功能性肠胃病的难点-上腹痛综合症

功能性胃肠病的难点-上腹
痛综合症
浙江省医师协会消化分会
姒健敏
2006功能性胃肠病的罗马标准演变
RomeIII
IBS 诊断
1992-19951#FGID Rome 1
19992000Rome II 书
分类1990
1994Rome 1书
Rome II Gut 增刊
FGIDs FGIDs
新分类A.功能性食管病（4）
B A1.功能性烧心
A2.功能性食管源性胸痛A3 B.
功能性胃十二指肠病（8）B1. 功能性消化不良-餐后不适、上腹痛综合症B2. 功能性嗳气症-吞气症非特异性
A3.功能性吞咽困难A4.癔球症
B3. 功能性恶心和呕吐症-特发性、功能性、周期性B4. 成人反刍综合征
C. 功能性肠病（5）
C1. 肠易激综合征C2. 功能性腹胀C3D.功能性腹痛综合征（1）
C3.
功能性便秘C4. 功能性腹泻C5. 非特异性功能性肠病
E. 胆囊和SO 功能障碍（3）
E1. 胆囊功能障碍E2E2.
胆道SO 功能障碍E3. 胰管SO 功能障碍
F. 功能性肛门直肠病（7）
F1.F1.
功能性大便失禁F2. 功能性肛门直肠疼痛F3. 功能性排便障碍
ROME III 2006 DDW
罗马Ⅲ标准
功能性消化不良
餐后不适综合征（）
PDS）：
进食相关FD 上腹痛综合征(EPS）与进食无关的FD
恼人的餐后饱胀，在进食正常量的食物后即可发作，每 腹痛或烧灼感位于上腹部，程度至少为中度；
周至少有数次发作；
早饱为不能完成正常量的进食，每周至少有数次发作；
腹痛为间歇性的；
腹痛不像食管性、IBS或胆囊痛Tack et al, Gastroenterology 2004; 136: 1466
上腹痛综合征（EPS）的诊断标准
*必须包括以下条件：
疼痛或烧灼间断性
上腹部，至少中等程度，至少一周1次并且无：
泛发性的或位排便或排气符合胆结石或于其他腹部或胸部等区域
后可缓解
Oddi 括约肌功能紊乱的标准
支持诊断的依据：疼痛可以为烧灼样但不包括胸骨后;疼痛可以有进餐诱导或缓解,但可能在禁食时发生;*
必须满足症状出现≥6个月，最近3个月有典型的症状发作的诊断标准
餐后不适综合征可能同时存在
难题：慢性胃炎还是FD？
FD: 病程半年，症状超过3月慢性胃炎症状持续2月以上
FD可以伴或不伴慢性胃炎
70%慢性胃炎可无消化不良症状。

FD
FD 诊断强调症状
慢性胃炎强调内镜和病理
FD=Hp阴性的非糜烂性胃炎？
诊治手段同一？
方案甲
案
有自发性非糜烂性慢性胃炎自身交叉试验结果（88例）
方案乙有效
无效
合计
有效65（73.86%) 14(15.91%) 79
7(796%)2(227%)9
无效7(7.96%) 2(2.27%) 9合计72 16 88
计X 2=0.11 P>0.05, 甲、乙方案总有效率分别81.81%和89.77%
浙江省胃肠动力小组2000-2001
自发性非糜烂性慢性胃炎对照试验结果（126例）
疗效甲乙
有效66 46
无效8 6
合计74 52
总有效率89.19% 88.46%
X2=0.016 P>0.05, 浙江省胃肠动力小组2000-2001
尚未完全阐明其病理生理学基础主要包括关于FD的发病机制
尚未完全阐明，其病理生理学基础主要包括： 运动功能障碍 内脏高敏感性 胃酸分泌 H p 感染
精神心理因素
中国消化不良的诊治指南(2007,大连），中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834
FD上腹痛是酸相关症状
上腹痛症状发生与异常酸分泌有明确正相关(*P<0.05)
腹胀症状也有定正相关，早饱症状与PH呈负相关( 0.06< P< 0.09) 腹胀症状也有一定正相关，早饱症状与PH呈负相关(006<P<009)
Gut , 2005; 54: 1370~6
肠能
FD与胃肠运动功能失调
近端胃适应性舒张功能受损，顺应性下降 移行性复合运动(MMC) Ⅲ期出现次数减少，Ⅱ期动力减弱及胃十二指肠反流
Ⅱ期动力减弱及胃十指肠反流
胃排空延缓可能与胃电节律紊乱有关
胃排空延缓，可能与胃电节律紊乱有关
中国消化不良的诊治指南(2007,大连），中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834
美国项大样本随机多中心研究症状严重程度似与胃排空率无相关性美国一项大样本随机多中心研究
Am J Gastroenterol , 2001; 96: 1422
FD与胃肠敏感性改变
恒压器胃球囊扩张与FD患者上腹部不适感增强、感觉阈值降低相关，健康对照组无此种现象
胃酸或十二指肠内容物等物质可诱发高敏感性
某些特定化学物质也会诱发高敏感性
针对上腹痛综合症的治疗
胃肠动力调节
制酸鳌合胆盐消灭Hp
Hp
粘膜保护抗焦虑抗抑郁
胃肠运动的神经内分泌调节
Ach 兴奋性
胃动素TK 神
TK 胃泌素SP 前列腺素激经
CCK-8胃递ATP 肠CCK
5-HT.SS 脑啡肽胰高糖素素
NE 运质NE 生长抑素
NO VIP
动
抑制性
1胃肠动力调节--促胃肠运动药
胆碱能受体兴奋剂：新斯的明
多巴胺受体抑制剂：甲氧氯普胺（胃复安，灭吐灵）、多潘立酮（吗丁啉）
灵）多潘立酮（吗丁啉）
阿片受体抑制剂：纳洛酮
胃动素受体激动剂：红霉素
5-
5羟色胺受体4兴奋剂：吡利类（依托比利）、替加色罗
激素类药物：米索前列醇（喜克溃）
1胃肠动力调节--抑胃肠运动药
M受体抑制剂：阿托品、普鲁苯辛、山莨菪碱、
解痉灵、溴胺类
阿片受体兴奋剂：屈他维林（定痉灵）、苯乙哌啶
曲美布汀、咯派丁胺（易蒙停）激素类抑胃肠运动药生长抑素胰高血糖素
激素类抑胃肠运动药：生长抑素、胰高血糖素
平滑肌松弛剂：硝酸甘油、消心痛、心痛定
抗酸抗胆汁抗p类2.抗酸、抗胆汁、抗Hp
碱式铝镁盐为主的胃酸中和药物M1、G、H2 受体抑制剂和PPI 铋剂和抗生素
3胃粘膜保护剂 激素类喜克溃表皮生长因子 硫氢键类硫糖铝（胃溃宁、迪先） 铋剂类CBS 、果胶酸铋、复方铝酸铋 柱状细胞稳定剂S 盖世龙甘草锌施维素、胃加强、膜固思达麦滋林-S 、盖世龙、甘草锌、 特殊类达喜、金刚烷胺、呋喃唑酮
4抑焦虑抗抑郁药
安定类、TCA类
SSRIs selective serotonergic re-uptake inhibitors 氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（赛洛特）
、舍曲林（左洛复）、西酞普兰、氟伏沙明
SNRIs（5-HT+ NE) serotonergic and noradrenergic re-uptake inhibitors万拉法辛（怡诺思）
NDRIs noradrenergic re-uptake inhibitors安非他酮
曲唑酮（美抒玉）奈法唑酮 SARIs（三唑吡啶类）曲唑酮（美抒玉）、奈法唑酮 NaSSAs α2-adrenoreceptor antagonists（突触前α2受体拮抗，5-HT2,3受体拮抗剂）米氮平（瑞美隆）
RMAOI monoamine oxidase inhibitors 吗氯贝胺
TCAs 多塞平（多虑平）、阿米替林、去甲替林
噻奈普汀路优泰黛力新
其他噻奈普汀、路优泰、黛力新
治疗功能性消化不良上腹痛综合征--多中心、随机、开放、平行对照研究多中心随机开放平行对照研究
2008.9～2009.6
20089～20096
研究单位：
上海交通大学医学院附属瑞金医院
上海交通大学医学院附属仁济医院
第二军医大学附属长海医院
北京大学第一医院
卫生部北京医院
统计单位：复旦大学卫生统计教研室
随访1
随访2随访3研究流程
第0日240例EPS
1日2日7日14日15日治疗期1:1随机
试验组症状出现时
达喜片【连续服药】120例达喜片
1000mg×1次
首剂服药每次1000mg，每日3次（两餐之间及睡前服用）必要时加服1次对照组洛赛克肠溶片每次每日次症状出现
次日早餐前首剂服药120例洛赛克肠溶片
20mg×1次每次20mg，每日1次（早餐前半小时服用）
有效性研究结果
第1周，达喜与奥美拉唑缓解EPS临床症状的有效性
第一周随访有效性分析
第周随访有效性分析
有效性研究结果
第2周，达喜与奥美拉唑缓解EPS临床症状的有效性
第二周随访有效性分析
第周随访有效性分析
有效性研究结果
达喜与奥美拉唑2周治疗缓解EPS临床症状的总有效性
第二周随访总有效率分析
上腹痛综合征达喜首次治疗起效时间
中位起效时间估计值为0.417 小时
（小时）
达喜vs 奥美拉唑FD-EPS临床研究药物经济性研究结果
达喜的成本-效益比显著优(P<0.001)
元/人
元/人
研究结论
1.达喜有效缓解功能性消化不良上腹痛综合征
(EPS)的症状总有效性与奥美拉唑相 (EPS)的症状，总有效性与奥美拉唑相似
2.达喜起效迅速，推测达喜能更快缓解症状
达喜治疗的成本效益比显著优越 3.达喜治疗EPS的成本-效益比显著优越。