造影剂肾病危险因素及防治进展
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７ ５４ ・
２ １ 年 ２月 第 ３ ０１ ２
造 影 剂 肾病 危 险 因 素 及 防 治 进 展
凌成亮 综述 ， 曾高峰 审校 （ 南华大学附属第二 医院心内科 ， 湖南 衡 阳 ４ １０ ） ２ ０ １
［ 关键词 ］ 造影剂肾病 ； 危险 因素 ； 防治
造影 剂 肾 病 （ ｏｔ ｓ —ｉ ｕｅ ｅｈｏａ ｙ ＣＮ） 在 排 Ｃ ｎｒ ｔ ｎ ｃｄｎ ｐｒｐｔ ， Ｉ 指 ａ ｄ ｈ
除其 他 肾脏 损 害 因素 的前 提 下 ， 用 造 影 剂 ４ ７ 应 ８～ ２ ｈ内发 生
生急性 肾功能衰竭 。 １７ 其他危 险因素 有 ： ． 老年 、 多发 性骨 髓瘤 、 血性 心力 衰 充
的急性 肾功能损害 ， 具体表现为 ： 血清肌酐与造影前相 比升高
２ ％ 以上或血清肌酐上 升 ＞ ． ｇ ｍ… 。随着医学水平 的不 ５ ０５ｍ ／ 断提高 ， 心血管介入 治疗技术 及其 他造影检查 在临床 上的广
泛 应 用 ， 物 性 肾功 能 衰 竭 由 造 影 剂 引 起 者 高 居 第 二 位 ， 影 药 造
竭、 高血压 、 高尿 酸血液 、 高胆 固醇血症等。
２ 防治
２ １ 严格掌握适应证 ： ． 首先明确有无造影指征。造影前检查 肾脏功 能 ， 充分了解有 无危 险因素。若高危 患者必须 接受造
剂’ 肾病在心血管介入术 后发生 率为 ０ ２ ％ 一０ ７ ％ ， 之相 ．１ ．７ 与 关住院死 亡率 ２ ． ％ ～ ５ ７ － 。 目前 尚无有效 治疗方法 ， ７５ ３．％ ２
因此 正 确 认 识 造 影 剂 肾病 的 危 险 因素 及 防 治 方 法 具 有 重 要 的
影， 应尽量 减少造影剂用 量 ， 纠正脱 水等危 险因素 ， 好在检 最
查 或治疗前后 ２ ４ ４— ８ｈ监测 Ｓｒ ｃ。
临床 意 义。造 影 剂 肾病 （ Ｉ 是 医 源性 急 性 肾功 能衰 竭 ＣＮ） （ｎ） Ａ ｔ 常见原 因 ， 随着心 血管介人 检查治疗 技术及 其他造影 检查在 临床上 的广泛应 用 ， 药物性 肾功能 衰竭 由造 影剂引起
者越来越高 。
１ ＣＮ 的 危 险 因 素 Ｉ
２２ 水化 ： ． 水化是使 用最早 ， 广泛接受 的有效 减少 ＣＮ发 被 Ｉ
生率 的重要方法。造影前 静脉补 液可纠正 亚临床脱 水 ， 造影 后补液可减轻造影剂 引起 的渗透性利 尿 ， 减少 肾脏 缩血 管物 质生成及肾髓质缺血 。Ｍ ｌｒ ｕｅ等研 究表 明行 冠脉造影术后 等 ｌ
渗水化优于半等渗水化 Ｊ 。
２３ 药物防治 ： 尚 ． 目前 无循证 医学证明某种药物对 ＣＮ有 确 Ｉ
切预防作用 。①利尿 剂 ： 使用速 尿或甘露 醇预 防 ＧＮ一直存 Ｉ 在争议 。有研究 发现甘露醇减少非糖尿病患 者的造影剂 肾瘸
１１ Ｃ Ｄ 因素 ：Ｋ ． Ｋ Ｃ Ｄ是 引 起 ＣＮ最 重 要 的独 立 因 素 ， 着 Ｉ 随
肾功 能减退 ，Ｉ ＣＮ发生率升高 ，ａｔ Ｌ ｕｉ ｎ等的前瞻性研究认为 ， 慢 性 肾脏功 能不全 患者 ， 肾血流 量可能 已有减少 ， Ｆ 肾血 流 Ｇ Ｒ， 量 的 自我调节功能 已减弱 ， 此时造影剂 引起血 流动力学改变 ， 导致 肾缺血 ， 从而 引起 肾功能恶化 。 １２ 造影剂 的渗透性 ： ． 与高渗 透造影 剂相 比， 低渗透 造影剂 引起 ＣＮ发 生率 相 对 明显 降低 ， 其对 于肾脏 功能 不全 着 Ｉ 尤
者［ 。
发病率 ， 但加重糖尿病患者的发病率 。②腺苷受体 抑制剂 ： 其
参与 ＣＮ的发生 。腺苷受体分为 Ａ 、 ２ 、 ２ ｌ １ Ａ ａＡ ｂ和 Ａ 造影剂 ３ 可激动腺苷 Ａ ａ和 Ａ１ ２ 受体 ， 前者 引起 早期舒血 管作用 ， 后者
引起持续的血流 动力学变化 ， ＣＮ的发生 密切相关 。有 研 与 Ｉ 究表明茶碱 可减 轻使用造 影剂 后 Ｇ Ｆ和 内生 肌酐 清除率 下 Ｒ
降 ， 最 新 研 究 对 此 效 果 提 出 异 议 。 ③ Ｎ一乙 酰 半 胱 氨 酸 ： 但 Ｎ
一
１ ３ 造 影 剂 的黏 度 ： 影 剂 有 黏 度 特 征 ， 以影 响 肾小 管 转 ． 造 可
乙酰半胱氨酸降低 ＣＮ发病 率机制 尚不清楚 ， 许多研 究 Ｉ 但
运 和耗 氧量 ， 加 尿 的 黏度 及 肾 问质 的压 力 ， 及 髓 质 循 环 系 增 危
表 明， 它能明显降低 ＣＮ的发生 。④非诺多泮 ： Ｉ 非诺多泮是 高
统 。研究发现碘海醇 组 （ 渗透 浓度 ８ ４ｍｍ ｌＬ 的 Ｃ Ｎ发病 ４ ｏ ） ／ Ｉ 率 明显高于碘帕醇 （ 渗透浓度 ７ ６ｒ ｏ Ｌ ， ９ ｔ ｌ ） 因为 前者黏度 高 ｅ ／ ｏ
于 后 者 ， 克 沙醇 （ 透浓 度 ２ ０ｍ ｏ Ｌ 与 碘 帕 醇 比较 ，Ｉ 碘 渗 ９ ｍ ｌ ） ／ ＣＮ 发病率显著降低 ， 同样 在 于 前 者 的 黏 度 较后 者高 Ｊ 。 １４ 造 影 剂 剂 量 影 剂 对 肾脏 的毒 性 作 用 主要 与 造 影 剂 用 ． 造
选择性多 巴胺受体 （ Ａ一１激动剂 ， Ｄ ） 可引起血管平滑肌舒张 ，
减少肾血管阻力 ， 增加肾血流量 、 Ｆ 、 Ｇ Ｒ 尿钠排 泄及 尿景 叫 。 但 Ｓｏｅ ｔ 等进行 了一个大规模 多中心 随机双盲 安慰剂对 照 的 ｎ
Ｃ ＮＲ Ｓ Ｏ Ｔ Ａ Ｔ试验 － 并 未发 现非诺 多泮的 肾脏 保护作用 优于 ｌ ，
对 照 组 。 而且 ， 非诺 多泮 的无 效 是 独 立 于糖 尿 病 、 线 肾 功 能 基
量和即往肾病史 有关 ， 对慢肾功能不全者应用造影剂时 ， 应严
格 控 制 造影 剂 ＜１０ｍ ， ０ ｌ患者 血 肌 酐 虽 有 波 动 ， 无 明 显 变化 。 但 每 增加 １０ｍ 造影 剂 ＣＮ危 险 性 增 加 １ ％ ６。 ０ ｌ Ｉ ２ ｊ １ ５ 糖 尿病 ： 尿 病 肾病 患 者 造 影 后 ＣＮ发 生 率 为 ８ １％ ， ． 糖 Ｉ ．８ 而对照组 （ 纯的糖 尿病 患者 ） Ｉ 单 ＣＮ发 生 率 为 １１ ％ ＿ 。虽 ．６ ６ Ｊ
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２ １ 年 ２月 第 ３ ０１ ２
造 影 剂 肾病 危 险 因 素 及 防 治 进 展
凌成亮 综述 ， 曾高峰 审校 （ 南华大学附属第二 医院心内科 ， 湖南 衡 阳 ４ １０ ） ２ ０ １
［ 关键词 ］ 造影剂肾病 ； 危险 因素 ； 防治
造影 剂 肾 病 （ ｏｔ ｓ —ｉ ｕｅ ｅｈｏａ ｙ ＣＮ） 在 排 Ｃ ｎｒ ｔ ｎ ｃｄｎ ｐｒｐｔ ， Ｉ 指 ａ ｄ ｈ
除其 他 肾脏 损 害 因素 的前 提 下 ， 用 造 影 剂 ４ ７ 应 ８～ ２ ｈ内发 生
生急性 肾功能衰竭 。 １７ 其他危 险因素 有 ： ． 老年 、 多发 性骨 髓瘤 、 血性 心力 衰 充
的急性 肾功能损害 ， 具体表现为 ： 血清肌酐与造影前相 比升高
２ ％ 以上或血清肌酐上 升 ＞ ． ｇ ｍ… 。随着医学水平 的不 ５ ０５ｍ ／ 断提高 ， 心血管介入 治疗技术 及其 他造影检查 在临床 上的广
泛 应 用 ， 物 性 肾功 能 衰 竭 由 造 影 剂 引 起 者 高 居 第 二 位 ， 影 药 造
竭、 高血压 、 高尿 酸血液 、 高胆 固醇血症等。
２ 防治
２ １ 严格掌握适应证 ： ． 首先明确有无造影指征。造影前检查 肾脏功 能 ， 充分了解有 无危 险因素。若高危 患者必须 接受造
剂’ 肾病在心血管介入术 后发生 率为 ０ ２ ％ 一０ ７ ％ ， 之相 ．１ ．７ 与 关住院死 亡率 ２ ． ％ ～ ５ ７ － 。 目前 尚无有效 治疗方法 ， ７５ ３．％ ２
因此 正 确 认 识 造 影 剂 肾病 的 危 险 因素 及 防 治 方 法 具 有 重 要 的
影， 应尽量 减少造影剂用 量 ， 纠正脱 水等危 险因素 ， 好在检 最
查 或治疗前后 ２ ４ ４— ８ｈ监测 Ｓｒ ｃ。
临床 意 义。造 影 剂 肾病 （ Ｉ 是 医 源性 急 性 肾功 能衰 竭 ＣＮ） （ｎ） Ａ ｔ 常见原 因 ， 随着心 血管介人 检查治疗 技术及 其他造影 检查在 临床上 的广泛应 用 ， 药物性 肾功能 衰竭 由造 影剂引起
者越来越高 。
１ ＣＮ 的 危 险 因 素 Ｉ
２２ 水化 ： ． 水化是使 用最早 ， 广泛接受 的有效 减少 ＣＮ发 被 Ｉ
生率 的重要方法。造影前 静脉补 液可纠正 亚临床脱 水 ， 造影 后补液可减轻造影剂 引起 的渗透性利 尿 ， 减少 肾脏 缩血 管物 质生成及肾髓质缺血 。Ｍ ｌｒ ｕｅ等研 究表 明行 冠脉造影术后 等 ｌ
渗水化优于半等渗水化 Ｊ 。
２３ 药物防治 ： 尚 ． 目前 无循证 医学证明某种药物对 ＣＮ有 确 Ｉ
切预防作用 。①利尿 剂 ： 使用速 尿或甘露 醇预 防 ＧＮ一直存 Ｉ 在争议 。有研究 发现甘露醇减少非糖尿病患 者的造影剂 肾瘸
１１ Ｃ Ｄ 因素 ：Ｋ ． Ｋ Ｃ Ｄ是 引 起 ＣＮ最 重 要 的独 立 因 素 ， 着 Ｉ 随
肾功 能减退 ，Ｉ ＣＮ发生率升高 ，ａｔ Ｌ ｕｉ ｎ等的前瞻性研究认为 ， 慢 性 肾脏功 能不全 患者 ， 肾血流 量可能 已有减少 ， Ｆ 肾血 流 Ｇ Ｒ， 量 的 自我调节功能 已减弱 ， 此时造影剂 引起血 流动力学改变 ， 导致 肾缺血 ， 从而 引起 肾功能恶化 。 １２ 造影剂 的渗透性 ： ． 与高渗 透造影 剂相 比， 低渗透 造影剂 引起 ＣＮ发 生率 相 对 明显 降低 ， 其对 于肾脏 功能 不全 着 Ｉ 尤
者［ 。
发病率 ， 但加重糖尿病患者的发病率 。②腺苷受体 抑制剂 ： 其
参与 ＣＮ的发生 。腺苷受体分为 Ａ 、 ２ 、 ２ ｌ １ Ａ ａＡ ｂ和 Ａ 造影剂 ３ 可激动腺苷 Ａ ａ和 Ａ１ ２ 受体 ， 前者 引起 早期舒血 管作用 ， 后者
引起持续的血流 动力学变化 ， ＣＮ的发生 密切相关 。有 研 与 Ｉ 究表明茶碱 可减 轻使用造 影剂 后 Ｇ Ｆ和 内生 肌酐 清除率 下 Ｒ
降 ， 最 新 研 究 对 此 效 果 提 出 异 议 。 ③ Ｎ一乙 酰 半 胱 氨 酸 ： 但 Ｎ
一
１ ３ 造 影 剂 的黏 度 ： 影 剂 有 黏 度 特 征 ， 以影 响 肾小 管 转 ． 造 可
乙酰半胱氨酸降低 ＣＮ发病 率机制 尚不清楚 ， 许多研 究 Ｉ 但
运 和耗 氧量 ， 加 尿 的 黏度 及 肾 问质 的压 力 ， 及 髓 质 循 环 系 增 危
表 明， 它能明显降低 ＣＮ的发生 。④非诺多泮 ： Ｉ 非诺多泮是 高
统 。研究发现碘海醇 组 （ 渗透 浓度 ８ ４ｍｍ ｌＬ 的 Ｃ Ｎ发病 ４ ｏ ） ／ Ｉ 率 明显高于碘帕醇 （ 渗透浓度 ７ ６ｒ ｏ Ｌ ， ９ ｔ ｌ ） 因为 前者黏度 高 ｅ ／ ｏ
于 后 者 ， 克 沙醇 （ 透浓 度 ２ ０ｍ ｏ Ｌ 与 碘 帕 醇 比较 ，Ｉ 碘 渗 ９ ｍ ｌ ） ／ ＣＮ 发病率显著降低 ， 同样 在 于 前 者 的 黏 度 较后 者高 Ｊ 。 １４ 造 影 剂 剂 量 影 剂 对 肾脏 的毒 性 作 用 主要 与 造 影 剂 用 ． 造
选择性多 巴胺受体 （ Ａ一１激动剂 ， Ｄ ） 可引起血管平滑肌舒张 ，
减少肾血管阻力 ， 增加肾血流量 、 Ｆ 、 Ｇ Ｒ 尿钠排 泄及 尿景 叫 。 但 Ｓｏｅ ｔ 等进行 了一个大规模 多中心 随机双盲 安慰剂对 照 的 ｎ
Ｃ ＮＲ Ｓ Ｏ Ｔ Ａ Ｔ试验 － 并 未发 现非诺 多泮的 肾脏 保护作用 优于 ｌ ，
对 照 组 。 而且 ， 非诺 多泮 的无 效 是 独 立 于糖 尿 病 、 线 肾 功 能 基
量和即往肾病史 有关 ， 对慢肾功能不全者应用造影剂时 ， 应严
格 控 制 造影 剂 ＜１０ｍ ， ０ ｌ患者 血 肌 酐 虽 有 波 动 ， 无 明 显 变化 。 但 每 增加 １０ｍ 造影 剂 ＣＮ危 险 性 增 加 １ ％ ６。 ０ ｌ Ｉ ２ ｊ １ ５ 糖 尿病 ： 尿 病 肾病 患 者 造 影 后 ＣＮ发 生 率 为 ８ １％ ， ． 糖 Ｉ ．８ 而对照组 （ 纯的糖 尿病 患者 ） Ｉ 单 ＣＮ发 生 率 为 １１ ％ ＿ 。虽 ．６ ６ Ｊ