手术室风险的管理
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其中2.6%会发生SSI
宁夏人民医院手术室
病人的风险
术中低体温
病理标本遗失、 变质或送检错
误
收费项目 金额错误
错误的手术病人 错误的手术部位 错误的手术方式
手术切口感染
麻醉意外
植入物发生变 性、感染
灼伤、烧 伤、压伤 及手术体 位并发症
血用 液错 制药 品及
坠床、 尿管 损失 尿道
等
新生 儿性 别鉴 定错
宁夏人民医院手术室
最后问责制药厂。专家认为“谁也不想发错药，这里可能有 药物本身的原因”。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比，发 现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。他们向药厂发函:建 议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药 物的误识。
那几天玛丽特别紧张，不知医院如何处理。医院心理专家走 访了她，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决。还 与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工 帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时 医院特别批准她“放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活”。
切口感染
美国
SSI现
发生率：每年3千万例手术中状，据估
计其中有2.6%会发生SSI 据报导，
某些手术的发生率会上升到11%
ThemeGallery is
治 过1疗5亿费美用：元每年治疗SaCCSooDInne的ttseeinng费ttns&Dm用iag超liltal
developed by Guild Design Inc.
什么是风险管理？ 风险管理是研究风险发生规律和风险控制
技术的一门新兴管理学科。 风险管理是一个组织体系：有领导牵头，
有关部门督办，全员参与，涉及每个部门， 每位医护人员。风险管理，人人有责。 风险管理是一套流程和过程。 风险管理是一种预防性的方法
宁夏人民医院手术室
风 险 管 理 目标
维持病人安全 降低事故发生 减少各项损失 转变护理管理理念
极度重要
死亡；吊销执 照或停业；肯 定会受到诉讼； 许多人都牵涉 其中；完全不 符合专业标准。
宁夏人民医院手术室
风险得分等级
概率 几乎确定（5）
严重无 程度次 关紧要 要的 （1） （2）
5
10
因果中 等重要 （3）
15
关系主 极度 要的 重要 （4） （5）
20 25
很可能（4）
4
8
12 16 20
但医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉地“问 责”。
首先问责护理部。他们从电脑中调出最近一段时间病历 记录，发现“玛丽负责区域病人增加了30%，而护士人手并没 有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手，造成玛 丽工作量加大，劳累过度。人员调配失误。
然后问责人力资源部门的心理咨询机构。玛丽的家里最 近有什么问题？询问得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适 应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为 “医院的心理专家没有对她进行帮助，失职！”
宁夏人民医院手术室
手术人群概况
据统计：在全球各地，每年实施的大手术约 有2.34亿例，相当于大约每25人就有一人接受手 术。手术后的并发症导致3—25%的患者致残或延 长住院手术日。大手术后的死亡率一般在0.4— 10%不等。每年至少有100万患者在手术过程中死 亡或手术后死亡。
如果人们遵守了某些基本措施，因手术导致 的并发症和死亡有一半是可以避免的。
可能（3）
3
6
9
12 15
不太可能（2）
2
4
6
8 10
可能性极小（1） 1
2
3
4
5
宁夏人民医院手术室
风险等级划分
得分10—25 ﹦
高风 险
得分6—12分﹦ 中度风险
得分1—5分 ﹦ 低风险
宁夏人民医院手术室
第三阶段—控制风险
高风险 1个月内行动，3个月内复查 中等风险 1个月内行动，6个月内复查
误
用 错 气 体
异器 物械 遗或 留敷 体料 内等
宁夏人民医院手术室
护理人员的风险
锐器损伤 生物危害 心理压力过
重 体力操作损伤
麻醉气体
辐射、放射、 激光危害
宁夏人民医院手术室
风险因素原因分析及对策
风险因素1 接错病人
原因：接送病人时未 严格执行交接制度
对策
1.严格遵守查对制度 使用手术病人接送单； 2.手术病人戴腕带让 病人亲口说出姓名； 3.对神志不清和年幼 患者由其监护人和工 作人员共同核对.
死亡率：每年直接导致20000人死亡， 间接导致70000人死亡，40%-60%的SSI 是可以预防的医院感染增加医疗费用
宁夏人民医院手术室
手术室风险管理
我们面临哪些风险
美国现状： 手术室1980年位居前5差错：病人错误、手术允诺
不当、器械、敷料数目不符、设备烧伤 2004年前5种差错：手术不正确、用药错误、火灾、
异物遗留体内、手术感染 1999年报告：每年有近万人因差错事故导致死亡，
在死亡原因总人数上排第8位 手术切口部位感染：每年3千万例手术中，据估计
宁夏人民医院手术室
风险因素原因分析及对策
风险因素3 切口感染
SSI的 风险因素
细菌毒力
切口分类
病人抵抗力
无菌管理
无无 菌菌 技规 术范
无环 菌境 物监 品控
宁夏人民医院手术室
风险因素原因分析及对策
风险因素3
1.美国每年造成 超过45亿美元的医 疗费用损失 2.英国每年造成10 亿英镑损失 3.墨西哥每年造成 损失超15亿美元
被动“救火”变主动防范
宁夏人民医院手术室
风险管理方法
处理 风险
沟通 咨询
评估 风险
风险 注册
监督 复查
分析 风险
定出 风险
确定一 般情况
确立一 般情况
宁夏人民医院手术室
第一阶段——找出风险
找出风险
病人现在 和过去信 息的收集
鉴别可能 对医院造 成潜在损 失的因素.
宁夏人民医院手术室
找出风险—护理风险的识别
次要
短期损失；医 院可控制的风 险；可能有抱 怨，不太可能 诉讼；仅有一 人牵涉其中； 仅有一项不符 合内部标准。
中等重要
短期疾病、中 长期的损失; 已纠正的失误; 当众公告;可 能、但不一定 会发生诉讼； 少数人涉及。
主要
严重损失或长 期疾病、失去 部分身体器官、 无法诊断和误 诊；预计会有 诉讼；影响了 一部分人；不 符合国家标准
谨慎对待可能的失误原因 引入服务规范和标准，使工作人员了解危
险因素和安全措施 在新设备投入使用前，先教会工作人员如
何使用和维护，并定期在职培训 对所有潜在危险因素的设备进行维护和检
查，使其处于正常的功能状态 提供相关的医疗信息
宁夏人民医院手术室
控制风险的措施——纠正
运行不良或有故障的仪器设备应该立即用 任何损伤和医疗事故都应尽快上报 上报不安全因素 医疗事故汇报是护理管理的基础 消除护士顾虑、促进汇报文化 汇报制度成功的要素：自愿性 保密性
宜宾人民医院手术室
手术室风险的管理
主要内容
风险及风险管理
1
2 手术室风险
手术室风险管理
3
宁夏人民医院手术室
风险及风险管理
尽力降低 风险
尽量提高 治疗效果
宁夏人民医院手术室
手术室管理与风险管理的关系
手术室环境 工作复杂性 工作不可预知性
手术室 是风险 科室
风险管理 是手术室 管理的 重要内容
宁夏人民医院手术室
宁夏人民医院手术室
风险因素原因分析及对策
宁夏人民医院手术室
风险因素原因分析及对策
遇抢救时，未仔细核对而匆忙手术 核对病人不全面，漏核对手术部位 字迹模糊或潦草，难以辨认 书写记录错误或写错手术部位
病史记录不全面或错误 无回顾病例，信息交流不充分
风险因素2 错误的手术部位
对 策
手术部位用不退 色的划线笔做标 记、准确记录， 术前仔细核对。
引起的纠纷和 投诉等
个方面
3
4
病人的问题：
如过敏、过胖、过瘦、体弱、耐受性
差、不良习惯、难以沟通等
另外如缺编问 题、设施不足 问题、护士经
5 验不足、心里
问题、纪律问 题、后勤保障 部门的问题等
意外事件：
如设施故障、意外摔 伤、输液反应、护士 被针刺伤等
宁夏人民医院手术室
风险管理概述
第二阶段—风险评估
风险管理概述
什么是风险？
风险是指会导致不幸、损失及破坏的可能 风险一旦变为现实，就会使机构在人员（患者和
医务人员）、设备、金钱及声誉等方面受到损失。
诉
赔
讼
偿
事 故
宁夏人民医院手术室
吉林辽源市中 心医院发生火 灾 ，造成49 人死亡
宁夏人民医院手术室
8月24日深夜10时许， 上海宝山区宝钢医院手术 室突发火灾，一名正在接 受截肢手术的全身麻醉病 人不幸身亡。由于手术室 所在位置系外科病房大楼 裙房，大量住院病人纷纷 撤离，期间幸未造成其他 人员受伤。
独立性 及时性 系统指导 清晰沟通 自愿性、非惩罚性的汇报制度是成功的关键
宁夏人民医院手术室
控制风险的措施——记录
及时客观记录风险因素、损伤和医疗事故
宁夏人民医院手术室
第四阶段：再次评估
实施措施 是否有效
持续的 质量改进
宁夏人民医院手术室
玛丽，在纽约一家医院已经工作了三年。这年纽约气候 异常，住院病人激增，玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药 时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。
低风险 必要情况6—12个月内行动并复查
宁夏人民医院手术室
风险管理的措施
行政 管理
预防
纠正
记录
宁夏人民医院手术室
控制风险的措施——行政管理
完善规章制度 适度更新政策和程序以指导实践 向工作人员提供适当的个人防护 所有危险场所应有监控措施 员工培训
宁夏人民医院手术室
控制风险的措施——预防
宁夏人民医院手术室
风险管理概述
正视风险：风险的客观必然性（时时处处存在）， 只要进行手术，就会存在风险。风险一般与收益 成正比（低风险低收益，高风险高收益）
驾驭风险：风险是可以管控的，在识别、认识风 险的基础上管理和控制风险，尽量避免或减少风 险带来的危害。
宁夏人民医院手术室
风险管理概述
3 3 评估提出的改进方案
44 设计方案
5 确定行动计划的可接受性、可行性
4
宁夏人民医院手术室
降低风险的步骤
6 改进计划
2 7
发展、形成有效措施
3 8 改进计划实施的效果评价
94 采取补救和辅助措施
10 发布、推广成果
4
宁夏人民医院手术室
手术室的风险管理
手术室风险管理关注的重点
正确用药、病人沟通、病人跌倒、 压疮、运送病人、识别病人、感染 控制、正确体位、异物遗留体内、 器械操作安全、器械敷料的计数、 预防锐气损伤等等。
Fra Baidu bibliotek
回顾分析法
对发生的护 理差错事故 进行回顾性 调查，确定 高风险发生 因素；
调查法
设计调查表， 调查 关键人员， 掌握信息；
全局法
各项工作流 程分析，分 析手术室护 理风险的分 布。
宁夏人民医院手术室
找出风险—护理风险的分类
责任心事故：
接错病人、给错药等
1
态度问题： 2 风险事件
如因态度不好
界定的几
这以后，玛丽工作更加认真细致，也没有人发生类似错误。 她和同事们都很喜欢自己的工作，想一直做下去。
宁夏人民医院手术室
再次评估
风险 鉴别
持续改 进质量
风险 评估 医务
质 人员 安 量 资产 病人 全
控制 风险
再次 评估
宁夏人民医院手术室
降低风险的步骤
1 探索和确认降低风险的对策
2 2
制定出改变行为的方案
事件发生的概率（即可能性）和对个人及机构产 生影响的严重程度（即因果关系），对风险因素 进行排序。
计算公式：
概率×严重程度＝风险等级
宁夏人民医院手术室
概率（可能性）
可能性 极小
不太 可能
很少发生或可
不大可能发生 能发生的事件,
的事件，在5— 没有预计到会 30年，或更长 再次发生。在
时间可能会发 2—5年内可能
宁夏人民医院手术室
资产的风险
火灾
电线 短路
气体 泄漏
宁夏人民医院手术室
西安交大第一附属医院感染事件
2008年9月：8名新生儿先后死亡 原因：人流与物流相互交叉；对部分新生儿物品 采取了错误的消毒方法；医务人员没有进行规范 的手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间 表示；医务人员的手、病房物体、新生儿用品等 细菌严重超标；有金黄色葡萄球菌，肺炎克雷白 杆菌的明显污染。
生一次。
会发生一次。
可能
几乎 确定
经常发生的事件,
偶然发生的 可能会立即发生
事件，会偶 或在短期内发生，
尔再次发生， 可能每月发生；
但不是每天 在一年内可能发
如此。
生多次，甚至一
年内发生大于12
次。
宁夏人民医院手术室
严重程度（因果关系）
无关紧要
没有造成伤 害；无不利 后果；不太 可能抱怨的 诉讼；无人 员涉及。
宁夏人民医院手术室
某泌尿科病 人，拟在局麻下 行输精管结扎手 术，手术当日， 主刀大夫看到此 病人包皮过长， 没有仔细翻看病 例，而给病人做 了包皮环切手术。
典型案例
嘿,你要负 全责! ! !
宁夏人民医院手术室
典型病例
某幼儿双侧腹股沟疝，拟行右侧腹股沟 疝修补手术，基础麻醉后抱入手术间，主 刀大夫未核对情况下，做了左侧斜疝。
宁夏人民医院手术室
病人的风险
术中低体温
病理标本遗失、 变质或送检错
误
收费项目 金额错误
错误的手术病人 错误的手术部位 错误的手术方式
手术切口感染
麻醉意外
植入物发生变 性、感染
灼伤、烧 伤、压伤 及手术体 位并发症
血用 液错 制药 品及
坠床、 尿管 损失 尿道
等
新生 儿性 别鉴 定错
宁夏人民医院手术室
最后问责制药厂。专家认为“谁也不想发错药，这里可能有 药物本身的原因”。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比，发 现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。他们向药厂发函:建 议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药 物的误识。
那几天玛丽特别紧张，不知医院如何处理。医院心理专家走 访了她，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决。还 与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工 帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时 医院特别批准她“放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活”。
切口感染
美国
SSI现
发生率：每年3千万例手术中状，据估
计其中有2.6%会发生SSI 据报导，
某些手术的发生率会上升到11%
ThemeGallery is
治 过1疗5亿费美用：元每年治疗SaCCSooDInne的ttseeinng费ttns&Dm用iag超liltal
developed by Guild Design Inc.
什么是风险管理？ 风险管理是研究风险发生规律和风险控制
技术的一门新兴管理学科。 风险管理是一个组织体系：有领导牵头，
有关部门督办，全员参与，涉及每个部门， 每位医护人员。风险管理，人人有责。 风险管理是一套流程和过程。 风险管理是一种预防性的方法
宁夏人民医院手术室
风 险 管 理 目标
维持病人安全 降低事故发生 减少各项损失 转变护理管理理念
极度重要
死亡；吊销执 照或停业；肯 定会受到诉讼； 许多人都牵涉 其中；完全不 符合专业标准。
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风险得分等级
概率 几乎确定（5）
严重无 程度次 关紧要 要的 （1） （2）
5
10
因果中 等重要 （3）
15
关系主 极度 要的 重要 （4） （5）
20 25
很可能（4）
4
8
12 16 20
但医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉地“问 责”。
首先问责护理部。他们从电脑中调出最近一段时间病历 记录，发现“玛丽负责区域病人增加了30%，而护士人手并没 有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手，造成玛 丽工作量加大，劳累过度。人员调配失误。
然后问责人力资源部门的心理咨询机构。玛丽的家里最 近有什么问题？询问得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适 应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为 “医院的心理专家没有对她进行帮助，失职！”
宁夏人民医院手术室
手术人群概况
据统计：在全球各地，每年实施的大手术约 有2.34亿例，相当于大约每25人就有一人接受手 术。手术后的并发症导致3—25%的患者致残或延 长住院手术日。大手术后的死亡率一般在0.4— 10%不等。每年至少有100万患者在手术过程中死 亡或手术后死亡。
如果人们遵守了某些基本措施，因手术导致 的并发症和死亡有一半是可以避免的。
可能（3）
3
6
9
12 15
不太可能（2）
2
4
6
8 10
可能性极小（1） 1
2
3
4
5
宁夏人民医院手术室
风险等级划分
得分10—25 ﹦
高风 险
得分6—12分﹦ 中度风险
得分1—5分 ﹦ 低风险
宁夏人民医院手术室
第三阶段—控制风险
高风险 1个月内行动，3个月内复查 中等风险 1个月内行动，6个月内复查
误
用 错 气 体
异器 物械 遗或 留敷 体料 内等
宁夏人民医院手术室
护理人员的风险
锐器损伤 生物危害 心理压力过
重 体力操作损伤
麻醉气体
辐射、放射、 激光危害
宁夏人民医院手术室
风险因素原因分析及对策
风险因素1 接错病人
原因：接送病人时未 严格执行交接制度
对策
1.严格遵守查对制度 使用手术病人接送单； 2.手术病人戴腕带让 病人亲口说出姓名； 3.对神志不清和年幼 患者由其监护人和工 作人员共同核对.
死亡率：每年直接导致20000人死亡， 间接导致70000人死亡，40%-60%的SSI 是可以预防的医院感染增加医疗费用
宁夏人民医院手术室
手术室风险管理
我们面临哪些风险
美国现状： 手术室1980年位居前5差错：病人错误、手术允诺
不当、器械、敷料数目不符、设备烧伤 2004年前5种差错：手术不正确、用药错误、火灾、
异物遗留体内、手术感染 1999年报告：每年有近万人因差错事故导致死亡，
在死亡原因总人数上排第8位 手术切口部位感染：每年3千万例手术中，据估计
宁夏人民医院手术室
风险因素原因分析及对策
风险因素3 切口感染
SSI的 风险因素
细菌毒力
切口分类
病人抵抗力
无菌管理
无无 菌菌 技规 术范
无环 菌境 物监 品控
宁夏人民医院手术室
风险因素原因分析及对策
风险因素3
1.美国每年造成 超过45亿美元的医 疗费用损失 2.英国每年造成10 亿英镑损失 3.墨西哥每年造成 损失超15亿美元
被动“救火”变主动防范
宁夏人民医院手术室
风险管理方法
处理 风险
沟通 咨询
评估 风险
风险 注册
监督 复查
分析 风险
定出 风险
确定一 般情况
确立一 般情况
宁夏人民医院手术室
第一阶段——找出风险
找出风险
病人现在 和过去信 息的收集
鉴别可能 对医院造 成潜在损 失的因素.
宁夏人民医院手术室
找出风险—护理风险的识别
次要
短期损失；医 院可控制的风 险；可能有抱 怨，不太可能 诉讼；仅有一 人牵涉其中； 仅有一项不符 合内部标准。
中等重要
短期疾病、中 长期的损失; 已纠正的失误; 当众公告;可 能、但不一定 会发生诉讼； 少数人涉及。
主要
严重损失或长 期疾病、失去 部分身体器官、 无法诊断和误 诊；预计会有 诉讼；影响了 一部分人；不 符合国家标准
谨慎对待可能的失误原因 引入服务规范和标准，使工作人员了解危
险因素和安全措施 在新设备投入使用前，先教会工作人员如
何使用和维护，并定期在职培训 对所有潜在危险因素的设备进行维护和检
查，使其处于正常的功能状态 提供相关的医疗信息
宁夏人民医院手术室
控制风险的措施——纠正
运行不良或有故障的仪器设备应该立即用 任何损伤和医疗事故都应尽快上报 上报不安全因素 医疗事故汇报是护理管理的基础 消除护士顾虑、促进汇报文化 汇报制度成功的要素：自愿性 保密性
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手术室风险的管理
主要内容
风险及风险管理
1
2 手术室风险
手术室风险管理
3
宁夏人民医院手术室
风险及风险管理
尽力降低 风险
尽量提高 治疗效果
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手术室管理与风险管理的关系
手术室环境 工作复杂性 工作不可预知性
手术室 是风险 科室
风险管理 是手术室 管理的 重要内容
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风险因素原因分析及对策
宁夏人民医院手术室
风险因素原因分析及对策
遇抢救时，未仔细核对而匆忙手术 核对病人不全面，漏核对手术部位 字迹模糊或潦草，难以辨认 书写记录错误或写错手术部位
病史记录不全面或错误 无回顾病例，信息交流不充分
风险因素2 错误的手术部位
对 策
手术部位用不退 色的划线笔做标 记、准确记录， 术前仔细核对。
引起的纠纷和 投诉等
个方面
3
4
病人的问题：
如过敏、过胖、过瘦、体弱、耐受性
差、不良习惯、难以沟通等
另外如缺编问 题、设施不足 问题、护士经
5 验不足、心里
问题、纪律问 题、后勤保障 部门的问题等
意外事件：
如设施故障、意外摔 伤、输液反应、护士 被针刺伤等
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风险管理概述
第二阶段—风险评估
风险管理概述
什么是风险？
风险是指会导致不幸、损失及破坏的可能 风险一旦变为现实，就会使机构在人员（患者和
医务人员）、设备、金钱及声誉等方面受到损失。
诉
赔
讼
偿
事 故
宁夏人民医院手术室
吉林辽源市中 心医院发生火 灾 ，造成49 人死亡
宁夏人民医院手术室
8月24日深夜10时许， 上海宝山区宝钢医院手术 室突发火灾，一名正在接 受截肢手术的全身麻醉病 人不幸身亡。由于手术室 所在位置系外科病房大楼 裙房，大量住院病人纷纷 撤离，期间幸未造成其他 人员受伤。
独立性 及时性 系统指导 清晰沟通 自愿性、非惩罚性的汇报制度是成功的关键
宁夏人民医院手术室
控制风险的措施——记录
及时客观记录风险因素、损伤和医疗事故
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第四阶段：再次评估
实施措施 是否有效
持续的 质量改进
宁夏人民医院手术室
玛丽，在纽约一家医院已经工作了三年。这年纽约气候 异常，住院病人激增，玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药 时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。
低风险 必要情况6—12个月内行动并复查
宁夏人民医院手术室
风险管理的措施
行政 管理
预防
纠正
记录
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控制风险的措施——行政管理
完善规章制度 适度更新政策和程序以指导实践 向工作人员提供适当的个人防护 所有危险场所应有监控措施 员工培训
宁夏人民医院手术室
控制风险的措施——预防
宁夏人民医院手术室
风险管理概述
正视风险：风险的客观必然性（时时处处存在）， 只要进行手术，就会存在风险。风险一般与收益 成正比（低风险低收益，高风险高收益）
驾驭风险：风险是可以管控的，在识别、认识风 险的基础上管理和控制风险，尽量避免或减少风 险带来的危害。
宁夏人民医院手术室
风险管理概述
3 3 评估提出的改进方案
44 设计方案
5 确定行动计划的可接受性、可行性
4
宁夏人民医院手术室
降低风险的步骤
6 改进计划
2 7
发展、形成有效措施
3 8 改进计划实施的效果评价
94 采取补救和辅助措施
10 发布、推广成果
4
宁夏人民医院手术室
手术室的风险管理
手术室风险管理关注的重点
正确用药、病人沟通、病人跌倒、 压疮、运送病人、识别病人、感染 控制、正确体位、异物遗留体内、 器械操作安全、器械敷料的计数、 预防锐气损伤等等。
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回顾分析法
对发生的护 理差错事故 进行回顾性 调查，确定 高风险发生 因素；
调查法
设计调查表， 调查 关键人员， 掌握信息；
全局法
各项工作流 程分析，分 析手术室护 理风险的分 布。
宁夏人民医院手术室
找出风险—护理风险的分类
责任心事故：
接错病人、给错药等
1
态度问题： 2 风险事件
如因态度不好
界定的几
这以后，玛丽工作更加认真细致，也没有人发生类似错误。 她和同事们都很喜欢自己的工作，想一直做下去。
宁夏人民医院手术室
再次评估
风险 鉴别
持续改 进质量
风险 评估 医务
质 人员 安 量 资产 病人 全
控制 风险
再次 评估
宁夏人民医院手术室
降低风险的步骤
1 探索和确认降低风险的对策
2 2
制定出改变行为的方案
事件发生的概率（即可能性）和对个人及机构产 生影响的严重程度（即因果关系），对风险因素 进行排序。
计算公式：
概率×严重程度＝风险等级
宁夏人民医院手术室
概率（可能性）
可能性 极小
不太 可能
很少发生或可
不大可能发生 能发生的事件,
的事件，在5— 没有预计到会 30年，或更长 再次发生。在
时间可能会发 2—5年内可能
宁夏人民医院手术室
资产的风险
火灾
电线 短路
气体 泄漏
宁夏人民医院手术室
西安交大第一附属医院感染事件
2008年9月：8名新生儿先后死亡 原因：人流与物流相互交叉；对部分新生儿物品 采取了错误的消毒方法；医务人员没有进行规范 的手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间 表示；医务人员的手、病房物体、新生儿用品等 细菌严重超标；有金黄色葡萄球菌，肺炎克雷白 杆菌的明显污染。
生一次。
会发生一次。
可能
几乎 确定
经常发生的事件,
偶然发生的 可能会立即发生
事件，会偶 或在短期内发生，
尔再次发生， 可能每月发生；
但不是每天 在一年内可能发
如此。
生多次，甚至一
年内发生大于12
次。
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严重程度（因果关系）
无关紧要
没有造成伤 害；无不利 后果；不太 可能抱怨的 诉讼；无人 员涉及。
宁夏人民医院手术室
某泌尿科病 人，拟在局麻下 行输精管结扎手 术，手术当日， 主刀大夫看到此 病人包皮过长， 没有仔细翻看病 例，而给病人做 了包皮环切手术。
典型案例
嘿,你要负 全责! ! !
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典型病例
某幼儿双侧腹股沟疝，拟行右侧腹股沟 疝修补手术，基础麻醉后抱入手术间，主 刀大夫未核对情况下，做了左侧斜疝。