疟疾项目各种表格
城关镇三季度疟疾项目资料
全球基金工程宜路镇全球基金疟疾工程第四季度工作计划根据县工程办工作计划安排与我镇实际情况，制定本季度工作计划：1、目标1使疟疾病例及时得到正确诊断和规范治疗主要活动：1.1.6开展“三热”病人血检积极开展“三热”病人血检，对30例目标病历血液标本进行涂片镜检，及时发现可疑病例。
2、目标5加强疟疾监测，及时发现和报告疟疾病例主要活动:5.2.1开展主动病例侦查拟2011年3月5-6日对岳庄、于寨开展主动病例侦查，每村调查访问200人，逐户访问，户不漏人。
3、目标6政府动员、加强工程管理，提高国家消除策略执行质量主要活动；6.8.2开展村级督导与评估拟2011年3月11-12日对大侯、张庄、党庄、吴庄四个村的疟疾工程工作的宣传、疟疾相关知识掌握、发热病人的筛查情况进行督导1次。
城关镇疟疾工程办2011年4月1 日城关镇全球基金疟疾工程第三季度三热病人血检计划根据县工程办工作计划及我镇工程工作计划和实际情况，特制订本季度“三热”病人血检工作计划如下：一、血检对象：根据《全国疟疾监测方案（试行）》规定，凡体温超过37.5℃以上的“三热病人”（即临床诊断为疟疾、疑似疟疾、不明发热原因者）和流动人口中的发热病人均为血检对象。
二、血检步骤：1、门诊（或住院）医生开具检验单；2、检验人员采血；3、检验人员制作血片和染色；4、检验人员用显微镜检查血片；5、检验人员报告检验结果。
三、血片制作与保存：血检工作人员对血检对象采制厚、薄血膜各一张，溶血固定后，姬氏染色油镜镜检。
要求血片制做合格并保存完好，以备上级查验和复查。
四、由血检工作人员认真填写《疟原虫血检登记表》，要求所有工程填写齐全，临床初诊明确。
五、按照县工程办工作计划安排完成70例“三热”病人血检任务城关镇疟疾工程办2011年1月15日附：城关镇第三季度疟原虫血检登记本郸城县全球基金疟疾工程第三季度三热病人血检补助单年月日工程负责人：财务负责人制表人：城关镇全球基金疟疾工程第三季度疟原虫血检小结根据城关镇第三季度疟原虫血检计划我镇共完成血检人数70人，血片保存完整，具体工作总结如下:一、认真筛选血检对象：根据计划要求，凡体温超过37.5℃以上的“三热病人”（即临床诊断为疟疾、疑似疟疾、不明发热原因者）和流动人口中的发热病人均作为血检对象。
发热的问诊评分标准(疟疾)
主诉（5） 主要症状及时间
5
起病缓急
2
起病时间：热程——具体时间或持续时间
2
起病诱因：受凉、劳累、饮酒、外伤等
2
主要症状：热度——体温波动范围及最高体温
4
主要症状的特点：热型——间歇性或持续性，体温与退热药的关系，能否自行退热
4
发展与演变：加重、无变化或减轻，体温高低、持续时间长短、发热频率
4
伴随症状：畏寒、寒战、大汗或盗汗，出汗与退热药有无关系
8
（10）
习惯嗜好（无烟、酒、毒品接触）
0.5
冶游性病史
0.5
婚育月经史 3
（3）
家族史
有无类似患者
1
（2）
有无遗传病史
1
项目（分）
具体内容和评分细则
诊断处理 （10）
问诊技巧 （15）
总分 100
写出最可能的诊断和基本处理原则（各 5 分）
提问的条理性 无诱导性提问，诘难性提问及连续性提问 不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向病人解释 询问者注意聆听，不轻易打断病人讲话 谦虚礼貌、尊重病人，对患者有友好的眼神，体谅及鼓励的语言 问诊结束时，谢谢患者合作
1
诊治经过：使用过的药物、疗程和疗效
2
一般情况：精神睡眠、饮食、体重变化、大便、小便各 1 分
5
健康状况：结石、代谢性疾病、手术史等可能导致发热的基础病，控制情况
3
传染病史（肝炎，结核病史及血吸虫疫水接触史）
1
既往史
预防接种史
1
（8）
长期服药史和过敏史
1
输血史
1
社会经历
1
个人史
职业与工作条件（流行病学史及预防用药史各 4 分）
疟疾项目各种表格
目录1.镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫血检登记表封面 (2)镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫血检登记表 (3)2.镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目主动病例侦查记录表封面 (4)主动病例侦查记录表 (5)3.镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目 RDT检测记录表封面 (6)镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫RDT登记表 (7)4.年镇雄县疟疾项目卫生院对村督导记录表封面 (8)年镇雄县疟疾项目卫生院对村督导记录表 (9)镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫血检登记表此表为封面镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫血检登记表注：1、Pf＝恶性疟，Pv＝间日疟，Pm＝三日疟，Po＝卵形疟；混合感染在所有鉴定出虫种和混合栏内都打“V”；2、发病日期指病人和家属说病人发热的日期；3、临床初诊指病人被临床诊断为疟疾，疑似疟疾，感冒，不明原因发热或其它疾病。
镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目主动病例侦查记录表年月至年月此表为封面主动病例侦查记录表填表说明：在对应的走访结果和血检方式中打√，血检结果阳性填+，阴性填-。
调查人：调查日期：镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目RDT检测记录表年月至年月镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫RDT登记表注：1、Pf＝恶性疟，Pv＝间日疟，Pm＝三日疟，Po＝卵形疟；混合感染在所有鉴定出虫种和混合栏内都打“V”；2、发病日期指病人和家属说病人发热的日期；3、临床初诊指病人被临床诊断为疟疾，疑似疟疾，感冒，不明原因发热或其它疾病。
年镇雄县疟疾项目卫生院对村督导记录表年镇雄县疟疾项目卫生院对村督导记录表督导人员：督导日期：。
新的疟疾个案调查表
年月日
①个体医生 ②村卫生室 ③乡镇卫生院 ④县级医疗机构 ⑤县级疾控机构 ⑥ 地市级医疗机构 ⑦ 地市级疾控机构 ⑧省级医疗机构 ⑨省级疾控机构 ⑩其它
①氯喹加伯氨喹②青蒿素类复方 ③青蒿素类注射剂型④其它
1是②否
①是②否
①每天送（取）药 ②一次送（取）药 ③自己购药
新的疟疾个案调查表
附表2
疟疾病例流行病学个案调查表
1病例基本情况 联系电话编号
1.1 患者姓名
1.2 户主姓名
1.3 性别
1.4 年龄
1.5 职业
1.6 文化程度
1.7 户籍所在地
1.8 现住址
①男②女
周岁
①幼托儿童②散居儿童 ③学生④农民 ⑤境外务工人员 ⑥其他
①学龄前 ②文盲 ③小学④初中⑤高中⑥大专及以上
1. 本表编号由县疾控中心统一编排，仅做为保存和查阅资料使用；
2.请在应选项数字Байду номын сангаас打“√”；
调查单位：； 调查人员：； 调查日期：。
是否有境内其他流行区居留史
5.4境内居留地点
5.5发病前15日内
是否有输血史
5.6近1月内家庭成员或来访亲友是否有人发热
5.7感染来源分类
① 是②否, 如是，请填5.2项
国家或地区
①是② 否，如是，请填5.4项
省县乡镇行政村自然村
①是② 否
①是② 否
①本县感染②省内外县感染③外省感染④境外感染
说明：
省县乡镇行政村自然村；
（如为外籍，填国家或地区名）
省县乡镇行政村自然村
2. 本次发病、诊断和报告情况
①持续发热 ②隔天发热 ③发热间隔时间不规则
消除疟疾工作督导表(疾控机构)(1)
消除疟疾工作督导表(疾控机构)(1)肇庆市消除疟疾工作传染病督导表（疾控机构）督导单位：被督导单位：项目内容督导内容年度计是否存有201*、201*年的年度计划、方案、是口否口督导频次：划总结总结、督导通报、督导频次机构人员保障措施资料管理寄生虫病专门有科室或相关科室设置专(兼)防治疟疾职技术人员配置设立消除疟疾工作领组与消除疟疾相关文件是否整理归档201*、201*年疟疾防治季度报表、校对年度报表是否汇总整理底稿、填报时是否存在缺项201*、201*年全县（市、区）血检总人数是否达（0.5‰）是口否口1名口2名口3名口是口否口有口否，未整理归档口报表是否汇总是口否口上报是否及时是口否口是否整理存档是口否口201*年血检人数：201*年血检人数：发热病人血检201*、201*同年对所辖单位的复核血片（5%）、201*翌年末复核血片数：201*年有否有反馈反馈201*翌年末复核血片数：201*年是否有反馈是否对医院确诊病例复核确诊疟疾24小时内报告两万五千病媒六小时处置（①两周内的发热病人调查②采血③灭蚊措施）进行病例调查发热病人血清学监测（14天内送省）是否有完整的疫情处置原始报告201*、201*年培训计划、教材、通知、培训科熊、总结等资料201*、201*年县级临床医生专业技能情况是口，例否口①诊断后24小时报告数：②报告病例数：③报告率：①发热病人调查人数：②需采血人数：③室内灭虫平方数：室外防蚊平方数：①案调查病例数：②报告病例数：③个案调查率：有口无口是口否口齐全口不齐全口应培训人数：201*、201*年创纪录培训人数：应培训人数：201*、201*年创纪录培训人数：应培训人数：201*、201*年创纪录培训人数：疫点处置消除措施培训课程201*、201*年底县级检验情况人员培训情况201*、201*年医生卫生临床医生培训情况201*、201*年卫生院镜检咨询服务人员培训情况培训201*、201*年卫生院院防疫人员培训情况应人数：201*、201*年累计职业培训人数：应培训人数：201*、201*年累计职业培训人数：201*、201*年健康高等教育计划、总结、材料、齐全口不齐全口照片等资料广播、电视宣传消除措施健康教育报刊宣传黑板报、宣传栏、画发放宣传单张横额居民疟疾防治知识知晓率调查中小学生疟疾防治知识知晓率调查有口无口播放次有口无口期数次板报、宣传栏期数：发放宣传单张数量：制作横幅数：①调查人数：②知晓人数：③知晓率：①调查人数：②知晓人数：③知晓率：督导组人员签名：年月日陪同人签名：年月日扩展阅读：关于开展201*通知年底消除疟疾工作督导的通知(1)关于开展201*消除疟疾工作的综合督导的通知各县区（管理区）卫生局、市疾病公共安全控制中心：根据《湖南省201*-201*年消除疟疾行动计划》的要求，为进一步了解我市消除结核病疟疾工作进展情况，查找消除疟疾工作中存在的存在问题，推动我市消除疟疾工作的顺利完成，经研究决定，我局拟于201*年10月组织有关人员对三类县进行督导。
消除疟疾督导记录表
消除疟疾督导记录表消退林州市疾控中心消减疟疾督导记录表科室参加人员地点及单位方法及及时长结果内容问题查看上级文件、工作方案、计划与总结查阅到村工作督导计划、记录与例会等查阅总结资料劳务补助登记资料查看报表及疫情登记本查阅病例服药督导记录是否全程足量治疗：查阅疟疾病例流行病学个案调填写是否完整：查表疫点基本情况调查奥奈县：疫点主动病例侦查记录表：查阅疫点处置资料疫点处置室内滞留喷洒记录表（活动疫点）：处置报告：疟疾休止期化疗治疗情况统计表：查阅间日疟病例休止期根治记疟疾休止期治疗服药督导表：录间日疟疾病例休根治疗登记表：查阅培训计划、教材、通知、签到、照片、总结等资料（包括对本级相关工作人员和村医）查阅健康教育计划、材料、照片、总结等；资料流动人口管理资料；督导意见：历史纪录人被调查单位领导签字：林州市疾控中心消除疟疾镜检站督导记录表科室参加人员地点及单位方法及内容时间结果及问题查看与发热员病人血检有关的文件：一、文件资料组织工作方案、工作总结：监督管理办法或制度，各类表格：镜检站血检登记本：镜检站教育工作职责：二、上墙资料：疟原虫镜检操作规程：1、省中心下发的试剂架是否在用：2、镜检其他工作台上要有：显微镜、新载玻片、染过色的玻片、发热病人血检登记本、香柏油、擦镜纸、B2铅笔；试剂墙头四个100ml的滴瓶（是否贴标签），三、镜检具备的物品和用具分别是吉氏原液、二甲苯、蒸馏水、甲醇；标本盒、脱油纸本、染色方盘、配应用液用的指管、冲洗用水。
（有什么在字上以打√，无则打×）3、血检登记本登记项目是否齐全：4、是否有当月血检几片：1-3月份完成数：四、血检完成情况没有完成任务的原因：督导意见：记录人：被调查单位领导签字：扩展阅读：华坪县乡级消除疟疾项目现场督导与评估新平彝族傣族自治县执行指南华坪县消除疟疾项目现场督导与评估执行指南（一）目的1、核实各级项目报表数据质量；2、及时发现解决执行中存在的问题；3、指导帮助下级项目医务人员识别解决问题，提高各级项目各级管理人员的技能与管理能力；4、评估房地产项目工作进展。
消除疟疾工作督导表
有无查看宣传底稿或图片Leabharlann 1)有(2)无8、督导意见
单位负责人签字：督导人员：督导时间：年月日
消除疟疾工作督导表
单位名称：
检查内容
检查项目
结果
备注
1、“三热”病人
血检
1.1有无发热病人登记(1)是(2)否
1.2是否按要求上报报表(1)是(2)否
1.3报表数据是否真实(1)是(2)否
2、镜检工作
2.1血片是否全部留存(1)是(2)否
2.2血片制作是否规范（一厚一薄，编号）(1)是(2)否
2.3有无镜检登记(1)是(2)否
2.4血片编号与镜检登记本是否一致(1)是(2)否
3、病例管理
3.1发现疟疾病例例
3.2是否及时报告(1)是(2)否
3.3是否规范治疗(1)是(2)否
4、村级督导与评估
4.1是否有督导方案或计划(1)是(2)否．
4.2督导内容：检查村医治疗处方口核实病例口规范治疗口
4.3是否有督导纪录、总结(1)是(2)否
5、病例主动侦查
（流行季节5次）
5.1是否开展一般居民侦查（不少于100人／次／点）(1)是(2)否
5.2是否开展高危人群侦查（返乡人员、大型工地人员不少于100人／次）(1)是(2)否
6、人员培训
6.1是否有培训通知或签到(1)是(2)否
6.2是否有考试试卷(1)是(2)否
6.3是否有培训总结(1)是(2)否
疟疾督导表
贵定县城关镇全球基金疟疾项目管理督导表被督导村：村村医（签名）：
督导活动期限：项目第季度
督导要点督导情况
项目工作情况及核实
1、健康教育物资接收与发放情况；县项目办未下发（）、乡镇已将县项目办下发物资分发给村级（）；乡镇下发记录：有（）、无（）
2、健康教育情况；村上是否有板报或宣传栏：是（）、否（）村上是否有宣传底稿可查：是（）、否（）如果有，则有（）次。
3、疟疾病例治疗补助领取情况；本季度该村无任务（）、有任务（）；
如果有任务，是否已经领取补助：是（）、否（）
4、现诊病人治疗/休根治疗病人核实；本季度该村无任务（）、有任务（）；
如果有任务，经核实治疗是否属实：是（）、否（）治疗是否规范：是（）、否（）
5、疫点处置情况核实；本季度该村无任务（）、有任务（）；
如果有任务，经核实处置情况是否属实：是（）、否（）处置是否规范：是（）、否（）
6、主动病例侦查情况真实性核实。
本季度该村无任务（）、有任务（）；
如果有任务，经核实侦查是否真实：是（）、否（）侦查是否规范：是（）、否（）
整改情况
督导提出的整改意见：
督导人：督导日期：年月日。
疟原虫检测
2、血膜的染色
（1）染色液的制备 目前的血膜染剂有吉氏和瑞氏 两种。吉氏染液不仅适用于厚血膜和批量血膜的染色。 而且效果稳定，染色时间和染液浓度对染色结果影响 较小，染色后的血膜保存时间较长，同时吉氏染液能 长期保存而不变质，染色技术也易掌握，被推荐使用。 瑞氏染色因操作简便，常用于个别血片染色。
重新染色法：褪色或染色效果不佳时，可先用二
甲苯反复洗去血膜上的油迹，再用75%乙醇滴在厚、薄
血膜上，用水反复冲洗数次，至厚血膜不再蓝色为止。
取1ml蒸馏水加入1滴吉氏染液，混匀后滴在厚、薄血
膜上，染色1～4小时（根据血片存放时间而定）。清
水冲洗2～3分钟，加1～2滴75%乙醇于血膜上，1～2秒
钟后冲洗，待干。
制备血膜涂片2张并染色滤纸血斑两个5ml静脉抗凝血2疟原虫血片制片染色技术考核评分表被考核单位名称质量标准考核分值项目检查内容分值分值分值血量1045ul10玻片右1310稍偏右0810cm10070807或12cm圆形厚膜均匀边缘整齐10圆形稍不匀不整齐115ul1010稍偏右或偏左225cm10稍大或稍小血片制作8010舌状稍不均厚薄不匀呈波浪形有划痕厚血膜完整10厚血膜半脱落光洁无油灰10稍有油污医院乡镇卫生院序号患者姓名性别年龄详细地址电话号码初步诊断发热日期结果检查人
表 1 配制 PH6.6~7.4 缓冲液两种储备液用量表
溶液Ⅰ
溶液Ⅱ
PH ml 磷酸氢二钠含量（g） ml 磷酸二氢钾含量（g）
6.6 54.7
0.52
148.8
1.35
6.8 68.4
0.65
126.8
1.15
7.0 89.5
0.85
99.2
0.90
7.1 96.8
年疟疾流行防治工作报表
疟疾防治工作调查表_____年省（自治区、直辖市） 县（市、区）行政区划代码 □□□□□□一. 疟疾流行情况1.1 受威胁人口数 □□□□□□□□1.2 疟疾病例数 □□□□□□ 1.2.1 疑似病例数 □□□□□ 1.2.2 临床诊断病例数 □□□□□ 1.2.3 血检确诊病例数□□□□□1.2.2.1 间日疟阳性人数 □□□ 1.2.2.2 恶性疟阳性人数 □□□ 1.2.2.3 混合感染阳性数□□□ 1.2.2.4 其它（包括三日疟、卵形疟）阳性数 □□□ 1.3 重症病例数 □□□□ 1.4 血检确诊重症病例数 □□□□1.5 感染地类型1.5.1 当地感染病例数 □□□□ 1.5.2 输入病例数 □□□□□ 1.6 疟疾死亡病例数□□□□ 1.6.1 确诊疟疾死亡人数 □□□ 1.6.2 重症疟疾死亡人数 □□□ 1.6.3 恶性疟疾死亡人数□□□1.7 发生突发疫情起数□□□□1.7.1 未及时发现或处理的突发疫情起数 □□□ 1.7.2早期发现并控制的突发疫情起数□□□二．防治工作情况2.1 现症病人治疗□□□ 2.1.1 治疗病人数 □□□ 2.1.2 规范治疗数 □□□2.2 休止期治疗（服药）2.2.1有疟史人数□□□表 号：卫统30表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2007]30号2.2.2 疟史病例休治数□□□2.2.3 疟史病例全程休治数□□□2.2.4 重点人群应服药人数□□□□2.2.5 重点人群实服药人数□□□□2.2.6 重点人群全程服药人数□□□□2.2.7 全民应服药人数□□□□2.2.8 全民实服药人数□□□□2.2.9 全民全程应服药人数□□□□2.3 预防服药2.3.1 应服药人数□□□□□2.3.2 实服药人数□□□□□2.4 媒介控制2.4.1 药浸蚊帐数（包括长效蚊帐数）□□□□□2.4.2.1 室内喷洒保护人数□□□□□三、监测工作情况3.1 发热病人血检3.1.1 血检人数□□□□□□3.1.2 血检阳性数□□□□3.1.2.1 间日疟原虫阳性数□□□3.1.2.2 恶性疟原虫阳性数□□□3.1.2.3 混合感染阳性数□□□3.1.2.4 其它（包括三日疟、卵形疟）阳性数□□□3.2 居民带虫调查3.2.1 带虫调查人数□□□□□3.2.2 阳性人数□□□3.2.2.1 间日疟阳性人数□□□3.2.3.2 恶性疟阳性人数□□□3.2.4.3 混合感染阳性数□□□3.2.5.4 其它（包括三日疟、卵形疟）阳性数□□□填报单位名称：单位负责人（签名）填表人（签名）报出日期《疟疾防治工作调查表》说明一、调查目的了解各疟疾流行县开展疟疾防治工作的情况。
2012年疟疾防治工作调查表
疟疾防治工作调查表2012____年表号：卫统51表-1制表机关：卫生部备案机关：国家统计局备案文号：注：1、(1) 栏按当地行政区划县级单位填写。
2、(2) 栏按最近一次人口普查数填写3、(3) 应包括在就诊地登记的当地和外地所有疟疾病例，病例诊断依据1995年颁布的《国家疟疾诊断标准》，凡发热病人血检阳性者；发热病人虽血检阴性或未能进行血检但有典型疟疾临床症状者，以及发热病人疑似疟疾经服抗疟药有效者均应作为疟疾病例上报。
4、(8) 为疑似病例用抗疟药试治后未能证实或排除疟疾者。
5、(12) 为涉及暴发流行村的人口数6、如有暴发流行情况，应在表后注明暴发流行发生时间、发现时间、主要虫种和主要媒介。
疟疾防治工作调查表_2012_年表号：卫统51表-2制表机关：卫生部备案机关：国家统计局备案文号：注：1、(1)-（3）栏：有疟史者指上年确诊为疟疾病例者；重点人群指有疟史者的家庭成员和周围邻居；全民指某一单位全体人员。
2、（5）-（6）栏均换算成实际保护人口数。
疟疾防治工作调查表_2012_年表号：卫统51表-3制表机关：卫生部备案机关：国家统计局备案文号：注：1、(1)-（4）栏为已开展发热病人血检的县、乡数及人口总数，2、发热病人血检指通过疟疾监测中的被动侦察系统，对就诊的发热病人开展的显微镜、快速诊断试纸和其他可靠的病原学检测。
3、居民带虫调查指通过疟疾监测中的主动侦察系统，对正常人群开展的显微镜、快速诊断试纸和其他可靠的病原学检测。
单位负责人：安乡县CDC 填表人：何晓刚报出日期：2012年12月10日疟疾防治工作调查表说明一、制表目的：了解疟疾流行状况和防治工作的进展情况，为制定防治工作规划和相关政策提供依据。
二、统计范围：各省、自治区、直辖市有疟疾流行的县和县级市、区。
三、填表单位与报送日期：各省(区、市)疾病控制中心（寄生虫病防治研究所）汇总本地区材料，于次年1月底前报送中国CDC寄生虫病预防控制所，并抄报卫生部疾病控制司。
消除疟疾督导记录表
记录人
被调查单位领导签字：
林州市疾控中心消除疟疾镜检站督导记录表
科室
时间
参加人员
地点及单位
方法及内容
结果及问题
一、文件资料
查看与发热病人血检有关的文件：
工作方案、工作总结：
管理办法或制度，各类表格：
镜检站血检登记本：
二、上墙资料：
镜检站工作职责：
疟原虫镜检操作规程：
三、镜检站要具备的物品和用具
林州市疾控中心消除疟疾督导记录表
科室
时间
参加人员
地点及单位
方法及内容
结果及问题
查看上级文件、工作方案、计划与总结
查阅到村工作督导计划、记录与总结等
查阅例会资料
劳务补助登记资料
查看报表及疫情登记本
查阅病例服药督导记录
是否全程足量治疗：
查阅疟疾病例流行病学个案调查表
填写是否完整：
查阅疫点处置资料
疫点基本情况调查记录表：
疫点主动病例侦查记录表：
疫点处置室内滞留喷洒记录表（活动疫点）：
处置报告：
查阅间日疟病例休止期根治记录
疟疾休止期治疗情况统计表：
疟疾休止期治疗服药督导表：
间日疟疾病例休根治疗登记表：
查阅培训计划、教材、通知、签到、照片、总结等资料（包括对本级相关工作人员和村医）
查阅健康教育计划、材料、照片、总结等；资料流动人口管理资料；
3、血检登记本登记项目是否齐全：
4、是没有完成任务的原因：
督导意见：
记录人：
被调查单位领导签字：
1、省中心下发的试剂架是否在用：
2、镜检工作台上要有：显微镜、新载玻片、染过色的玻片、发热病人血检登记本、香柏油、擦镜纸、B2铅笔；试剂架上四个100ml的滴瓶（是否贴标签），分别是吉氏原液、二甲苯、蒸馏水、甲醇；标本盒、脱油纸本、染色方盘、配应用液用的指管、冲洗用水。（有什么在字上打√，无则打×）
消除疟疾计划检查考核评分表
被考核单位：
检查内容 一、机构建设 1、成立了消除疟疾领导小组 2、有专人负责疟疾防治工作 二、病例发现与报告 1、发现的疑似疟疾、临床诊断病例和不明原因发热病人，填写“疟疾 病例就诊登记表”（附表1） 2、发现的疑似疟疾、临床诊断病例和不明原因发热病人，采制血涂 片，填写疟原虫血检登记表（附表2） 3、乡镇卫生院发现疟疾病例及初步疟原虫检验不能排除疟疾的病例， 按照《中华人民共和国传染病防治法》规定24小时内填写纸质报告卡， 并进行网络直报。报告卡及网报信息信息完整、真实、填写规范 4、根据实验室检测结果，及时对网一致性。 5、随机抽取临床医生1名，采用闭卷书面考试进行疟疾诊治知识考核， 考核得分80分及以上为合格。 三、现症病人治疗 1、对疟史病人进行督导服药和登记工作，并密切观察病人服药情况， 及时报告和处理可能发生的副反应。 2、完成病例服药情况统计表和病例服药情况小结，并按时上报县级疾 控中心。 四、发热病人血检检测及镜检质控 1、每年开展不明原因发热病人血检，抽取不明原因发热病人数不低于 辖区总人口数的0.5‰
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流行季节（5-10月）血检数对于全年血 检任务数，每下降10%扣0.5分 未按时上报和送检血片及复查表，每次 扣0.5分，报表按时上报、内容填写完 整规范，有盖章、签字并有留存，发现 一处未达标扣0.5分 阴性血片复核数每小于任务数的10%， 扣0.5分。复核登记表填写信息缺漏、 填写不规范，发现一处扣0.5分。 无登记本扣2分，发现1例未规范登记扣 0.5分 未设立专人扣2分，镜检人员为参加过 技术培训扣1分，镜检设备、试剂未齐 全，各扣1分 制片染色技术考核、镜检技能考核各占 5分；根据附件评分细则具体评分。 发现1张不规范扣0.5分，未留存血片数 每下降10%扣1分。 村医培训记录每缺一项扣1分 无健康教育活动资料记录扣5分
疟疾用表1-10
附表1疟疾病例就诊登记表乡镇村医务室2.初步诊断填写疑似疟疾或临床诊断病例或不明原因发热；其中不明原因发热指排除其他明确原因的发热；3.是否采制血涂片和是否采制滤纸血样项仅一类县村医务室填写。
附表2疟疾病例流行病学个案调查表编号1.病例基本情况1.1 患者姓名：；1.2 户主姓名：；1.3 联系电话：；1.4 年龄：周岁；1.4 性别：①男②女；1.5 职业：①幼托儿童②散居儿童③学生④农民⑤境外务工人员⑥其他；1.6文化程度：①学龄前②文盲③小学④初中⑤高中⑥大专及以上；1.7户籍所在地：省县乡镇行政村自然村；（如为境外，填国家或地区名）；1.8现住址：省县乡镇行政村自然村。
2.本次发病、诊断和报告情况2.1主要临床表现(可多选)：①发热②发冷③出汗④头痛⑤腹泻；2.2* 有无并发症：①无②有, 如有请填2.3项；2.3* 主要并发症：①脑损害②胃肠损害③休克④溶血⑤严重的肝肾损害⑥肺水肿⑦严重贫血⑧酸中毒⑨其他；2.4 最初发热时间：年月日2.5 发热情况：①持续发热②隔天发热③发热间隔时间不规则2.6 发病地点：省县乡镇行政村自然村；（如为境外，填国家或地区名）；2.7* 镜检结果：①未做②阴性③间日疟原虫④恶性疟原虫⑤三日疟原虫⑥卵形疟⑦混合感染；2.8* RDT检测结果：①未做②阴性③间日疟原虫④恶性疟原虫；2.9* 开展实验室检查单位：，该单位属于：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾控机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾控机构⑧省级医疗机构⑨省级疾控机构⑩其它；2.7 初次就诊单位：，该单位属于：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾控机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾控机构⑧省级医疗机构⑨省级疾控机构⑩其它；2.8 初次就诊时间：年月日；2.9 初次就诊诊断结果：①疟疾②其他疾病；2.10做出疟疾诊断的单位：，该单位属于：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾控机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾控机构⑧省级医疗机构⑨省级疾控机构⑩其它；2.11* 病例诊断分类：①疑似病例②临床诊断病例③确诊病例④带虫者；2.16* 病例报告时间：年月日；2.17* 报告单位：，该单位属于：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾控机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾控机构⑧省级医疗机构⑨省级疾控机构⑩其它。
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目录
1.镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫血检登记表封面 (2)
镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫血检登记表 (3)
2.镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目主动病例侦查记录表封面 (4)
主动病例侦查记录表 (5)
3.镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目 RDT检测记录表封面 (6)
镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫RDT登记表 (7)
4.年镇雄县疟疾项目卫生院对村督导记录表封面 (8)
年镇雄县疟疾项目卫生院对村督导记录表 (9)
镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目
发热病人疟原虫
血检登记表
此表为封面
镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫血检登记表
注：1、Pf＝恶性疟，Pv＝间日疟，Pm＝三日疟，Po＝卵形疟；混合感染在所有鉴定出虫种和混合栏内都打“V”；2、发病日期指病人和家属说病人发热的日期；3、临床初诊指病人被临床诊断为疟疾，疑似疟疾，感冒，不明原因发热或其它疾病。
镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目
主动病例侦查记录表
年月至年月
此表为封面
主动病例侦查记录表
填表说明：在对应的走访结果和血检方式中打√，血检结果阳性填+，阴性填-。
调查人：调查日期：
镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目
RDT检测记录表
年月至年月
镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫RDT登记表
注：1、Pf＝恶性疟，Pv＝间日疟，Pm＝三日疟，Po＝卵形疟；混合感染在所有鉴定出虫种和混合栏内都打“V”；2、发病日期指病人和家属说病人发热的日期；3、临床初诊指病人被临床诊断为疟疾，疑似疟疾，感冒，不明原因发热或其它疾病。
年镇雄县
疟疾项目卫生院对村督导记录表
年镇雄县疟疾项目卫生院对村督导记录表
督导人员：督导日期：。