地尔硫卓讲义
常见慢性病联合用药
常见慢性病联合用药讲义内容一、概述：常见慢性病包括心脑血管疾病、肝病、糖尿病、甲状腺疾病、肺心病等，这些疾病病情复杂，症状变化多样，但他们，都有一些基本的病理特征。
如：糖、脂、蛋白质代谢紊乱、血压异常、心率异常、水肿、动脉硬化等。
临床合理的用药，主旨在的。
意义：除了极少的原发性高血脂以外，大多数高血脂都继发于肥胖、糖尿病、甲状腺疾病、肝脏疾病、肾脏疾病，以及长期口服避孕药物的妇女。
不良的生活习惯、饮酒、缺乏运动也是血脂异常的重要原因。
常用的药物：关联的健康产品：天然维生素E、深海鱼油、卵磷脂、螺旋藻等、计步器、血压仪、血糖仪其他注意：低盐饮食、控制血压、控制血糖、控制血脂等基础疾病、戒烟禁酒、适量运动3、冠心病概念：由于滋养心脏的动脉血管（冠状动脉）动脉硬化，狭窄导致的以心脏缺血为主要特征的疾病，表现为心绞痛、心律失常等意义：是心胸憋闷、心痛的的主要原因，也是心律失常的诱因之一，可能引发心脏的急症（心肌梗死），应积极治疗。
常用药物：血压的增高开始常无任何症状和不适感，偶尔出现失眠、烦躁、头昏头痛等但多不典型，这种情况一直持续直至患病者出现心脏、脑和肾脏等脏器的并发症才被发现。
常用药物：其他注意：预防高血压应坚持低盐、低脂高纤维饮食并注意微量元素的补充。
每天的运动和控制体重可以有效地防止心脑血管的并发症。
书画和舒缓的音乐能很好的缓解压力和精神紧张，消除不利因素对血压的影响。
还有逢人遇事保持心胸开阔避免急躁生气等都是高血压的应该注意的习惯。
此外，日常定期监测血压对于有效控制高血压有积极的意义。
日常监测血压也能及时地了解用药的效果，使血压维持在一个相对恒定的水平，这有利于血管以及心、脑、肾的保护。
5、肝病概念：造成肝脏疾病的常见的原因有肝炎病毒感染、长期饮酒或接触有毒有害物质、自身免疫损伤、营养不良等。
肝脏疾病以后人体的分泌胆汁；贮存糖原；参与蛋白质及脂肪、维生素的代谢；解毒；凝血；吞噬和免疫等作用，发生变化。
社区医生高血压规范用药浅析--ppt课件精选全文
（一) 利尿剂
(2)
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袢利尿剂 适应症 充血性心力衰竭、肾功能不全的高血压患者 不良反应 血钾减低 代表药 速尿 20-80mg/日 2次/日 保钾利尿剂 适应症 充血性心力衰竭、心梗后、有低血钾或合并用药 禁忌症 肾功能衰竭、高血钾 代表药 阿米洛利 5-10mg/日 1-2次/日 氨苯蝶啶 25-100mg/日 1-2 次/日
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病史采集
家族史 既往血压水平及高血压病程 症状和既往疾病史 有无提示继发性高血压的症状
生活方式 药物致高血压 心理社会因素
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常规实验室检查
血生化(钾、空腹血糖、血清TC、TG、HDL、LDL、尿酸、肌酐) 全血细胞计数 尿液分析(尿蛋白、尿糖、尿沉渣镜检) 心电图 糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白
动态血压监测应注意 -测量间隔多为每30分钟一次,可根据需要调整. -指导患者日常活动,避免剧烈运动,测量时上臂伸直静止. -若首检由于伪迹较多使读数小于80%预期值,应再测量. -可根据24h平均动脉压或日间血压或夜间血压进行判断, 倾向应用前者.
降压达标是治疗的关键
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二、抗高血压药物的种类
六大类降压药物： ．利尿剂 ．β受体阻滞剂 ．钙拮抗剂 ．血管紧张素转换酶抑制剂 ．血管紧张素II受体拮抗剂 ．α1受体阻断剂 均可作为首选和维持治疗的降压药物 各类药物的适应症、禁忌症、常用药物、不良反应
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根据利尿剂作用于肾小管的部位不同分为三类： 噻嗪类利尿剂 袢利尿剂 保钾利尿剂 所有利尿剂开始都是通过肾脏排钠排水，降低血容量和心输出量而发挥降压作用。用药4-8周内，降低的血容量和心输出量逐渐恢复到正常。48周后,利尿剂的降压作用主要和周围血管阻力下降有关
ACS的诊治及处置流程医学知识讲解讲义
运动前 运动中 运动后
运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移≥0.1mv持续2min以上
心电图负荷试验
动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。ST段下移1mm，持续时间1min，
C
超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病
缓解期治疗:
其他药物治疗： 抑制血小板聚集：aspirin 抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成 调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块 曲美他嗪 抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢 ，治疗心肌缺血 20mg tid 中医中药：速效救心丸，复方丹参滴丸等
缓解期治疗:
介入治疗：PTCA、支架术 外科手术：主动脉-冠状动脉旁路移植手术（CABG） 运动锻炼疗法，促进侧支循环建立
心肌张力增加
心肌收缩力加强
循环血量减少
冠脉狭窄固定
冠脉痉挛
缓解期治疗:
β受体阻滞剂(B)
硝酸酯 (C)
地尔硫卓类钙拮抗剂
介入或手术治疗
药物治疗： β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓ 美托洛尔 阿替洛尔 比索洛尔 卡维地洛等 注意：与硝酸酯协同，小剂量开始，避免低血压。 停药逐步减量 低血压、支气管哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞不宜应用 硝酸酯类制剂：硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯及硝酸甘油长效制剂 钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩，心肌氧耗↓;扩张冠状A→增加心肌血供；扩张血管降低心脏前后负荷 维拉帕米，苯磺酸氨氯地平，地尔硫卓等
心绞痛常见累及部位
实验室及其他检查
A 正位
B 侧位
胸片：一般正常，无特异性
心电图 心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水 平型下移，T波倒置，发作间歇恢复正常。 静息心电图：多无异常 发作时心电图：ST段压低0.1mV
盐酸地尔硫卓缓释胶囊--艾克朗
高血压的临床表现
左心室肥厚； 合并冠心病而心绞痛、心梗的表现
视网膜病变
头痛明显
高血压危象 ---全身小动脉发生暂时 性强烈痉挛周围血管 力明显上升，致使血压 急聚上升而出现一系列 临床症状。
肾功能很 快衰竭
高血压危象
急进型高血压
高血压危重症
头痛、头晕、头胀；脑卒中
缓进型高血压
蛋白尿、肾功能减退
当心肌细胞缺血受损时，能量的产生发生障碍，钠泵和 钙泵的功能降低。同时大量细胞外液中的Ca2+沿着浓度差向 细胞内移动冲入线粒体，使线粒体用来产生ATP的能量不得 不用来排Ca2+。Ca2+对线粒体的过度冲击除消耗能量外， 还会造成磷酸钙的沉积，导致左室结构和功能的改变。
艾克朗®靶器官保护作用
。。。。。。。高血压合并左心肥大患者获益
艾克朗® 作用机理
1、无交感激活，并有扩冠，↑冠A血流。 2、与ACEI合用增强心舒张期功能，减轻心脏前后负荷 3. 对非Q波心绞痛病人防止心血管事件再发生有有益
艾克朗® 临床应用
适应症
• 高血压
• 冠心病心绞痛 禁忌症
• • • • • 病态窦房结综合症未安装起博器者 II或III度房室传导阻滞未安装起博器者 收缩压低于12kpa(90mmHg) 对本品过敏者 急性心肌梗死或肺充血者
高血压 高血压
1.6亿→2亿
肾实质性高血压 心血管性高血压
继发性高血压 继发性高血压
肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAS平衡失调 钠过多，胰岛素抵抗，前列素系统、血管 舒缓素-激肽系统KKS，吸烟、饮酒
心脏、血管系统的损害如主动脉瓣关闭不全、大动脉炎
代谢性高血压
内分泌性高血压
原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤
地尔硫卓-高血压急症(买苏木教授)
大剂量药物的应用对象为高血压急 症患者，5~15μg/kg/min持续静点。 紧急状态下必须迅速降压时应用 10~20mg泵控或静推，在监测下快 速达到目标血压。
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小剂量药物使用指征
术中异常高血压的处理：如插管，落刀或拔管时血压 升高，此时应用5mg或10mg单次静注。控制心率也使 用同样的方法：5mg或10mg单次静注。
（JNC）将其分为高血压急症、高血压次急症
2
中国高血压防治指南
高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症 高血压急症(Hypertensive emergencies)：
——血压严重升高（BP>180/120mmHg）
——并伴发进行性靶器官功能不全的表现。 ——包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急 性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层 动脉瘤。 ——高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进 一国高血压指南》 12
高血压急症的理想药物
不影响肾小球滤过率以及肾血流量； 很少或没有药物相互作用，尤其是与麻醉剂以及血管活性 剂合用时； 很少或无恶化并发症的潜在作用，例如充血性心力衰竭、 慢性阻塞性肺病急性发作以及轻微低血压的偏移作用(“矫 枉过正”)； 极少需要持续BP 监测以及频繁的滴定； 无急性耐药性； 方便易用； 安全——无毒性代谢产物； 低成本（包括药物和监护的总成本）； 可以多次重复配制用于短期及长期治疗的药剂； 极小的交感神经激活作用
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抗高血压药物-地尔硫卓
降压作用 靶器官保护
安 全 性
特殊情况中的应用
抗心律失常
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地尔硫卓降压过程中 不影响靶器官血流
高血压急症给药治疗目标是迅速降低血压，同 时在降压过程中应保持脏器血流不致减少。 持续静脉点滴地尔硫卓，剂量从5-40 μ g/kg/min，在6小时内从高血压水平降至正 常水平，同时不影响主要生命脏器血流。
盐酸地尔硫卓合成工艺改进
盐酸地尔硫卓合成工艺改进刘明;俞传明;何人宝【摘要】A new method was reported for synthesis of the diltiazem hydrochloride. Being well optimized, the improved process has the merits of simple operation, high yield and low cost to meet the needs of manu-facturing process.%报道了苯并硫氮卓类钙拮抗剂盐酸地尔硫卓的一种新合成方法，并对工艺进行了优化，该方法操作简便、收率较高、降低成本且适合工业化生产。
【期刊名称】《浙江化工》【年(卷),期】2016(047)003【总页数】3页(P18-19,29)【关键词】盐酸地尔硫卓;新合成方法;工艺优化;降低成本【作者】刘明;俞传明;何人宝【作者单位】浙江工业大学药学院长三角绿色制药协同创新中心，浙江杭州310014;浙江工业大学药学院长三角绿色制药协同创新中心，浙江杭州 310014;浙江永太科技股份有限公司，浙江临海 317016【正文语种】中文盐酸地尔硫卓是一类钙离子拮抗剂，其特点为能够选择性地作用于血管平滑肌，直接扩张冠状动脉血管和外周血管，是安全有效的治疗高血压、冠心病及心绞痛的药物[1]。
我国于1985年试制成功并投产，地尔硫卓在我国的心血管病症治疗中被广泛采用[2]。
目前文献中报道，由手性中间体d-cis-2-（4-甲氧基苯基）-3-羟基-2，3-二氢-1，5-苯并硫氮杂卓-4（5H）-酮（Ⅳ）合成最终盐酸地尔硫卓（Ⅰ）主要有两条途径[3-9]。
（1）以Ⅳ为起始原料，先与2-二甲氨基氯乙烷盐酸盐发生N-烃化反应，然后与醋酐等酰化剂发生O-乙酰化反应，最后再盐酸化反应成盐；（2）第二条则是先进行O-乙酰化反应，然后发生N-烃化反应，最后再盐酸化。
地尔硫卓对高血压性心脏病左室舒张功能及血脑钠素的影响
【摘要】目的：观察高血压性心脏病（高心病）左室舒张功能不全（L V D D ）患者地硫尔卓（合贝爽）治疗前、后血清脑钠素（B N P ）的变化，及B N P 与L V D D 的关系。
方法：合并L V D D 的原发性高血压病人60 例，每日给予合贝爽90 ，180 mg口服，监测血压的同时，分别于用药前，和服药后1 年，测量二尖瓣舒张早期血流峰值（E ）速度、舒张晚期血流峰值（A ）速度、及等容舒张时间（A 2 -O ）值、并测定B N P 水平，比较治疗前后E 、A 、A 2 -O 值和B N P 的变化。
结果：治疗一年后患者的（1 ）收缩压及舒张压较治疗前明显下降（P ＜0105 ）；（2 ）E 、A 峰及A 2 -O 值改善明显（P ＜0105 ）；（3 ）血清B N P 水平明显下降（P ＜0105 ）；（4 ）血清B N P 与E／A 呈显著负相关（r=-01694 ，P ＜0105 ）。
结论：（1 ）地硫尔卓能有效控制血压，改善高心病患者的左室舒张功能；（2 ）血清B N P 水平能反映L V D D 水平。
【关键词】地尔硫卓；高血压；利钠素，脑；心室功能，左Effect of diltiazem on ventricular diastolic function and B NP in patient with hypertensive heart disease com plicated left ventricular diastolic dysfunctionX U Li2hua ，LIU Xuan ，Y U W ei2weiChinese Journal of Cardiovascular RehabilitationMedicine ，2007 ，16（4 ）：394Abstract ：Objective ：To study the effect of diltiazem（herbesser）on ventricular diastolic function and B N P in patient withhypertensive heart disease co m plicated left ventricular diastolic dysfunction .Methods ：There were 60 patients who had been diagnosing hypertension heart disease with L V D D .They treated with H erbesser 90 ，180 mg／d .Their blood pres2 sure 、E 、A 、A 2 -O and the B N P were detected before therapy and one year after treatment .Results：One year after treatment ：（1 ）The SBP and D BP significantly decreased （P ＜0105 ）；（2 ）The E 、A and A 2 -O obvioursly im proved（P ＜0105 ）；（3 ）The B N P obvioursly decreased（P ＜0105 ）；（4 ）The B N P significantly negatively correlated with E／A（r=-01694 ，P ＜0105 ）in hypertension heart desease patients with L V D D .Conclusion ：（1 ）Treatment with diltiazem can effec2tively control the blood pressure and im prove the E／A in hypertensive heart disease patients with L V D D ；（2 ）The con2 centrations of B N P has significant diagnostic value for the patients with L V D D .Key words ：Diltiazem ；H ypertension ；Natriuretic peptide ，brain ；Ventricular function ，left心室舒张是主动耗能的过程，在高血压心脏病（高心病）等缺血性心脏病中，舒张功能比收缩功能更早受损。
尼可地尔与地尔硫卓治疗不稳定型心绞痛的疗效观察
尼可地尔与地尔硫卓治疗不稳定型心绞痛的疗效观察目的对比尼可地尔与地尔硫卓治疗不稳定型心绞痛的临床疗效。
方法选择本院住院确诊为不稳定型心绞痛患者80例，随机分为观察组(n=40)和对照组(n=40)，在常规治疗的基础上，观察组口服尼可地尔5 mg 3次/d，对照组口服地尔硫卓30 mg 3次/d，每组均治疗4周，观察心绞痛及心电图变化。
结果治疗后观察组总有效率是95.0%，对照组总有效率87.5%，两组比较差异有统计学意义（P0.5 mm或次限量运动试验较治疗前运动耐量下降1级。
1.5 观察项目两组患者均记录心绞痛每日发作次数和持续时间，用药后起效及持续时间，疗程开始时及以后每周测量血压1次，并记录心电图1次。
80例患者均在治疗开始前及疗程结束时做血常规、肝肾功能及血清心肌酶检查。
1.6 统计学处理应用SPSS 15.0统计软件处理，计量资料用均数±标准差(x±s）表示，计数资料用χ2检验，多样本比较采用方差分析。
P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 两组心绞痛疗效比较本研究发现，治疗4周后观察组的疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组心电图疗效较对照组明显好转，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组不良反应比较两组患者在住院期间和出院后随访期间，观察组出现轻微头痛3例(2.5％)，对照组出现轻微头痛6例(4.0％)，差异有统计学意义(P<0.05)。
治疗期间两组患者均无明显低血压及心率改变的现象发生，也无明显肝肾损害情况。
3 讨论不稳定型心绞痛治疗是一个综合的过程，临床常用硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、抗血小板、抗凝制剂、调脂药等。
但临床上有些患者对硝酸酯类药不能耐受，出现反射性心率加快，耐药等。
尼可地尔是一种具有类似硝酸酯类药物特性的ATP敏感性钾通道（K-ATP）开放剂，既有硝酸盐类药物的特性，又有增加细胞膜对钾离子通透性的作用，是一种新型血管扩张剂，已广泛应用于冠心病的临床治疗［3］。
地尔硫卓幻灯
合 贝 爽
国外地尔硫卓临床应用
（1990-2000年）
治疗目的
治 疗 范 围
阵发性室上速
心律失常
房扑、房颤
合 贝 爽
天 津 田边
国外地尔硫卓临床应用
（1990-2000年）
治疗目的
治疗范围
其
他
肥厚性心肌病 雷诺氏病 胶原病
合 贝 爽
天 津 田边
国外研究
大规模临床验证
合贝爽
天津田边
DRS
有效率为94.3%
心室率降至82.1ª13.9bpm
胡大一等 中华心律失常学杂志1998年;2:1 合贝爽 天津田边
静脉注射地尔硫卓控制房颤心室率
结
Çdz ÇÇÇÇÇÇ °Ç ì 150 100 50 0 ÇÇÇ ÇÇÇ
果
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合贝爽 天津田边
A Comparison of Six Antihypertensive agents
Ç %Ç ¨ Ç 72.4 80 60 40 20 0 DIL CLON ATEN HCTZ PRAZ CAP PLAC
ù µµµµµµµµµ µ §µª µµ
62.4 59.6 54.8 53.7 50 31
使用地尔硫卓的临床有效性的评价。 象：急性心肌梗塞患者59例
试验方法：随机、双盲、安慰剂对照 观察终点：死亡、再梗塞、难治性心绞痛、心功能不全、介入治疗 服药方法：溶栓治疗4小时后给予地尔硫卓静脉注射10mg，随后 10mg/h连续静脉点滴48小时，再给予口服地尔硫卓 120mg tid
时
高血压病人的护理--护士资格考试辅导《循环系统疾病病人的护理》第五节讲义
正保远程教育旗下品牌网站美国纽交所上市公司(NYSE:DL) 上医学教育网做成功医学人护士资格考试辅导《循环系统疾病病人的护理》第五节讲义循环系统疾病病人的护理第五节高血压病人的护理高血压是指动脉收缩压和（或）舒张压持续升高。
高血压按其病因是否明确，分为原发性高血压和继发性高血压两种类型。
绝大多数病人的原发性高血压病因不明，称为原发性高血压。
约5％病人血压升高是继发某些疾病基础之上的症状，称为继发性高血压。
高血压早期无明显的病理改变。
高血压病理生理作用的主要靶器官是心脏和血管，长期高血压引起的心脏改变，主要是心室肥厚、扩大，引起的全身小动脉改变，主要是管腔内经缩小、壁腔比值增加，导致心、脑、肾等靶器官缺血。
长期高血压可使微循环毛细血管扭曲变形、稀疏，静脉顺应性减退。
研究认为血管内皮质功能障碍是高血压最早、最重要的血管损害。
血压分级一、病因病因不明，可能有遗传因素、年龄增大、脑力活动过度紧张、环境因素、食盐较多及体重超重。
原发性高血压主要危险因素：①年龄男＞55岁，女＞65岁；②吸烟；③高胆固醇血症；④糖尿病；⑤家族早发冠心病史，发病年龄男性＜55岁，女性＜65岁。
次要危险因素：高密度脂蛋白（HDL）下降低密度脂蛋白（LDL）升高、肥胖、糖耐量异常、缺乏体力活动、高纤维蛋白溶酶原血症等。
二、临床表现（一）一般表现起病缓慢，约有1/5的病人可无任何症状，部分病人可表现头晕、头痛、耳鸣、眼花、乏力、失眠等，有时有心悸和心前区不适感。
（二）并发症（相关临床表现）血压持续性升高，造成脑、心、肾、眼底等损伤，出现相应表现。
1.脑血管意外：脑动脉硬化--引起脑出血。
2.心力衰竭：左心力衰竭冠心病3.肾功能衰竭：最终导致肾功能衰竭。
地尔硫卓在心血管疾病的临床应用进展PPT52页
二、从2010 ESC房颤指南
在急性房颤心室率控制方面
看地尔硫唑的地位
中国心血管病报告2005
心房颤动流行病学
有关房颤指南
• ACC/AHA/ESC2006年房颤指南 • ESC2010年房颤指南 • 我国房颤专家共识
2010ESC房颤指南的特点
• ESC指南的特点：接受所有有价值的新 的循证医学材料
药物控制心室率－非二氢吡啶类钙拮抗剂
地尔硫卓 vs 维拉帕米十篇文献回顾
• 均为控制房颤心室率的有效药物 • 活动或静息时心率均能控制 • 起效时间均为数分钟 • 均可提高生活质量和运动耐量 • 直接对照研究，两者疗效相当 • 慎用或禁用于收缩功能降低的心衰患者（收缩功能
正常的心衰患者可以使用），但维拉帕米的负性肌 力 作用更明显
• 急性心肌梗死时发生房颤偶见，但在 Killip III或IV级者超过12小时后发生房 颤者较多
房颤与心功能不全
• 房室顺序消失，心室充盈减少 • 快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脉血流 • 快速心室率使心肌的收缩和舒张功能下降 • 快速心室率可使原有心肌损害加重，可在原来
正常的心脏造成心动过速性心肌病
钙离子拮抗剂作为IB类推荐
2011年8月ESC《非ST段抬高型ACS指南 更新》
钙离子拮抗剂在血管痉挛性心绞痛治疗方面是首选用药。 地尔硫卓在消除非ST段抬高的急性冠脉综合征症状方面和 β受体阻滞剂显示等效。
2011年8月ESC《非ST段抬高型ACS指南 更新》
地尔硫卓在对心梗治疗方 面，可降低猝死、再梗死 的发生以及总死亡率，对 患者的左室功能也有明显 改善
• 强调了房颤处理的整体观念 • 明确了一些疑问的思路 • 回答了2006年指南后临床一直存在的一
细胞色素CYP450讲义版
⑦ CYP3A是人体肝脏和小肠内含量最多的亚型，约占肝脏CYP总 量的30％，居第一位。在已知CYP450参与代谢的药物中，约有50 ％是CYP3A介导的. 底物：降血脂药(洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀)、激素类药 (他昔莫芬、雌二醇、氢化可的松)、免疫抑制药(他克莫司、环 孢素、环磷酰胺)等。
各类抗精神病药物和心血管药物 ⑤ CYP2D6（占P450代谢药物的30%） ： 底物：各种抗精神病药和心血管药物包括：可待因、曲马 多、美托洛尔、普罗帕酮等。 与其他的P450酶不同，CYP2D6不能被化学物质诱导。 但是在妊娠的快代谢妇女体内，美托洛尔、可待因的代谢 速度加快，提示CYP2D6可被生理因素诱导。具有饱和性， 药物对具有饱和性的酶可出现竞争性抑制由于CYP2D6 基 因的遗传多态性，其在体内活性有极大的个体和种族差异， 其基因存在20 多种突变，从而影响了CYP2D6 的稳定性和 表达。 [2][3]
备注：超强代谢型(ultra-rapid metabolizer,UM) 快代谢型（extensive metabolizer,EM ） 中间代谢型( intermediate metabolizer,IM) 慢代谢型（poor metabolizer，PM ）
2D6不被化学物质诱导。 日本人中PM占多数，且 2C19含量多，导致质子 泵抑制剂经2C19代谢后， 体内蓄积快且消除慢
小问题
一个小问题：
P450酶具有遗传多态性，使药物代谢存在着种族和个体 差异。主要表现在CYP2C19和2D6两个亚型。
CYP2C19 日本人约20% 白种人约3% CYP2D6 日本人约0.7% 白种人约7% 质子泵抑制剂奥美拉唑为什么在日本人群中不良反应较多？ 现已知此药的PM和EM者血药峰浓度相差约7倍，它是被CYP2C19 代谢，而日本人中五分之一为PM者
地尔硫卓注射剂临床应用病例讨论
► 因肾功能不全，无法行主动脉CT复查，给予吗啡、 速尿、异舒吉100 ug/min 、硝普钠250 ug/min；倍 他乐可25mg q8h、消心痛、舒降之及抗感染等治疗。
►于2009-4-27 12：27再发剧烈胸痛、出汗、 烦躁，查体： BP：150/90mmHg，HR89次/ 分，端坐位，双肺闻及少量湿罗音，心音可。
优异的降低外周血管阻力作用
外周血管阻力增加被认为是诱发高血压急症的决定因素
地尔硫卓是治疗高血压急症安全有效的药物
病例1
► 患者，男，64岁，病案号632340。1999年曾于外院 诊断心梗，行冠状动脉造影(具体不详)，但建议行 CABG，患者未同意。2007年以“阵发心前区不适9 年，突发胸痛25小时”来院。
硝普钠的劣势
► 需要频繁的监测，可能会增加费用，因频繁的剂量 调整，可能随时发生低血压，因其在扩张动脉的同 时还扩静脉。
► 增加颅内压。 ► 因降低舒张压明显，冠状动脉窃血，和可能引起反
射性心动过速，故减少心肌氧供并增加心肌氧耗。 ► 对光敏感，需避光。 ► 对肝肾功能不全者，可能引起氰化物中毒。
高血压急症
高血压急症:收缩压或舒张压急剧增高 （SBP>200 mmHg，DBP>120～130 mmHg）同时伴有中枢神经系统、心脏或肾脏 等靶器官的急性衰竭。
当DBP高于140～150 mmHg和/或 SBP高于 220 mmHg时，无论有无症状亦应视为高血压 急症。
属急、危重症，需要在严密监测下通过静脉注射 给药的方法使血压立即降低。
高血压危象，用于处理主动脉夹层。地尔硫卓和
2011药物化学讲义19-27章
良性前列腺增生
非那雄胺
5α-还原酶抑制剂
分两类： 1. 5 α -还原酶抑制剂（词干“雄胺”） 2.α 受体拮抗剂（词干“唑嗪”）。
考点 1.雄甾结构，3 位酮，1,2 位双健； 2. 阻止睾酮转化为双氢睾酮，而抑制前列腺增生； 3.改善 BPH 症状，降低发生急性尿潴留的危险性。
依那雄胺(新)
考点：1.结构类似非那雄胺，3 位羧基， 3,4 位双健； 2.为我国首次上市的选择性和非竞争性的5α还原酶抑制剂。 考点：1.含三个杂环，喹唑啉、呋喃、哌嗪。 2. 拮抗分布在前列腺和膀胱颈平滑肌表面的α 受体 松弛平滑肌，解除前列腺增生时平滑肌张力引起的排尿困难 3.第一个选择性的 α1受体拮抗剂。用于良性前列腺增 生症，也可用于轻、中度高血压。
螺内酯 盐皮质激素受体拮抗剂
考点：1.甾体，3 酮，4烯，7乙酰硫基，17 位螺内酯； 2.副作用：因保钾利尿，具高血钾者忌用，可引 起阳痿和男性雌性化； 3.代谢：脱乙酰巯基成坎利酮活性代谢物和坎利酮酸 （无活性，但可内酯化为坎利酮）。在体内的活性 是螺内酯与其活性代谢物的共同结果。 4.与氢氯噻嗪合用。螺内酯作用慢、弱，持久，氢氯 噻嗪作用较快、较强，螺内酯保钾对抗氢氯噻嗪缺 钾。合用疗效增加，不良反应减少。
硝酸异山梨酯
单硝酸异山梨酯
考点：1.是异山梨醇的5-单硝酸酯。 2.硝酸异山梨酯在体内活性代谢物，作用 时间长。 3.用于预防和治疗心绞痛，与洋地黄及 （或）利尿剂合用治疗慢性心力衰竭。 1.作用机制： 释放一氧化氮（NO，血管舒张因子），扩张冠状动脉。 2.作用特点： 经黏膜或皮肤吸收，吸收快，起效快，经肝脏首过效应血药浓度极低。 3.代谢： 硝酸酯水解脱去硝基成为硝酸盐而失效。
硝酸甘油
盐酸地尔硫卓片说明书
盐酸地尔硫卓片说明书盐酸地尔硫卓片(合心爽)为钙通道阻滞药，适用于冠心病心绞痛，以及轻、中度高血压，对伴有冠心病，心绞痛的高血压患者尤为适用。
下面是店铺整理的盐酸地尔硫卓片说明书，欢迎阅读。
盐酸地尔硫卓片商品介绍通用名：盐酸地尔硫卓片生产厂家: 天津田边制药有限公司批准文号：国药准字H12020126药品规格：30mg*20片药品价格：￥15元盐酸地尔硫卓片说明书【通用名称】盐酸地尔硫卓片【商品名称】盐酸地尔硫卓片(合心爽)【英文名称】DiltiazHydrochlorideTablets【拼音全码】YanSuanDiErLiuZhuoPian(HeXinShuang)【主要成份】盐酸地尔硫卓。
化学名：顺-(+)-5-[(2-二甲氨基)乙基]-2-(4-甲氧基苯基)-3-乙酰氧基-2，3-二氢-1，5-苯丙硫氮杂卓-4(5H)-酮盐酸盐。
分子式：C22H26N2O4S·HCL分子量：450.99【性状】盐酸地尔硫卓片(合心爽)为白色片。
内含适量使药物在体内缓缓释放的阻滞剂。
【适应症/功能主治】钙通道阻滞药，适用于冠心病心绞痛，以及轻、中度高血压，对伴有冠心病，心绞痛的高血压患者尤为适用。
【规格型号】30mg*20s【用法用量】1.用于冠心病心绞痛时成人一次一片，一日三次，口服根据症状适量增减。
2.用于轻、中度高血压时成人一次一至二片，一日三次，口服，根据症状适量增减。
【不良反应】常见：浮肿、头痛、恶心、眩晕、皮疹、无力。
罕见：1.心血管系统：房室传导阻滞、心动过缓、束支传导阻滞、充血性心衰、心电图异常、低血压、心悸、晕厥、心动过速、室性早搏。
2.神经系统：多梦、遗忘、抑郁、步态异常、幻觉、失眠、神经质、感觉异常、性格改变、嗜睡、震颤。
3.消化系统：厌食、便秘、腹泻、味觉障碍、消化不良、口渴、呕吐、体重增加、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶轻度升高。
4.皮肤：瘀点、光敏感、瘙痒、荨麻疹。
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• 室上性心动过速/房颤：《心律失常专家共识 2013》
内容提要
• 地尔硫卓的发展沿革及特点 • 高血压治疗新理念与地尔硫卓的临床应用 • ACS治疗新理念与地尔硫卓的临床应用 • 地尔硫卓在阵发性室上速/房颤治疗中的地位
n=4530例
65-74
75-84
85+
心率 ( 次/分 )
冠心病死亡 心血管死亡 全因死亡
12
Gillman MW et al. Am Heart J. 1993 Apr;125(4):1148-54.
高血压患者死亡率随心率增快而升高
心率 ≥ 84
10
心率 < 84
8
89%
6
4 2
0
0
12
存在风险数量
心率 ≥ 84
1873 1187 960 心率 < 84
7315 7921 8083
24
965 7919
36
931 7768
心血管死亡率与HR的关系
48
890 7629
15
心率 ≥ 84 心率 < 84
10
5
97%
0
60 月 0
12
存在风险数量
心率 ≥ 84
367
1873 1187 974
心率 < 84
2.抑制心肌细胞Ca内流
内
流
3.抑制窦房结、房室结
末梢血管扩张
冠脉血管扩张
抑制心肌收缩力 降低心肌耗氧量
负性频率 负性传导作用
高血压 心绞痛
心律失常
地尔硫卓的量效关系曲线
冠状动脉 大动脉 心肌
地尔硫卓对冠脉血流的影响
Ref: Jpn.Heart J,18,92(1976)
地尔硫卓对血液动力学影响
3325 7315 7921 7913
24
974 7913
36
941 7759
48
893 7628
60
367 3225
全因死亡率与HR的关系
Okin PM, et al. Eur Heart J. 2010;31(18):2271-9. 13
冠心病心血管事件发生率随心率增快而升高
0.15
Hazard Ratio=1.38(95%CI 1.19-1.59) p<0.0001
为了优化血压管理，近年来各国指南推陈出新
2013
ESH/ESC高血压指 南2013
JNC8？
2013ADA糖尿病指南
2011
2012
• 2012KDIGO：CKD血压 管理指南
• 2012加拿大指南
2010
2011NICE高血压指南
2007
2009
2010版中国高血压防治指南
2009ESC指南再评价
地尔硫卓片剂 日本上市
1989年
地尔硫卓 注射剂
日本上市
1996年
地尔硫卓 缓释胶囊 日本上市
2000年 NORDIL
STUDY
北欧地尔硫卓 临床研究 发表
地尔硫卓在中国 10年大事记
2000年01月
2001年03月 2002年06月
合贝爽缓释胶囊中国上市，同年8月第10届 ESC 会议公布 NORDIL 研究结果，《The Lancet》杂志发表 NORDIL 研究者来华，中国巡回演讲
2009年10月 2010年08月 2010年12月
《中国高血压指南2009基层版》推荐合贝爽缓释胶囊 ESC公布最新《AF指南》合贝爽注射剂获室率控制IA类推荐 《中国高血压指南2010》中，合贝爽注射剂、合贝爽缓释
胶囊再次获得推荐
类别 (组织选择性)
二氢吡啶类 DHP (动脉>心肌)
苯噻氮唑类PAA (动脉=心肌) 苯烷胺类BTZ (动脉≤心肌)
ESC欧洲高血压指南
NORDIL 研究亚组结果发表，同年10月在《长城会》上发布
2005年12月 2006年11月 2007年01月 2008年06月
合贝爽注射剂、合贝爽缓释胶囊进入《中国高血压指南》 合贝爽注射剂在ACC/AHA《AMI/ACS治疗指南》取得IB 推荐 美国《ADA指南》推荐合贝爽具非压力依赖的肾脏保护作用 合贝爽 “冠脉搭桥围术期应用” 《中华外科杂志》 发表
地尔硫卓作用于 L－型 钙离子通道，α1亚单位：
Ca++参与血管平滑肌细 胞、自律细胞、腺体细 胞、血细胞、神经细胞 突触释放递质等生理活 动，各类钙拮抗剂结构 不同，其选择性不同。
Ref：第七版《内科学》&《临床药 理学》
地尔硫卓药理作用
1.抑制平滑肌细胞Ca内流 冠脉血管 末梢血管
抑
制
Ca
0.10
心率 ≥ 70bpm
n=9580 例
0.05 0.00
心率 < 70bpm
1
2Leabharlann 345年
Ho JE, et al, Am J Cardiol. 2010 Apr 1;105(7):905-11. 14
最佳适应证
• 不稳定心绞痛：ACC/AHA AMI/ACS指南已接受β -受体阻 滞剂及硝酸酯类治疗仍有缺血症状或 β -受体阻滞剂禁 忌时、痉挛性心绞痛时应用钙拮抗剂（IB）。
左旋氨氯地平 贝尼地平 西尼地平 克维地平
地尔硫卓 地尔硫卓SR
维拉帕米 维拉帕米SR
戈洛帕米 塞帕米
美贝洛尔
5
地尔硫卓作用于L－型钙通道-α1亚单位的独特性
• 地尔硫卓作用于电压依赖性钙通道，对高频除极的细胞更加有效，钙 通道开放越频繁，药物的阻滞作用就越强，反之则弱
• 更加有效治疗急症高血压、冠心病和快速房颤/室上速,对于正常血压 和心率只是略有降低，极少导致心动过缓
Ref: Eolia Pharmacol . Japan,77,195(1981)
地尔硫卓临床特点 地尔硫卓
降低心率
平稳降压
扩张冠脉治疗UAP
调节心率正常化 脏器保护——不减少 冠脉、脑、肾的血流
保护心脏
—Framingham研究
心率增快使各种心血管死亡增加
60 50 40 30 20 10
0 <65
经典CCB
地尔硫卓临床应用新思维
内容提要
• 地尔硫卓的发展沿革及特点 • 高血压治疗新理念与地尔硫卓的临床应用 • ACS治疗新理念与地尔硫卓的临床应用 • 地尔硫卓在阵发性室上速/房颤治疗中的地位
心血管疾病治疗领域的里程碑 合贝爽
1968年
地尔硫卓 实验室研究
1974年
DILTAZIM 合心爽
苯咪唑类 (动脉>心肌)
钙拮抗剂（CCB）的分类
第一代
硝苯地平 尼卡地平
第二代
新剂型(Ⅱa) 新分子(Ⅱb)
硝苯地平 ER/GITS 非洛地平ER 尼卡地平SR 伊拉地平GITS
贝尼地平 巴尼地平 伊拉地平 尼伐地平 尼莫地平 尼群地平 非洛地平 尼鲁地平 马尼地平
第三代
第四代
拉西地平 氨氯地平 乐卡地平 依福地平