糖尿病性视网膜病变激光

糖尿病性视网膜病变的激光

治疗及护理

自贡市第一人民医院眼科蹇京宴

一糖尿病的概述

二有关糖尿病的并发症

三糖尿病性视网膜病变

四糖尿病性视网膜病变的相关检查及治疗

五护理

一糖尿病的概述

糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病。由于胰岛素分泌相对或绝对不足。从而引起糖、蛋白质和脂肪代谢的紊乱。其临床特征为血糖增高、尿糖出现。患者表现为多饮、多尿、多食和消瘦无力等症状。我国糖尿病的发病率约占总人口的1%左右，较国外为低，各种年龄均可发病，多见于成年和老年人。

二糖尿病的并发症

1、全身并发症：感染、血管病变、糖尿病性肾小球硬化症、神经性病变、酮症酸中毒及昏迷（最为严重的并发症）。

2、眼部病变：以糖尿病性视网膜病变和白内障多见，前者是由于糖尿病微血管病变所致，早期眼底检查可见微血管瘤，以后可有出血和渗出物，最后出现玻璃体出血和视网膜脱离，是糖尿病致盲的主要原因。

三糖尿病性视网膜病变(DR)

（一）、发病率（与病程有关）

美国﹤10年 7%

10～14年 26%

＞15年 63%

30年以上 95%

(二)、致盲率（占盲人总数）

1930年美国1%

1959年英国16%

1960年美国15%

80年代中国25%

(三)、发病机制：高血糖症引起多种生化和生理改变相继造成毛细血管内皮细胞的损伤，视网膜毛细血管的病理改变包括周细胞减少、基底膜增厚、毛细血管腔减小，毛细血管内皮屏障（血视网膜内屏障）失代偿。

（四）、临床表现

1. 早期多无自觉症状

2. 病变波及黄斑，视力下降

3. 眼底玻璃体出血，出现飞蚊症，视力突然下降

4. 后期玻璃体、视网膜出血机化、增生，牵拉视网膜脱离，视力严重下降，甚至失明。

（五）眼底改变

检眼镜检查，结合荧光素眼底血管造影，根据视网膜病变由轻到重，有以下表现：

1 视网膜血管的损害

1.1 视网膜微动脉瘤

是DR早期出现的损害，多位于毛细血管闭塞区边缘，黄斑和后极部，可散在或密集成簇状，有的位于末梢小动脉或小静脉。

1.2 视网膜内毛细血管异常（IRMA）

毛细血管扩张、迂曲、渗漏、视网膜水肿，管径细者检眼镜不易查见，荧光眼底血管造影明显可见，常位于毛细血管闭塞区边缘，黄斑区周围毛细血管渗漏可导致黄斑水肿，视盘周围辐射状毛细血管（RPC）扩张，预示病情恶化。

1.3 毛细血管关闭塞区（毛细血管无灌注）

由于毛细血管周细胞、内皮细胞破坏消失，致毛细血管闭塞，荧光素眼底造影显示无染料灌注的弱荧光区，范围大小不等，小者100um大者可达1～5mm，闭塞区边缘可见微动脉瘤、毛细管扩张。

1.4 视网膜小动脉异常

（1）小动脉交通，常见于毛细血管闭塞区边缘，或毛细血管异常附近。（2）管径粗细不均，起源处窄，远端粗，呈串珠状曲张、扭曲，血管鞘形成，重者管径闭塞，呈短棒状残端。

1.5视网膜大动脉异常

（1）大动脉管腔细，或粗细不均，狭窄、闭塞、节段状扩张，管

壁荧光染色。（2）大动脉迂曲、扩张、管径粗细不均呈串珠状、腊肠状、环行血管白鞘，分支静脉阻塞，管壁荧光渗漏。

2 血管外的损害

2.1 视网膜出血

轻者：火焰状出血、斑点状出血；重者：出血融合成大片，累计视网膜各层。

2.2视网膜渗出

硬性渗出（脂质渗出）；棉絮状斑（视网膜毛细管梗塞）

2.3 视网膜水肿

微动脉瘤或视网膜大小血管通透性改变，使液体渗漏到管壁外间隙，导致视网膜水肿，表现为组织增厚，混浊，功能破坏。

2.4 新生血管

是视网膜病变进入增生期的信号，是视网膜毛细血管大量闭塞的结果。新生血管初起纤细色红，伴有少量纤维组织，逐渐增粗、增多，纤维组织也增多，形成新生血管纤维膜，呈淡红色，最后新生血管逐渐萎缩闭塞，纤维膜增生形成白色机化膜，新生血管也脆弱，易破裂出血。

2.5 玻璃体出血及纤维增生

早期的新生血管一般在视网膜与玻璃体后界面之间潜行生长，以后逐渐进入玻璃体形成玻璃体新生血管膜。一旦新生血管破裂可形成视网膜出血或玻璃体出血。

2.6 牵拉性视网膜脱离

视网膜及玻璃体内新生血管出血后纤维增生形成的条带和增生膜收缩，导致牵拉性视网膜脱离，或裂孔性视网膜脱离。

3 黄斑病变

是糖尿病视网膜病变导致视功能严重损害的原因之一。可表现为：局限性黄斑水肿、弥散性黄斑水肿、缺血性黄斑变性、增生性黄斑变性。

（六）DR 分期

国际上一般分为非增生性和增生性二型。（略）

1985年中华眼科学会眼底病学组讨论制定了两型、六期的分期标准。 期别

眼底检查所见1期 有微血管瘤或有小出血点2期有黄白色“硬性渗出”或有出血斑单

纯

型

3期有白色“软性渗出”或有出血斑4期有新生血管或有玻璃体积血5期有新生血管和纤维膜增生增

生

型6期有新生血管和纤维膜增生，并发视网膜脱离

（此分期以眼底所见为依据，不包括荧光素眼底血管造影的发现）在临床观察中严重的Ⅱ期以下的视网膜病变可不同程度的合并黄斑病变。

（六）DR的发病机理

目前仍在继续探讨中。

1 视网膜毛细血管病理生理改变：毛细血管自身调节失常；毛细血管壁细胞代谢紊乱；毛细血管结构的改变。

2 视网膜缺血、缺氧促进新生血管的形成：血液成分的改变；新生血管因子的存在。

3 其它眼内有关因素：玻璃体后脱离；眼球轴变长等。

四DR的相关检查及治疗

（一）DR的相关检查

1 视力

2眼压（NCT）

3 眼前节裂隙灯显微镜检查

4散瞳眼底检查

5 荧光素眼底血管造影（FFA）：是检查诊断DR的主要手段，能早期查见检眼镜不能看到的微血管改变，鉴别微动脉瘤与出血，了解视网膜血管损害的程度与范围，结合眼底检查，确定视网膜病变的分期，选择激光治疗的依据，治疗前后疗效的观察，预后的推断。

造影过程：造影前1—2小时，眼内滴散瞳药（美多丽眼液）1—2次，待瞳孔充分散大后，一边静脉注射造影剂（荧光素钠或吲哚青绿），一边拍摄眼底相。最初要连续拍摄一分钟左右，然后再间断拍摄，整个拍摄过程大约需要15—20分钟。拍摄完毕即可回家。注意：造影前须作皮试，造影后告诉病人皮肤、小便会变黄，大约数