ECMO基础知识介绍 含指征、时机、器材设备等[急救治疗]

行业内部
全身炎性反应
支持:
维持有效循环
休息:
减少心脏做功 减少药物应用
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建立ECMO前必须慎重考虑
肺
心
脑
行业内部
功能 恢复
经济 能力
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不要过度医疗
• 1973年,以色列医生罢工一个月,耶 路撒冷殡仪馆统计,同期死亡人数下 降了50%。
• 1976年，洛杉矶的医生只是消极怠 工，病人的死亡率就下降了18%。
• 驱动压力： – 泵前负压：<100mmHg 负压增加：引流端管路阻塞 ，血容量不足 – 泵后正压：300mmHg 正压增加：泵后阻力增加
• 泵速（rpm）与血流量（L/min）正相关 – 血容量因素 – 阻力因素：插管，管路，膜肺（可变）
行业内部
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膜式氧合器：人工肺
QUADROX® 氧合器
行业内部
• 世界卫生组织调查，医院里每死亡 4个人，就有1个是死于医药本身。
• 在中国因医治导致死亡人数是传染 病死亡人数的10倍。
首都医药 20行1业0内,部17:18
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时机
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28
时机的判断
瞳孔 意识 乳酸 尿量 活性药
行业内部
29
He is live or death ?
what is next step ?
行业内部
30
ECMO 转归
继续转流
停机 心肺移植
放弃
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行业内部
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ECMO 器材设备
行业内部
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ECMO组成
•泵 • 氧合器-膜肺
• 空气氧气混合器
• 水箱
• 监视器 • 插管、管路
• 不间断电源
行业内部
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空氧混合器
摇把
氧饱和度仪
氧合器
氧气瓶
水箱
驱动泵
不间断电源
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泵的作用：人工心脏
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Novalung® iLA Membrane Ventilator
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PUMPLESS ECMO
• 低阻力，低驱动压：10-15mmHg • A-V压力驱动，不需pump
– 无PUMP并发症，操作更简单
• 血流量较低：1-2L/min
– 有效排除CO2，轻度改善氧合
• 抗凝更容易：ACT 120-150 S • 可与肺保护性通气早期联合应用
改善氧合与通气 肺休息
低气道压 低通气频率 低吸氧浓度 低温
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VV-ECMO的血流动力学
• ECMO对血流动力学影响甚微
– 心功能相对正常
– 前负荷和后负荷无明显变化
– 运转起始会有短暂血压下降
对低体重患者尤其重要
运转前液体准备：胶体
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影响VV-ECMO氧合的因素
行业内部
39
Avalon Elite™ Bi-Caval Dual Lumen
行业内部
40
ECMO相关病理生理
行业内部
41
VV-ECMO
行业内部
42
VV-ECMO
行业内部
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VV-ECMO
70% tissues
85 %
RA RV
100%
ECMO
LA LV
85-95%
Ao
行业内部
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VV-ECMO的治疗作用
行业内部
21
JAMA, 2009, 302(17):1888-1895.
• 压力控制通气、递减波 • 呼吸频率：4-5 次/分 • 中等PEEP水平：10 cmH2O • 低吸气压：Pinsp 10 或PIP 20 cmH2O • 尽早给予PSV模式
行业内部
22
Lancet 2009; 374: 1351–63
ECMO基础知识介绍
行业内部
1
历史和0 现状
行业内部
2
First ECMO in World in 1972
行业内部
3
Zapol WM, Snider MT, Hill J行d业, e内t部. JAMA 1979;242:2193-2196
4
行业内部
5
“Cultural revolution” : A National Nightmare
Ao 85-100%
ECMO
100%
• 完全/部分Bypass心肺
• 适用于心肺功能行业内不部 全患者
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VA-ECMO对前负荷的影响
• 前负荷降低： Bypass, 炎性反应
– 心脏休息 – 心脏自身CO及肺血减少
降低肺动脉压 减少肺淤血
常
氧中毒
损伤
有限
规
急
性
呼
衰
治
疗
的
缺
陷
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18
ECMO 对呼吸的作用
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全身炎性反应
支持:
有效气体交换
休息:
高氧损伤 机械损伤
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适应症和禁忌症
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20
存活率（ECMO组：传统治疗组）：63% vs 47%
Lancet, 2009, 374(9698):1351-1363.
ECMO患者存活率：71%
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体外循环技术的改善
肝素涂抹技术 经皮插管技术 泵膜肺的优化
行业内部
11
肝素涂抹技术
行业内部
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经皮插管技术
行业内部
13
泵和膜肺优化
行业内部
14
ECMO的作用
用钱向上帝买时间 用心向死神要生命
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ECMO 成功关键
指征 时机 团队
行业内部
16
指征
行业内部
17
机械
作用
1968-1977
行业内部
6
行业内部
7
Economical
Technoຫໍສະໝຸດ Baiduogy
行业内部
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Situation of ECMO in China
250
200
150 Total
100
Hospital
50
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
行业内部
9
ECMO的0 原理
• 膜肺后血气
• 血流动力学无特殊
• 氧合状况：ABG，SpO2，V端SvO2
– 不监测传统的Sv行O业2内部
50
Venoarterial ECMO
股静脉---股动脉插管 颈内静脉---颈总动脉插管 右心房---升主动脉插管
行业内部
51
VenoArterial ECMO
70% RA RV
LA LV
推荐ECMO时机械通气调节（肺休息）：
• PIP 20-25 cmH2O • PEEP 10-15 cmH2O • RR 10 次/分
• FiO2 0.3
行业内部
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常规重症心衰治疗方法和缺陷
• 降低后负荷 • 降低前负荷 • 增加心收缩
• 血供难保证 • 速度较慢 • 效果有限
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ECMO对心脏的作用
• 膜肺性能、状态与数目
• 再循环
– 血流量
– 心输出量
– 右心房血容量
– 插管位置
行业内部
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行业内部
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影响VV-ECMO氧合的因素
• 血流量（Q）
– 满足肺休息和基本氧合的最低值
• 氧流量（V）：与Q配合
– 一般：1:1
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VV-EMCO的监测
• 血流量/转速
• Pump前后压力：高压与低压