腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析精品文档41页
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24
25
腰麻失败
阻滞范围达不到手术要求（阻滞平面过低或 偏于一侧）
阻滞不全（有痛感或肌松不够)
完全无效 穿刺失败
26
穿刺失败
穿刺技术
穿刺针因素
患者情况 27
穿刺技术
穿刺者穿刺技术不熟练、经验不足是造 成CSEA中腰穿失败的主要原因。
第一，经常碰到硬膜外穿刺 针在硬膜外腔，但 腰穿针遇骨性结构进针困难。 这是因为硬膜外穿刺针方向偏斜不在中线， 使腰穿针难以穿透硬脊膜，此时应拔出两针， 重新定位不偏离中线进行穿刺。
22
腰麻失败
阻滞范围达不到手术要求（阻滞平面过低或 偏于一侧）
阻滞不全（有痛感或肌松不够) 完全无效
穿刺失败
23
完全无效：和麻醉前一样
脑脊液判断错误（把注入硬膜外腔的生理盐水误认为 脑脊液）
误把非麻醉药（生理盐水等）注入蛛网 膜下腔
患者脑脊液循环障碍，局部分隔，使局麻药 不能扩散 铅笔尖型腰穿针开口骑跨在硬脊膜上，使 开口处硬脊膜两侧存在压力差，即可形成 活瓣，蛛网膜下腔压力高于大气压或再用 力回抽时可见脑脊液，当注药时外侧药理 高，使活瓣向前推，药物不能注入蛛网膜 下腔。
见原因，穿刺针因素和患者情况只是偶然原因。
36
腰硬联合麻醉时无脑脊液流出的处理方法？
37
方法
一．调整穿刺针的位置 二．调整硬膜外针深度 三．调整脊穿针深度 四．其他，比如调整头高脚低位，用空针抽吸
脑脊液 ，旋转脊穿针位置，重新摆放体位。
38
39
谢谢！
20
我个人的理解，因为不同人群的csf的比 重也有不同，某个局麻药制剂在张三可能显现 为低比重，而在李四则可能显现为高比重了。
为了使局麻药比重达到您想要比重，最终办 法就是：加糖（成重比重）
加注射用水（成低比重） 加用一定量的csf稀释（使接近等比重）。
21
一般调节阻滞平面应在注药后5～10分
钟内完成，否则超过这一时限，局麻药已 与神经组织结合，改变 体位已很难改变麻醉范围。
10
阻滞平面的调节：
穿刺针 斜口方
向
体位
剂量
↑
阻滞平面 的调节
↑
注药 速度
药液的 比重
穿刺 部位
11
注药速度
注射速度越快麻醉范围越广，一般 以每5秒钟注入1ml为适宜。
12
阻滞平面的调节：
穿刺针 斜口方
向
体位
剂量
↑
阻滞平面 的调节
↑
注药 速度
药液的 比重
穿刺 部位
13
穿刺部位：
脊柱有四个生理曲度：仰卧位时：腰3最高，胸6最低。
穿刺 部位
7
穿刺针斜口方向
斜口方向向头侧，麻醉平面易升高； 反之，麻醉平面不宜升高。
8
阻滞平面的调节：
穿刺针 斜口方
向
体位
剂量
↑
阻滞平面 的调节
↑
注药 速度
药液的 比重
穿刺 部位
9
病人体位
临床上希望麻醉平面向胸部扩散广一些： 轻比重药液时，可将 病人体位置于头高脚低位； 重比重药液时，可将病 人体位置于头低脚高位。
。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ28
29
穿刺技术
第二，由于笔尖样腰穿针针尖为盲端，注药侧 孔距针尖有一定距离，该针进入蛛网膜下隙较 深后才能获得脑脊液。穿刺时穿刺针半进半出 或贴于蛛网膜下隙的管壁或针尖紧贴神经 。
30
31
穿刺失败
穿刺技术
穿刺针因素
患者情况 32
穿刺针因素
腰穿针太短，不能够透过硬膜外穿刺针 硬脊膜。
成人腰部硬膜外后间隙宽度为5～6 mm ， 但是有16.9%患者硬膜外间隙的宽度 > 10mm，有 2.7%患者硬膜外间隙的宽度 > 13mm。腰穿针太长、太细，内部阻力增 大会影响脑脊液流 出速度，造成到位腰穿 针判断失误。
64kg，拟行“PPH术”，选择L3-4行腰硬联合麻醉穿 刺，硬膜外穿刺顺利，腰穿针置入后回抽脑脊液通 畅，后注入0.5%布比卡因2.5ml，当时询问患者下肢 有 无发麻发热的感觉，患者回答无，半分钟后测麻醉平 面完全无效。
2
为什么会腰麻失败？
3
腰麻失败
阻滞范围达不到手术要求（阻滞平面过低或 偏于一侧）
14
腰
3
胸6
如经腰3～4或腰4～5间隙穿 刺注药，药物将向骶段移 动，麻醉平面偏低。
下肢及会阴 肛门手术
如经腰2～3间隙穿刺注药， 药物将沿脊柱的坡度向胸 段移动，使麻醉平面偏高。
腹部手术
15
阻滞平面的调节：
穿刺针 斜口方
向
体位
剂量
↑
阻滞平面 的调节
↑
注药 速度
药液的 比重
穿刺 部位
16
药液的比重
33
穿刺失败
穿刺技术
穿刺针因素
患者情况 34
患者情况：主要是脑脊液回流的一个问题。
第一，脑压低是脑脊液回流不畅的另一原因。
第二，腰椎管狭窄导致椎管容积减少及脑脊液 循环障碍。腰椎管狭窄段及狭窄远端的脑脊 液容量减少。该类患者腰穿时在椎管狭窄段 很难获得较通畅的脑脊液。
35
小结
穿刺技术问题是CSEA中腰穿失败的常
重比重药液在脑脊液中易向低处扩散； 轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。
17
药液的比重
重比重药液在脑脊液中易向低处扩散； 轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。
18
0.75%布比卡因是重比重还是轻比重？
19
人脑脊液比重（37°C）： 平均：1.00059 +/- SD 0.00020。其中 男性： 1.00067 +/- 0.00018 g.ml-1； 月经后妇女： 1.00060 +/- 0.00015 g.ml-1； 月经前非妊娠妇女：1.00047 +/- 0.00076 g.ml-1; 妊娠妇女： 1.00033 +/- 0.00010 g.ml-1。 妊娠妇女脑脊液比重略低于男性和非妊娠妇女 （p<0.0001-0.03）。 不含糖的局麻药液：均为低比重（除 lidocaine 略呈高 比重外）
病例
Case1. 患者，女，32岁，身高159cm,体重84kg,
拟行“剖宫产术”，选择L3-4行腰硬联合麻醉穿刺， 硬膜外穿刺顺利，腰穿针置入后回抽脑脊液不是很通 畅，断断续续，后注入0.5%布比卡因2.5ml，病人平 卧 后1分钟测麻醉平面麻醉完全无效。
1
病例
Case2. 患者，女，57岁，身高160cm，体重
阻滞不全（有痛感或肌松不够) 完全无效
穿刺失败
4
阻滞平面的调节：
穿刺针 斜口方
向
体位
剂量
↑
阻滞平面 的调节
↑
注药 速度
药液的 比重
穿刺 部位
5
剂量
剂量=浓度×容积； 局麻药剂量的大小是影响蛛网膜下腔
阻滞平面最重要的因素。
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阻滞平面的调节：
穿刺针 斜口方
向
体位
剂量
↑
阻滞平面 的调节
↑
注药 速度
药液的 比重
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腰麻失败
阻滞范围达不到手术要求（阻滞平面过低或 偏于一侧）
阻滞不全（有痛感或肌松不够)
完全无效 穿刺失败
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穿刺失败
穿刺技术
穿刺针因素
患者情况 27
穿刺技术
穿刺者穿刺技术不熟练、经验不足是造 成CSEA中腰穿失败的主要原因。
第一，经常碰到硬膜外穿刺 针在硬膜外腔，但 腰穿针遇骨性结构进针困难。 这是因为硬膜外穿刺针方向偏斜不在中线， 使腰穿针难以穿透硬脊膜，此时应拔出两针， 重新定位不偏离中线进行穿刺。
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腰麻失败
阻滞范围达不到手术要求（阻滞平面过低或 偏于一侧）
阻滞不全（有痛感或肌松不够) 完全无效
穿刺失败
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完全无效：和麻醉前一样
脑脊液判断错误（把注入硬膜外腔的生理盐水误认为 脑脊液）
误把非麻醉药（生理盐水等）注入蛛网 膜下腔
患者脑脊液循环障碍，局部分隔，使局麻药 不能扩散 铅笔尖型腰穿针开口骑跨在硬脊膜上，使 开口处硬脊膜两侧存在压力差，即可形成 活瓣，蛛网膜下腔压力高于大气压或再用 力回抽时可见脑脊液，当注药时外侧药理 高，使活瓣向前推，药物不能注入蛛网膜 下腔。
见原因，穿刺针因素和患者情况只是偶然原因。
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腰硬联合麻醉时无脑脊液流出的处理方法？
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方法
一．调整穿刺针的位置 二．调整硬膜外针深度 三．调整脊穿针深度 四．其他，比如调整头高脚低位，用空针抽吸
脑脊液 ，旋转脊穿针位置，重新摆放体位。
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39
谢谢！
20
我个人的理解，因为不同人群的csf的比 重也有不同，某个局麻药制剂在张三可能显现 为低比重，而在李四则可能显现为高比重了。
为了使局麻药比重达到您想要比重，最终办 法就是：加糖（成重比重）
加注射用水（成低比重） 加用一定量的csf稀释（使接近等比重）。
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一般调节阻滞平面应在注药后5～10分
钟内完成，否则超过这一时限，局麻药已 与神经组织结合，改变 体位已很难改变麻醉范围。
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阻滞平面的调节：
穿刺针 斜口方
向
体位
剂量
↑
阻滞平面 的调节
↑
注药 速度
药液的 比重
穿刺 部位
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注药速度
注射速度越快麻醉范围越广，一般 以每5秒钟注入1ml为适宜。
12
阻滞平面的调节：
穿刺针 斜口方
向
体位
剂量
↑
阻滞平面 的调节
↑
注药 速度
药液的 比重
穿刺 部位
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穿刺部位：
脊柱有四个生理曲度：仰卧位时：腰3最高，胸6最低。
穿刺 部位
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穿刺针斜口方向
斜口方向向头侧，麻醉平面易升高； 反之，麻醉平面不宜升高。
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阻滞平面的调节：
穿刺针 斜口方
向
体位
剂量
↑
阻滞平面 的调节
↑
注药 速度
药液的 比重
穿刺 部位
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病人体位
临床上希望麻醉平面向胸部扩散广一些： 轻比重药液时，可将 病人体位置于头高脚低位； 重比重药液时，可将病 人体位置于头低脚高位。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ28
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穿刺技术
第二，由于笔尖样腰穿针针尖为盲端，注药侧 孔距针尖有一定距离，该针进入蛛网膜下隙较 深后才能获得脑脊液。穿刺时穿刺针半进半出 或贴于蛛网膜下隙的管壁或针尖紧贴神经 。
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穿刺失败
穿刺技术
穿刺针因素
患者情况 32
穿刺针因素
腰穿针太短，不能够透过硬膜外穿刺针 硬脊膜。
成人腰部硬膜外后间隙宽度为5～6 mm ， 但是有16.9%患者硬膜外间隙的宽度 > 10mm，有 2.7%患者硬膜外间隙的宽度 > 13mm。腰穿针太长、太细，内部阻力增 大会影响脑脊液流 出速度，造成到位腰穿 针判断失误。
64kg，拟行“PPH术”，选择L3-4行腰硬联合麻醉穿 刺，硬膜外穿刺顺利，腰穿针置入后回抽脑脊液通 畅，后注入0.5%布比卡因2.5ml，当时询问患者下肢 有 无发麻发热的感觉，患者回答无，半分钟后测麻醉平 面完全无效。
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为什么会腰麻失败？
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腰麻失败
阻滞范围达不到手术要求（阻滞平面过低或 偏于一侧）
14
腰
3
胸6
如经腰3～4或腰4～5间隙穿 刺注药，药物将向骶段移 动，麻醉平面偏低。
下肢及会阴 肛门手术
如经腰2～3间隙穿刺注药， 药物将沿脊柱的坡度向胸 段移动，使麻醉平面偏高。
腹部手术
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阻滞平面的调节：
穿刺针 斜口方
向
体位
剂量
↑
阻滞平面 的调节
↑
注药 速度
药液的 比重
穿刺 部位
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药液的比重
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穿刺失败
穿刺技术
穿刺针因素
患者情况 34
患者情况：主要是脑脊液回流的一个问题。
第一，脑压低是脑脊液回流不畅的另一原因。
第二，腰椎管狭窄导致椎管容积减少及脑脊液 循环障碍。腰椎管狭窄段及狭窄远端的脑脊 液容量减少。该类患者腰穿时在椎管狭窄段 很难获得较通畅的脑脊液。
35
小结
穿刺技术问题是CSEA中腰穿失败的常
重比重药液在脑脊液中易向低处扩散； 轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。
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药液的比重
重比重药液在脑脊液中易向低处扩散； 轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。
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0.75%布比卡因是重比重还是轻比重？
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人脑脊液比重（37°C）： 平均：1.00059 +/- SD 0.00020。其中 男性： 1.00067 +/- 0.00018 g.ml-1； 月经后妇女： 1.00060 +/- 0.00015 g.ml-1； 月经前非妊娠妇女：1.00047 +/- 0.00076 g.ml-1; 妊娠妇女： 1.00033 +/- 0.00010 g.ml-1。 妊娠妇女脑脊液比重略低于男性和非妊娠妇女 （p<0.0001-0.03）。 不含糖的局麻药液：均为低比重（除 lidocaine 略呈高 比重外）
病例
Case1. 患者，女，32岁，身高159cm,体重84kg,
拟行“剖宫产术”，选择L3-4行腰硬联合麻醉穿刺， 硬膜外穿刺顺利，腰穿针置入后回抽脑脊液不是很通 畅，断断续续，后注入0.5%布比卡因2.5ml，病人平 卧 后1分钟测麻醉平面麻醉完全无效。
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病例
Case2. 患者，女，57岁，身高160cm，体重
阻滞不全（有痛感或肌松不够) 完全无效
穿刺失败
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阻滞平面的调节：
穿刺针 斜口方
向
体位
剂量
↑
阻滞平面 的调节
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注药 速度
药液的 比重
穿刺 部位
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剂量
剂量=浓度×容积； 局麻药剂量的大小是影响蛛网膜下腔
阻滞平面最重要的因素。
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阻滞平面的调节：
穿刺针 斜口方
向
体位
剂量
↑
阻滞平面 的调节
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注药 速度
药液的 比重