新生儿乙肝疫苗接种知情同意书

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接种乙型肝炎疫苗知情同意书

受种者姓名：
接种乙型肝炎疫苗知情同意书
乙型肝炎（简称乙肝）是由乙型肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的传染性疾病，临床上主要表现为食欲减退、恶心、疲乏、肝脏肿大及肝功能异常，部分病例可转变为慢性肝炎，少数可发展为肝硬化或肝癌。

研究表明，接种乙型肝炎疫苗可以有效地预防乙肝病毒的感染，从而控制人群中乙型肝炎的流行。

乙肝疫苗是国家免疫规划给儿童接种的疫苗。

咸阳市接种的乙肝疫苗品种、作用、禁忌和接种后注意事项如下：
【疫苗品种】重组（酵母）乙型肝炎疫苗。

【作用】接种本疫苗后，可使机体产生免疫应答。

用于预防乙型肝炎。

【不良反应】少有不良反应，个别人可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。

一般不需特殊处理；如有严重反应及时诊治。

【接种禁忌】发热、急性或慢性严重疾病患者；对疫苗中的任何成分，如辅料、甲醛或酵母成分过敏者；以往接种重组乙型肝炎疫苗后出现过敏症状者。

【注意事项】接种后留观30分钟；如出现轻微反应，一般可在1-2天内消退，不需特殊处理，必要时可对症治疗。

注射第1针后出现过敏等其他异常情况者，不再注射第2、3针。

为了保证安全有效地接种，请向医务人员提供您的下列信息：。

新生儿注射免疫球蛋白告知书

重要须知：
1.注射对象、时间与剂量：乙肝表面抗原阳性母亲所生新生儿，在出生24小时内注射乙肝免疫球蛋白100单位。
2.本次注射的乙肝免疫球蛋白由辽宁省政府统一招标采购，费用由国家财政支付，本次注射不收取费用。
3乙肝免疫球蛋白能够降低乙肝病毒母婴传播的危险性但阻断率未达到100%。
4. 一般不会出现不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。
5.择性IgA缺乏者说明书中禁忌使用。
知情选择
我已经充分了解孩子注射乙肝免疫球蛋白的目的、作用和可能出现的问题，对其中的疑问已经得到医生的解答。
我同意被监护人注射乙肝免疫球蛋白。
监护人签字：日期：年月日
我已被告知感染乙型肝炎病毒可能导致的不良后果，我不同意被监护人注射乙肝免疫球蛋白。
监护人签字日期：年月日
监护人现住地址：市县（市、区）乡（镇）/街道村/号
监护人联系电话：
医（护）人员陈述
我已告知监护人该新生儿注射乙肝免疫球蛋白的性质、目的、必要性，并且解答了关于注射免疫球蛋白的相关问题。
医（护）人员签字：日期：年月日
辽宁省新生儿注射乙肝免疫球蛋白知情同意书
母亲姓名：
分娩时间：年月日时
住院病历号：
乙型病毒性肝炎（乙肝）是由乙型肝炎病毒引起的一种传染病，携带乙肝病毒的孕产妇可能将这种病毒垂直传播给孩子。乙肝病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化甚至是肝癌。
乙肝免疫球蛋白是一种针对乙肝病毒的治疗性生物制品，其含有的高效价的保护性抗体能与相应抗原结合，起到被动免疫的作用。新生儿注射乙肝免疫球蛋白，能够降低乙肝病毒母婴传播的危险性，与乙肝疫苗联合应用，能提高免疫效果，降低婴儿感染率，对改善儿童的生活质量及健康水平十分必要。

乙肝疫苗接种知情告知书

乙肝疫苗接种知情告知书乙肝疫苗接种知情告知书【疾病简介】乙型病毒性肝炎简称乙肝，是由乙肝病毒引起的、并且是已知各型病毒性肝炎中危害最严重的，儿童患病易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌。

【疫苗介绍】目前使用的乙肝疫苗有免费疫苗和自费疫苗两类。

一、免费的乙肝疫苗该疫苗为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。

该疫苗含乙肝表面抗原10ug。

第0、1和6个月各接种1剂，共接种3剂。

接种后不良反应少见，个别受种者可能有注射局部疼痛或中、低度发热等，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时请及时就医。

二、自费的乙肝疫苗该疫苗为二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。

具体接种对象和免疫程序等以疫苗说明书为准。

【接种禁忌】患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；对该疫苗所含任何成分过敏者；发热者暂缓接种。

【注意事项】1、乙肝患者或乙肝病毒携带者，不建议接种乙肝疫苗。

2、接种后请在休息室留观至少30分钟，无异常后方可离开。

3、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

4、如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。

若本知情告知书的内容和说明书发生冲突的，以说明书为准。

【受种者姓名】【出生日期】年月日【家庭住址】【预检情况】【预检人员签名】【受种者或监护人签名】我已阅读并理解以上内容，预检人员已询问受种者健康状况和接种禁忌症，我已如实告之且愿意接种免费/自费乙肝疫苗，并缴纳疫苗及接种费元。

确认签名：【批号】【效期】【生产企业】【接种时间】年月日【接种人员签名】【疾病简介】脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒所致的肠道传染病，会导致肢体终身残疾，甚至危及生命。

好发于婴幼儿，故又称小儿麻痹症。

【疫苗介绍】目前预防脊髓灰质炎有三种疫苗：脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV）、二价脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）和含IPV成分的联合疫苗。

2023乙肝疫苗接种知情同意书

2023乙肝疫苗接种知情同意书尊敬的家长/监护人：感谢您对您的孩子的健康关注，并且选择为其接种乙肝疫苗。

在进行接种之前，我们需要您充分了解以下相关事项，并签署本知情同意书。

1. 乙肝病毒及其预防乙肝是一种由乙肝病毒引起的传染性疾病。

该病毒主要通过血液、性接触及母婴传播。

乙肝疫苗是用于预防乙肝病毒感染的有效措施之一。

2. 乙肝疫苗的安全性与效果乙肝疫苗经过严格测试，并已被证明在预防乙肝感染方面具有高度有效性。

它是一种安全可靠的疫苗，被广泛应用于全球范围内。

3. 接种注意事项- 孩子应该是健康的，没有患严重的疾病或病症。

- 针对乙肝病毒的免疫接种应按照规定的接种程序进行。

4. 预防接种的风险与副作用乙肝疫苗接种过程中的风险和副作用非常低，但仍有可能引起以下短期不适症状：- 注射部位的疼痛、肿胀、红肿。

- 轻度发热、头痛、乏力等非常罕见的过敏反应。

请立即告知我们，如果您的孩子出现任何不良反应。

我们将采取适当的措施处理和跟踪这些情况。

5. 同意接种的声明我已经详细阅读并完全理解了有关乙肝疫苗接种的相关内容，包括接种的目的、安全性和可能出现的副作用。

我同意为我的孩子接受乙肝疫苗的接种，并将严格按照医疗团队的指导进行。

我理解，作为监护人，我有责任随时与医疗团队保持沟通，并告知他们任何与接种相关的健康问题或不适。

签名: ___________________________ 日期:_____________________感谢您的合作和信任。

如有任何疑问，请随时与我们联系。

注意：本知情同意书仅为指导性文件，并非法律文件，无法替代医疗专业人员的指导和建议。

如有需要，请寻求医生或相关专业人员的意见。

乙肝免疫球蛋白免费注射知情同意书

乙肝免疫球蛋白免费注射知情同意书
您好！
乙型肝炎病毒可通过母亲传播给婴儿，对于乙肝表面抗原阳性产妇所生婴儿，国家免费给予注射乙肝免疫球蛋白。

注射乙肝免疫球蛋白可有效地预防您将乙肝病毒传染给您的孩子。

为做好乙肝免疫球蛋白的注射工作，将有关事宜告知如下:
【注射原则】
知情同意，自愿免费注射。

【产品】
人乙肝免疫球蛋白。

【注射程序】
出生24小时内，接种1剂次，肌肉注射。

【注射剂量】
每剂注射100国际单位。

【不良反应】
一般不会出现不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。

【禁忌症】
1、对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者；
2、有IgA抗体的选择性IgA缺乏者。

如需了解更多信息，请查看乙肝免疫球蛋白说明书。

若本知情同意书的内容与乙肝免疫球蛋白说明书发生冲突的，以乙肝免疫球蛋白说明书为准。

婴儿姓名: ；性别: 男/ 女；出生日期: 年月日；
母亲姓名：；现住址
本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，确认无上述任何禁忌症或不适症状，自愿注射乙肝免疫球蛋白。

婴儿父（母）签名: 联系电话: 签名日期: 年月日
本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，拒绝注射乙肝免疫球蛋白。

婴儿父（母）签名: 联系电话: 签名日期: 年月日
助产单位（盖章）：
年月日。

乙肝疫苗知情同意书

- 6 - 附件2【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小，成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。

【疫苗作用】全程接种3剂可有效预防乙肝。

相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防乙肝效果相近。

疫苗名称乙肝疫苗甲乙肝联合疫苗接种费用免疫规划疫苗印有“免费”字样。

其它乙肝疫苗：由受种者自愿自费接种。

自愿自费接种禁忌1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

4.妊娠期妇女。

1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

4.妊娠期妇女。

不良反应1.常见不良反应：疼痛、触痛。

2.罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。

3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克。

1.常见不良反应：疼痛、触痛。

2.罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。

3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克、过敏性紫癜。

注意事项家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。

1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。

2.注射第一针后，出现高热、惊厥等异常情况者，不再注射第二针。

3.不推荐哺乳期妇女使用。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。

有不明事项请咨询接种医生。

因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

受种者姓名：性别：出生日期：年月日我同意选择接种：①免费乙肝疫苗□；②收费国产10μg乙肝疫苗□；③收费进口10μg乙肝疫苗□；④收费国产20μg乙肝疫苗□；⑤收费进口20μg乙肝疫苗□；⑥收费60μg乙肝疫苗□；⑦收费甲乙肝联合疫苗□（请在方框内打“√”），并阅读和提供《受种者健康状况询问表》的内容。

2024年乙肝疫苗接种知情同意书

2024年乙肝疫苗接种知情同意书尊敬的参与者：感谢您参与我们的乙肝疫苗接种研究项目。

在此，我们将为您提供关于乙肝疫苗接种的详细信息，并请您签署知情同意书。

请您仔细阅读以下内容，并在充分了解研究目的、方法、风险和利益后，作出决定。

研究目的本研究旨在评估2024年新型乙肝疫苗的安全性和有效性，以进一步优化我国乙肝疫苗接种方案。

研究方法本研究采用前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照的设计。

参与者将被随机分为疫苗接种组和安慰剂组，接受相应疫苗接种或安慰剂注射。

研究期间，我们将对参与者的免疫应答、不良反应等方面进行密切观察和评估。

疫苗接种方案疫苗接种组将接受3剂乙肝疫苗，分别为0、1、6月龄接种。

安慰剂组将接受相同剂量的安慰剂注射。

研究期限本研究期限为2024年1月至2024年12月。

风险与利益风险1. 疫苗接种组和安慰剂组均可能出现注射部位疼痛、红肿、发热等一般不良反应。

2. 疫苗接种组可能出现局部过敏反应，但发生概率较低。

3. 乙肝疫苗并不能100%保证预防乙肝病毒感染，但仍可显著降低感染风险。

利益1. 参与本研究将有助于优化我国乙肝疫苗接种方案，提高疫苗接种效果。

2. 您将获得免费的健康检查和疫苗接种服务。

3. 您将有机会为乙肝预防事业作出贡献。

隐私保护我们将严格遵守相关法律法规，保护您的个人信息和隐私。

研究过程中所收集的数据将仅用于本研究，不会泄露给第三方。

知情同意请您仔细阅读以上内容，并在充分了解研究目的、方法、风险和利益后，签署知情同意书。

如果您有任何疑问，请随时向研究团队咨询。

签名：__________ 日期：2024年______月______日研究团队签名：________________ 日期：2024年______月______日---请您在签署知情同意书前，确保已充分了解研究内容，并在自愿、知情的情况下作出决定。

感谢您的支持与配合！{content}。

乙肝疫苗接种知情告知书

乙肝疫苗接种知情告知书【疾病简介】乙型病毒性肝炎简称乙肝，是由乙肝病毒引起的、并且是已知各型病毒性肝炎中危害最严重的，儿童患病易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌。

【疫苗介绍】目前使用的乙肝疫苗有免费疫苗和自费疫苗两类。

一、免费的乙肝疫苗该疫苗为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。

该疫苗含乙肝表面抗原10ug。

第0、1和6个月各接种1剂，共接种3剂。

接种后不良反应少见，个别受种者可能有注射局部疼痛或中、低度发热等，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时请及时就医。

二、自费的乙肝疫苗该疫苗为二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。

具体接种对象和免疫程序等以疫苗说明书为准。

【注意事项】1、乙肝患者或乙肝病毒携带者，不建议接种乙肝疫苗。

2、接种后请在休息室留观至少30分钟，无异常后方可离开。

3、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

4、如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。

若本知情告知书的内容和说明书发生冲突的，以说明书为准。

好发于婴幼儿，故又称小儿麻痹症。

【疫苗介绍】目前预防脊髓灰质炎有三种疫苗：脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV）、二价脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）和含IPV成分的联合疫苗。

小孩打预防针授权书

兹有本人，身份证号码：____________________，现授权以下人员对我的孩子进行预防接种：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：____________________授权原因：为了保障孩子的身体健康，按照国家卫生健康委员会和我国相关法律法规的规定，需对孩子进行预防接种。

授权事项如下：1. 授权人同意被授权人对我孩子进行预防接种，包括但不限于以下疫苗：乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、乙脑疫苗、流脑疫苗、水痘疫苗、流感疫苗等。

2. 授权人同意被授权人在接种过程中，根据医生的建议和孩子的实际情况，选择合适的疫苗种类和接种时间。

3. 授权人同意被授权人在接种过程中，严格按照疫苗说明书和医生的建议进行操作，确保接种安全。

4. 授权人同意被授权人在接种后，关注孩子的身体状况，如出现不良反应，及时带孩子就医，并配合医生进行治疗。

5. 授权人同意被授权人在接种过程中，遵守国家相关法律法规，尊重医疗机构的规章制度。

6. 授权人同意被授权人将接种记录妥善保存，以便在孩子未来的学习和生活中提供证明。

授权期限：自本授权书签署之日起至孩子完成所有预防接种为止。

特此授权，特此证明。

授权人签名：____________________授权日期：____________________被授权人签名：____________________被授权日期：____________________注：本授权书一式两份，授权人和被授权人各执一份，具有同等法律效力。

授权人声明：本人已知悉预防接种的相关法律法规，了解疫苗的种类、接种时间及注意事项，自愿授权被授权人对我孩子进行预防接种。

本人承诺，如因被授权人违反本授权书规定，造成孩子身体健康损害的，本人将依法追究被授权人的法律责任。

特此声明。

乙肝母婴传播知情同意书

预防乙肝母婴传播项目知情同意书
编号：
乙肝母婴传播是指表面抗原阳性的母亲将乙肝病毒传染自己所生子女。

母婴传播是乙肝传播的重要途径之一。

为最大程度地降低乙肝母婴传播造成的儿童感染，河北省将为乙肝病毒孕产妇所生的新生儿提供免费干预措施，希望您能积极配合我们的工作。

在医方已履行告知义务，孕产妇方已享有知情和选择权的前提下，经本人及家属慎重考虑后，同意所生的新生儿接受由医疗保健机构提供免费的乙肝母婴阻断干预措施，特此签字为证。

免费乙肝疫苗
产妇签字：实施者签字：日期：
免费乙肝肝炎人免疫球蛋白
产妇签字：实施者签字：日期：
乙型肝炎人免疫球蛋白发放登记表市县（市、区）
助产机构乙型肝炎人免疫球蛋白免费
使用情况登记表。

新生儿疫苗接种知情同意书(2013)

新生儿疫苗接种知情同意书
科别
妇产科
床号
住院号
产妇姓名
年龄
性别
接种对象
新生儿
项目பைடு நூலகம்
名称
新生儿疫苗接种
操作目的
1、根据《中华人民共和国传染病防治法》、《疫苗流通和预防接种管理条例》、《预防接种工作规定》的要求，我院负责为在我院出生的新生儿接种第一针乙肝疫苗和卡介苗。
2、疫苗接种可预防新生儿感染乙肝病毒和结核杆菌。
接种过程中可能出现的情况
1、乙肝疫苗接种后可能出现注射部位疼痛、红肿、无菌性脓肿或中、低度发热。
2、卡介苗接种后可能出现淋巴结炎、骨髓炎、全身播散性卡介苗感染。
尽管疫苗接种人员严格遵守职业道德、医疗护理工作制度及操作常规，并及时采取了必要的预防和救治措施，但在进行新生儿疫苗接种过程中仍有可能会发生意外。家长或监护人对知情同意书中的内容已经充分理解并同意使用。双方签名为证。
新生儿
母亲签名
告知者签名
家属与
产妇关系
家属签名
签名时间
年月日

预防接种知情同意书(重组乙型肝炎疫苗)

预防接种知情同意书（重组乙型肝炎疫苗）各位家长：您好！乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一种传染病。

乙型病毒性肝炎病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化甚至是肝癌。

接种重组乙型肝炎疫苗(酿酒酵母)（简称乙肝疫苗）后，可刺激机体产生抗乙型肝炎病毒的免疫力，达到预防乙型病毒性肝炎的目的。

乙肝疫苗免疫程序是儿童出生24小时内接种第1剂，1月龄接种第2剂，6月龄接种第3剂。

本次接种的乙肝疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。

以下情况不能接种乙肝疫苗：1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料及甲醛过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3、患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

接种乙肝疫苗可能发生的不良反应：1、常见不良反应：一般接种疫苗后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。

2、罕见不良反应：（1）一般接种疫苗后72小时内，可能出现一过性发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解。

（2）接种部位轻、中度的红肿、疼痛，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理。

（3）接种部位可出现硬结，一般1-2个月可自行吸收。

3、极罕见不良反应：（1）局部无菌性化脓：一般要用注射器反复抽出脓液，严重时（如出现破溃）需扩创清除坏死组织，病时较长，最后可吸收愈合。

（2）过敏反应：过敏性皮疹、阿瑟反应。

阿瑟反应一般出现在接种后10天左右，局部红肿持续时间长，可用固醇类药物进行全身和局部治疗。

（3）过敏性休克：一般在接种疫苗后1小时内发生，应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。

接种乙肝疫苗应该注意的事项：1、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

2、注射后应在现场观察至少30分钟。

3、注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，一般不再注射第2针。

对于母婴阻断的婴儿，如注射第2、3针应遵照医嘱。

4、疫苗有效期：36个月。

一类疫苗接种知情同意书 (1)

乙型肝炎疫苗接种知情同意书（存根）受种者姓名：_____________ 姓别：_____ 出生日期：________年____月____日受种者本次接种的是乙型肝炎疫苗第_______________________________________剂次。

同意□拒绝□接受乙型肝炎疫苗接种。

监护人签名：_____________ 签名日期：________年____月____日留观记录注：疫苗接种时间和离开时间为XX点XX分。

告知单位盖章乙型肝炎疫苗接种知情同意书接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。

【接种对象和免疫程序】乙型肝炎易感者。

国家免疫程序规定为3 针，采用0、1、6 月时间间隔接种，新生儿在出生后24小时内注射第1针。

于上臂三角肌肌内注射0.5ml。

【禁忌症】⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。

⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

⑶妊娠期妇女。

⑷对未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

⑵对适龄儿童免费接种。

⑶注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，一般不再注射第2 针，对于母婴阻断的婴儿，如注射第2、3针应遵照医嘱。

⑷接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。

⑸任何疫苗的保护效果还不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

⑹家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。

【不良反应】少数人在接种后24小时内，可能感到注射部位疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行消失。

如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。

卡介苗接种知情同意书（存根）受种者姓名：_____________ 姓别：_____ 出生日期：________年____月____日受种者本次接种的是卡介苗第______________________________________________剂次。

乙肝疫苗知情同意书

乙肝疫苗预防接种知情同意书
各位家长：
您好！乙型肝炎简称乙肝，是由乙型肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的一种传染病。

乙肝是我国病毒性肝炎的主要流行型，病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化和肝癌，是威胁人群健康的严重传染病。

一、接种禁忌症
1.发热者暂缓注射。

2.患有急性或慢性严重疾病者。

3.严重皮肤湿疹、严重脏器畸形等病人。

二、接种注意事项
1.接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。

2.接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的运动。

三、接种后可能出现的反应
接种乙肝疫苗很少有不良反应。

极个别人可能有中、低度发热，或注射部位微痛，这些轻微反应一般在24小时内消失。

极少数人可能会出现荨麻疹等过敏反应，可请医生给予对症治疗。

四、接种效果
凡按规定程序注射3针乙肝疫苗的人，95%能产生保护作用，可以产生抵抗乙肝病毒的抗体。

但有5%的人注射3针后仍不产生抗体，出现免疫无应答获低应答状态。

请您认真仔细阅读知情同意书，如同意接种，请在下面签字：
家长签名日期
接种医生签字日期疫苗生产企业名称
（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过有效期2年备查。

）。

乙肝疫苗接种知情同意书(模板)

新生儿乙肝疫苗接种知情告知书受种者（母亲）姓名：【疾病知识】乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的一种传染病，通过血液、体液和母婴传播。

母婴传播是我国目前乙肝病毒传播的主要因素。

急性肝炎临床症状有疲倦、厌食、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染等。

大多数的急性乙肝感染可完全康复，但部分人特别是婴幼儿可成为慢性乙肝携带者，随后可能发展成为慢性肝病、肝硬化或肝癌。

乙肝病毒在体内不断复制使得肝脏发生炎性病变，肝细胞受损，而且还可能恶变成肝硬化和肝癌，威胁生命。

在我国，71%的肝癌是由乙型肝炎发展而来的。

接种乙肝疫苗是预防乙肝经济而有效的手段。

【疫苗知识】目前使用的乙肝疫苗是基因工程疫苗，其主要成分是乙肝病毒的表面抗原，不含有病毒遗传物质，不具备感染性和致病性，但保留了免疫原性，即刺激机体产生保护性抗体的能力。

根据所含的抗原含量等疫苗分为多种：一、乙肝疫苗（10ug）（一）该疫苗是国家免疫规划疫苗，政府提供免费接种。

10ug应用于正常儿童或母亲乙肝表面抗原阳性儿童，于出生后24小时内接种第一剂次；第二剂次在第一剂接种后1个月接种；第三剂次在第一剂次接种后6个月接种。

（二）按规定程序接种3剂后，90%以上能产生保护作用，但有部分人群接种3剂后仍不产生抗体（无应答）。

对于该部分人群，最常用办法是增加接种疫苗的剂量、更换接种疫苗的种类等（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。

二、乙肝疫苗（20ug）（一）该类疫苗现属二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。

如母亲为阳性的母亲、家长可自愿选择大剂量20ug乙肝疫苗，按照0月、1月、6月各注射一剂。

（二）该类乙肝疫苗抗原含量相对较高，接种后能更快地产生保护作用。

（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。

【注意事项】1、正在发病的乙肝患者或隐形感染者、慢性乙肝病毒携带者和乙肝病毒既然感染者，都没有必要注射乙肝疫苗。

新生儿乙肝疫苗接种知情同意书

无锡凯宜医院新生儿乙肝疫苗接种知情同意书母亲姓名：年龄：出生日期：联系电话：病区：床号：住院号：地址：新生儿姓名：性别：出生日期：年月日时分出生体重：克胎龄：周尊敬的产妇和/或家属：1乙型病毒性肝炎(以下简称"乙肝")由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液(体液)和生活密切接触传播，感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。

接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。

一般新生儿；无乙肝疫苗接种史及感染史者是推荐受种者。

2根据《中华人民共和国传染病预防法和疫苗流通》和《预防接种管理条例》，本疫苗属于第一类疫苗，受种者如无禁忌，应当接种本疫苗。

本市同时提供免费和自费的乙肝疫苗，后者由受种者自愿自费接种。

可供选择的乙肝疫苗产品情况详细见接种单位的《预防接种产品公示》。

3乙肝疫苗接种3剂，第0、1和6给月各接种1剂。

HBsAg阳性母亲所生的新生儿，建议在接种第3剂乙肝疫苗1~2个月后进行HBsAg和抗-HBs检测，若发现HBsAg阴性、抗-HBs<10mIU/ml，可按0、1、6个月的免疫程序在接种3剂乙肝疫苗。

HBsAg 阳性或不祥的母亲所生的早产儿、低体重儿，如无接种禁忌，在出生24小时内尽早接种第1剂乙肝疫苗；满1月龄后，监护人应主动向社区接种门诊提供儿童早产儿、低体重的信息，按0、1、6月的免疫程序再接种3剂乙肝疫苗。

4不良反应4.1个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，一般不需要特殊处理，可自行缓解。

必要时应及时与接种单位联系，由后者给予处置指导。

5接种禁忌5.1患急性或慢性严重疾病者；对酵母成分过敏者；发热者暂缓接种。

6注意事项6.1接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。

本疫苗不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的感染；受种者接种时如正处于乙肝潜伏期，本疫苗在这种情况下可能不能预防疫苗感染。

6.2到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

新生儿预防接种前知情同意书___2013_最新

新生儿预防接种前知情同意书受种者：今接种前告知并询问和记录内容如下：一、告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种（乙肝疫苗□卡介苗□）；二、告知受种者或者其监护的人所接种疫苗的作用（预防乙型肝炎、结核病）；三、有无告知受种者或者其监护人所接种疫苗禁忌症：有□无□；四、有无告知受种者或者其监护人所接种疫苗可能产生的不良反应和注意事项：有□无□；五、新生儿出生史：足月顺产□剖腹产□早产□难产低体□其它。

六、新生儿一般状况：好□中□差□；是否高危儿是□否□。

七、家族病史情况：家庭成员中有无患癫痫、脑病、惊厥、过敏等病史有□无□八、重组乙型肝炎疫苗禁忌症与不良反应：禁忌症：（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及甲醛过敏者。

（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

（3）患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

不良反应：（1）常见不良反应：一般接种疫苗后24小时内，在注射部位可能出现疼痛或触痛，多数情况下2-3天内自行消失。

（2）罕见不良反应：①一般接种者在接种疫苗后72小时内，可能出现一过性发热反应。

②接种部位轻中度的红肿、疼痛，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理。

③接种部位可出血硬结，一般1-2个月可自行吸收。

极罕见不良反应①局部无菌性化脓。

②过敏反应：过敏性皮疹、阿瑟反应。

阿瑟反应一般出现在接种后10天左右，局部红肿持续时长。

③过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生，应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。

九、皮内注射卡介苗禁忌症与不良反应：禁忌症：（1）已知对该疫苗所含任何成分。

（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

（4）患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

（5）患湿疹或其他皮肤病患者。

不良反应：（1）常见不良反应①接种后2周左右，局部可出现红肿浸润，若随后化脓，形成小溃疡，一般8-12周后结痂。

乙肝疫苗接种知情同意书

乙肝疫苗接种知情同意书前言为了保障您的健康和安全，依据相关法律法规的要求，在您接种乙肝疫苗之前，我们需要您签署此知情同意书。

请您仔细阅读以下内容，并确保您已充分理解相关信息和风险。

一、接种目的和意义乙肝疫苗是预防乙型肝炎的主要手段之一，通过接种乙肝疫苗，能够有效预防乙型肝炎的发生和传播，提高个体和群体的免疫力，减少患病风险，并对控制乙型肝炎的流行起到重要的作用。

二、接种适应症和禁忌症在正常情况下，几乎所有人都适合接种乙肝疫苗。

但是存在以下情况时，应谨慎接种或暂时不宜接种：- 对乙型肝炎疫苗过敏史；- 急性发热或患有严重疾病时。

如果您不确定是否适合接种，请及时与医生沟通，以便做出专业的判断。

三、接种方案和预防措施通常情况下，乙肝疫苗是按照以下接种方案进行接种：- 儿童：新生儿需在出生后24小时内接种第一剂疫苗，然后在1-2个月龄和6个月龄接种第二、第三剂。

- 成人：一般接种方案为0、1和6个月接种3剂疫苗。

请您注意以下预防措施：- 接种前，告知医生您的疾病或过敏史；- 接种过程中，保持注射部位清洁，并遵守医生或护士的指导；- 接种后，观察注射部位是否有异常反应，如红肿疼痛等；- 接种后的2周内避免重体力劳动和长时间泡澡。

四、可能的不良反应和风险乙肝疫苗通常是安全且有效的，但仍然存在一些可能的不良反应，包括但不限于：- 注射部位疼痛、红肿或硬结；- 轻度发热、倦怠、食欲不振等；- 过敏反应（罕见），如过敏性休克、呼吸困难等。

请注意，以上不良反应大多数是轻微并且可以自行缓解的，但个体差异存在，部分人可能出现不同程度的反应。

如果您在接种后出现不适，请及时与医生联系。

五、权利和义务作为接种者，您有以下权利和义务：- 有权拒绝接种，并且在拒绝接种前对可能的风险和后果有充分的了解；- 有权向医生提出问题并获得满意的回答；- 有权获得接种证明和相关的健康咨询；- 有义务按照医生的要求进行接种并且告知医生您的疾病史和过敏史。

乙肝疫苗接种知情同意书

乙肝表面抗原检测与精制疫苗接种告知书
尊敬的同志：
我国乙肝病毒感染者达1.2亿人，其中慢性乙肝患者约3000万人，每年死于患乙肝后肝硬化及肝癌者达40万人。

迫于这种严重形势，国家出台了许多相关的防治乙肝的文件和精神。

乙肝病人和病毒携带者具有传染性，因此在升学、入伍、出国、就业等方面受到很大的限制。

开展乙肝查检与乙肝疫苗接种，是目前唯一最经济最有效的方法。

中国生产乙肝疫苗规模最大、技术力量最雄厚。

根据卫生部《2006—2010年全国乙型肝炎防治规划》，决定在全区域内开展乙肝查检和疫苗接种工作。

假如您或您的家人没有注射过疫苗，可以选择按0、1、6月的接种程序接种三支20µg 精制乙肝疫苗，产生抗体后，至少可以保证5-10年内不会感染乙肝。

如果曾经注射疫苗，但没有完成全部三针，应该补种，最好也选择20µg剂量的疫苗。

假如曾经全程注射过疫苗，但是时间超过3-5年的，建议进行加强接种。

接种原则：“自费、自愿”的原则。

接种对象：全人群适用。

接种要求：由于疫苗较紧张，采取先预约再接种以及先检验后接种的办法，乙肝表面抗原阴性者按0、1、6月程序进行乙肝疫苗三针接种。

接种价格：每人注射三支，每支元
禁忌症：凡患有急慢性严重疾病，过敏性体质，发热者不得接种。

接种点进行乙肝表面抗原检测和疫苗接种。

区镇
二0一0年月日家长已阅读以上说明，自愿接种乙肝疫苗请签名。

于年月日到镇接种科接种
儿童：家长（监护人）：日期：年月日。

乙肝疫苗接种通知及知情同意书

乙肝疫苗接种通知及知情同意书_____________________(家长姓名)：村（居）您好!根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。

国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。

国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。

根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到（单位）接种乙肝疫苗2. 乙肝疫苗3。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,本产品属于第一类疫苗，由政府免费向公民提供，公民应当依照政府的规定受种的疫苗。

因接种第一类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由政府财政部门在预防接种工作经费中安排。

【疫苗作用与用途】接种后可使机体产生抗乙型肝炎病毒的免疫力，用于预防乙型肝炎。

【不良反应】常见不良反应：一般接种疫苗后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。

罕见不良反应：1.一般接种疫苗后72小时内，可能出现一过性发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解。

2.接种部位轻、中度的红肿、疼痛，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理。

3.接种部位可出现硬结，一般1-2个月可自行吸收。

极罕见不良反应：1.过敏反应：过敏性皮疹、阿瑟反应。

阿瑟反应一般出现在接种后10天左右，局部红肿持续时长，可用固醇类药物进行全身和局部治疗。

2.过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生，应及时抢救，注射肾上腺素进行治疗。

【禁忌】1. 已知对该疫苗的任何成分、包括辅料、甲醛以及抗生素过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.妊娠期妇女。

4.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】1.以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。