，机车制动机在非常制动位。司机、 副司机均已死亡。发生这次事故是211次列 车司机中断了望，臆测行车，错过制动时 机造成的。
在安全管理上，部分干部安全思想不牢固，一般 号召多，具体落实少，以致在安全上的漏洞没有 及时堵塞。领导干部作风不实，缺乏深入调查研 究，对职工中存在一些问题纠正得不够及时有力。 机车乘务员班前充分休息制度没有得到真正落实。 安全设施不配套，造成部分机车乘务员在该区段 有变相关机的现象存在。整体防范事故功能差， 211次列车晚点后，调度未能及时组织运行，恢复 正点，以致一晚再晚，影响了乘务员的正常作业。
行通过羊石站后，五里墩站值班员即用无 线电话呼叫211次司机，通知其减慢车速、
机外停车等信号，但未听到211次司机回答。 直到凌晨3时许，值班员发现211次以正常通
过速度冒进五里墩站关闭的下行进站信号 机后，立即用无线电紧急呼叫211次停车， 助理值班员和1号扳道员也向211次显示红灯 但均未奏效，211次仍以较高的速度继续冒 进关闭的Ⅱ道下行出站信号机，挤坏4号道 岔，在五里墩站上行进站信号机内方938公 里+733米处，与正在进站的1310次货物列车
五、预防事故的基本对策
安全生产是一项十分复杂的系统工程，是人、 机、物、管、环等诸因素的综合反映，因此要做 好安全工作，就必须从下列各方面努力。
1.树立“安全第一”的思想，坚持全面从严的 精神，切实转变作风，扎扎实实搞好安全生产。
2.加强班组建设，提高职工素质，搞好安全生 产的综合治理。
3.积极采用新技术、新设备，坚持精检细修， 把安全生产建立在客靠的物质基础上。
221次全列18辆、935吨，由南昌机务段 ND2—232机车牵引，司机吴某，副司 机陈某值乘，运转车长由宜春车务段 潘某担任。
1310次全列43辆、2767吨，由问塘机务 段配属机车DF4—3346牵引，萍乡机务 段司机王某、副司机杨某值乘，运转 车长由宜春车务段张某担任。
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按计划，1319次、1310次、211次在五里墩 站交会。五里墩站值班员安排1319次进4道 停车，1310次进Ⅰ道停车，211次机外等信 号，待1310次停妥后再Ⅱ道通过。当1310次 于2时51分通过茶亭子站，211次2时53分慢
上海铁路局“3．21”行车 重大事故案例分析
目录
1、事故概况及经过 2、事故原因分析 3、对事故责任者的处理 4、采取措施 5、预防事故的基本对策
一、事故概况及经过
1992年3月21日3时01分，由南京西开往广 州的211次旅客列车在浙赣线五里墩站938 公里+733米处与正在进站的1310次货物列 车发生正面冲突，造成15人死亡，34人受 伤。