脑梗死的最新讲课

动脉溶栓系统评价共纳入5个随机对照试验（395例患者），结果 提示动脉溶栓可提高再通率和改善结局，但增加颅内出血，病死率在2组
之间无统计学意义
2、桥接、机械取栓、血管成形和支架术研究进展可参看急 性期脑梗死介入指南
取栓
三、抗血小板治疗
2018指南推荐意见：
1、未溶栓取栓且无禁忌患者尽早口服阿司匹林160-300mg/d，急性期后可改 为50-300mg/d 2、溶栓治疗者，24小时后开始使用阿司匹林等抗血小板药物，如评估获益大 于风险可考虑在阿替普酶溶栓24小时内使用抗血小板药物（III，C）
大面积脑梗死--通常由颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支闭 塞所致。 分水岭脑梗死 皮质前 前中 皮质后、中后或前中后
皮质下、前中后深穿支与皮质支
出血性脑梗死 多发性脑梗死
辅助检查
1、血液和心电图检查 2、神经影像学
发病后立即CT检查-一般24小时后逐渐出现低密度 MRI可以显示早期病灶 T1WI 低，T2WI 高，DWI 高，ADC 低。 多模CT可以区别可逆性和不可逆性缺血，识别缺血半暗带。 血管评估的重要性 DSA、CTA、MRA、TCD。 腰穿 心脏超声、动脉心电图
②大脑中动脉闭塞的表现
主干闭塞 三偏、凝视、失语、体像障碍、意识障碍 皮质支闭塞 上下支表现不同。 深穿支 常见内囊梗死。
③大脑前动脉、大脑后动脉 ④椎基底动脉闭塞 基底动脉尖综合征、闭锁综合征、脑桥腹外 侧综合征、脑桥腹内侧综合征、延髓背外侧综合征等
临床表现
3、特殊类型的脑梗死
六、外科治疗
严重脑水肿，脑疝--去骨瓣减压。
七、其他药物治疗
中药：缺乏大规模临床实验 降纤：疗效不确切
八、康复治疗
早期 个体化 制定短期长期计划 专业化
九、恢复期治疗
发病两周进入恢复期，病情稳定后，尽早开展二级预防
控制危险因素 抗血小板聚集治疗 康复
易损斑块--斑块表面溃疡、破裂、 血栓形成、斑块内出血、薄纤维帽、
大脂质核，及严重血管狭窄。
稳定斑块
病因和发病机制
大动脉粥样硬化型脑梗死的发病机制：
1、原位血栓形成 2、动脉-动脉栓塞 3、斑块内破裂出血
4、低灌注
5、载体动脉病变堵塞穿支动脉
病理及病理生理
脑缺血性病变的病理分期
适应症：
1、缺血性卒中导致的神经功能缺损 2、症状持续3-4.5h 3、年龄>=18岁 4、患者或家属签署知情同意书
禁忌症：同上（3h内静脉溶栓禁忌）
相对禁忌症：
1、使用抗凝药物，INR≤1.7，PT＜15s 2、严重卒中（NIHSS评分>25分）
适应症：
1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现<6h 3、年龄18-80岁 4、意识清楚或嗜睡 5、脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 6、患者或家属签署知情同意书
PART 1
大动脉粥样硬化型脑梗死
病因和发病机制
动脉粥样硬化--根本病因
发生部位--动脉分叉处（颈总与颈内、外动脉分叉，大脑
前、中动脉起始段，椎动脉在锁骨下动脉的起始部，椎动
脉进入颅内段，基底动脉起始段及分叉部）。 危险因素--年龄、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟。
病因和发病机制
粥样硬化斑块
2、脑脊液检查 如非必要尽量避免 3、心电图 常规检查 寻找心脏相关疾病的依据。建议所 有怀疑患者行24小时动态心电图。
鉴别诊断：
脑出血：活动中起病，进展快，发病当时血压明显增高，头痛，颅高 压，均等性偏瘫，CT发现出血灶。 脑栓塞：起病急骤，数秒至数分病情达高峰，常有栓子来源基础疾病 ，大脑中动脉栓塞多见。 颅内占位：颅内肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿可出现卒中样发病，出现
偏瘫等局灶性体征，影像学检查可以予以鉴别。
诊断和鉴别诊断
诊断：
中年以上，既往高血压及动脉硬化患者，安静状态下或 睡眠中急性起病，迅速出现局灶性脑损害的症状和体征，并 能用每一动脉供血区功能损伤解释，临床应考虑急性脑梗死
可能。CT或MRI检查发现梗死灶可明确诊断。
诊断标准：
①血管影像学检查证实有与脑梗死神经功能缺损相对应的颅内或颅外 大动脉狭窄＞50%或闭塞，且血管符合动脉粥样硬化改变；或存在间 接证据，如影像学显示大脑皮质、脑干、小脑或皮质下梗死病灶直径 ＞1.5cm，临床有皮质受累体征或有脑干、小脑损害体征 ②有至少一个以上动脉粥样硬化卒中危险因素（年龄、高血压、高脂 血症、糖尿病、吸烟）或系统性动脉粥样硬化（斑块、冠心病）证据 ③排除心源性栓塞
心房颤动 心脏瓣膜病 心肌梗死 其他 心房粘液瘤、二尖瓣脱垂、心内膜纤维变性、先心病或 瓣膜手术。
2、非心源性
动脉粥样硬化斑块脱落、脂肪栓塞、空气栓塞、癌栓塞、感染 性脓栓等。
3、来源不明性
病理
与脑血栓形成基本相同 由于发展迅速，侧支循环缺少时间建立，因此局部缺血更 重
脑梗死的分类
按临床表现分型（OCSP） 1、全前循环梗死（TACI） 2、部分前循环梗死（PACI） 3、后循环梗死（POCI） 4、腔隙性梗死（LACI）
院前卒中的识别
1、一侧肢体无力（伴或不伴面部）或麻木 2、一侧面部麻木或口角歪斜 3、说话不清或理解语言困难 4、双眼向一侧凝视
患者经筛选可延长至24小时。
临床表现
1、一般特点
动脉粥样硬化性多见于中老年
安静或睡眠状态下起病 可有TIA
多于起病后数小时至1-2日达高峰
根据不同受累血管有不同临床表现
临床表现
2、不同血管闭塞的特点 ①颈内动脉闭塞的表现
表现存在差异，取决于侧支循环，可表现为大脑中动脉和大脑前动脉症 状。
8、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 9、血压升高：收缩压>=180mmHg，或舒张压>=100mmHg 10、急性出血倾向，包括血小板计数低于100x10的9次方/L或其他情况 11、24小时内接受过低分子肝素治疗 12、已口服抗凝剂IRN>1.7或PT>1.5 s 13、48小时内使用过凝血酶抑制剂货Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（ APTT、INR、PLT、ECT、TT） 14、血糖<2.8mmol/L或＞22.22mmol/L 15、CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积>1/3大脑半球）
禁忌症：
同3h内静脉溶栓禁忌
药物使用方法
使用方法：
rtPA 0.9mg／kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10％在最 初 1min内静滴，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严 密监护患者生命体征。 尿激酶 100万—150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉 滴注30min，用药期间应严密监护患者生命体征。
胞保护治疗，外科治疗等
治 疗
一、静脉溶栓
适应症：
1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状
2、症状出现<3小时
3、年龄>=18岁 4、患者或家属签注知情同意书
禁忌症：


1、颅内出血（脑实质出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿） 2、既往颅内出血史 3、近3个月有重大头颅外伤或卒中史 4、颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤 5、近期（3个月）有颅内或椎管内手术 6、活动性内脏出血 7、主动脉弓夹层
1、超早期（1-6小时）脑组织变化不明显，可见部分血管内皮、神经细胞及 星形胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空化。 2、急性期（6-24小时）缺血区脑组织苍白伴轻度肿胀，神经细胞、胶质细胞 及内皮细胞呈明显缺血改变。 3、坏死期（24-48小时）大量神经细胞脱失、胶质细胞坏死、中性、淋巴、 巨噬细胞浸润，脑组织肿胀。 4、软化期（3日到3周）病变脑组织液化坏死。
出血性坏死常见
可发现其他器官栓塞
临床表现
1、一般特点
任何年龄 急骤起病，数秒或数分钟达高峰 心脏病史或栓子来源病史 意识障碍
2、临床表现
不同部位表现为不同血管闭塞综合征
易复发易出血 病情波动幅度大
辅助检查
1、CT和MRI
CT检查可于发病24-48小时内见病变部位低密度改变 MRI可及流域性梗死，MRA可及血管狭窄或闭塞
预后
30天病死率5%-15%左右。 致残率50%左右。
复发率较高，约40%
PART 2
心源性脑栓塞
定义
各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞或严重 狭窄，引起相应供血区脑组织发生缺血坏死及功能障碍的一 组临床综合征。
脑栓塞临床上主要指心源性脑栓塞，约占20%。
病因及发病机制
根据栓子来源不同分类 1、心源性
治 疗
1、治疗原则：超早期治疗，个体化治疗，整体化治疗
，一般与特殊
2、急性期治疗
一般治疗：对症治疗，维持生命体征稳定，处理并发症。
包括血压的稳定、吸氧和通气支持，血糖的稳定，脑水肿，感染，卒中相
关性肺炎，消化道出血，发热，深静脉血栓，水电解质平衡，心脏损伤，癫痫 。（其实很重要）
特殊治疗：超早期溶栓、抗血小板聚集治疗，抗凝治疗，血管内治疗，细
相对禁忌症：
1、轻型非致残性卒中 2、症状迅速改善的卒中 3、惊厥发作后出现的神经功能缺损 4、颅外段颈动脉夹层 5、近2周内大型外科手术或严重外伤（非头颅） 6、近3周内胃肠或泌尿系统出血 7、孕产妇 8、痴呆 9、既往ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ病遗留较严重神经功能残疾 10、未破裂且未治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤 11、少量脑内微出血 12、使用违禁药物 13、类卒中
脑梗死
十堰市人民医院神经内科 2019/03/11