事故案例学习资料(尿素车间)

11.17事故发生后的现场
发生在公司内事故-6.18


2008年6月18日0：30分左右，化肥三厂脱 硫岗位在模拟开车过程中发生综合洗气塔 严重抽瘪事故。 6月9日二厂厂部计划脱硫工段模拟开车训 练，并且制定了试车方案，该系统已用二 氧化碳气体置换（CO2/96%），因电负荷 问题，未能实施。
事故猛于虎！
事故给我们带来的 痛苦和警示
——事故案例培训资料
整理 ： 吴成开 2010年4月28日
事故离我们并不遥远



县热电厂一人高处坠落死亡 2009年凯诚化工发生爆炸事故导致2人死亡 2009年1月德城区合力科润化工发生爆炸，2人死 亡 2006年3月13日一厂40压缩爆炸，2人死亡，多人 受伤 2007年7月11日一厂50压缩爆炸9人死亡 2007年9月29日三厂32压缩机爆炸 2007年11月17日二厂合成氨分管线爆炸 2010年1月26日一厂运煤劳务工被煤斗砸死
脱硫倒淋着火事故

2009年10月20日15：30左右， 德州天明安装公司在二厂脱硫 循环水池附近动火。在高处动 火时，火星飞溅到洗气塔倒淋 处，发生火灾
脱硫着火事故原因分析
在高处动火时，未对火星进 行遮挡，导致火星飞溅 车间对泄漏点未及时处理， 导致隐患一直存在


8月5日钳工主任沙凤华休班一天，另两名 钳工主任张建东和范春华安排原有人员继 续对四段冷却器进行检修。两边用大法兰 紧固后，在四冷出口加上带有充压孔和仪 表阀的盲板，在入口加满水后用盲板封好。 下午在维修主任张建东、范春华的安排下 用氧气瓶内的氧气充压至0.8Mpa寻找泄漏 点。然后泄压进行焊补。
尿素碳铵液槽爆炸事故
尿素碳铵液槽爆炸事故
尿素碳铵液槽爆炸事故


原因分析（1）由于尿素系统的排放水中含 有大量的挥发易燃物质，在经过蒸气加热 过程中，大量挥发从而形成爆炸性物质， 打开焊口后，与碳铵液槽空间直接接触， 打出的焊花引爆空间导致爆炸。 （2）打开焊口后，空气从此进入碳铵液槽， 相对来说，可燃气物质的量大于进入蒸汽 的量，使进入的蒸汽不能够阻止混合气的 形成，遇电焊火花后发生爆炸。
制安厂12.29砸伤事故
2009年12月29日上午10：30 ，一厂型煤皮 带机安装过程，吊车吊运皮带时，吊具脱 落，皮带砸伤制修车间作业人员史庆松小 腿，导致骨折。 事故原因分析 1 .吊具为现场人员制作，存在缺陷 2.作业人员安全意识差，未对风险源采取有力 措施

1.26运煤工砸死事故

发生在公司内事故-6.18

ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
6月13日厂部经研究决定，为了锻炼操作工 操作技能，要求车间对三厂一期脱硫局部 系统进行试运行，（此间该系统综合洗气 塔水系统未开） 6月17日下午大约3点钟， 开综合洗气塔水系统，6：10分左右操作工 发现液位计不够准确，玻璃管液位计时常 出现气泡，远传膜盒数显表一直为102%无 变化（工艺指标高限是70%），大班长通知 仪表工。
相关事故案例


江苏南通发生一起氧气试 压爆炸事故，死亡一人 2002年3月14日下午两时 许，南通市崇川区钟秀乡 一个体小化工厂在检修一 有机热载体加热器时，违 章使用氧气作压力源进行 检漏，导致该加热器发生 爆炸，造成一人死亡一人 重伤的恶劣后果。
氧气试压导致事故

右图为爆炸后 有油脂的加热 器筒体残壳。

尿素东外管着火事故

2009年11月12日，十二化建施工队 在二厂尿素东外管架上进行动火作 业，配制去一厂CO2管线的放空阀。 11月13日20:00脱碳操作工巡检时 发现外管闪蒸汽回三入管盲肠头处 有微弱的火光，立即将火扑灭
尿素东外管着火事故原因分析



动火作业人员、监火人对票证上制定的安 全措施执行不严格，未合理使用接火盆导 致火花飞溅至泄漏点 当时天气恶劣，整个作业过程中一直下雪 并且有四到五级的北风，不具备高处动火 的条件 车间对静止设备管理有疏漏，泄漏点未及 时消除
合成氨分管线爆炸事故11.17

2007年11月17日，二厂二系双甲合成氨分 出口至冷交入口间长约14.3米， ￠273×40mm20钢高压管发生粉碎性破裂， 碎片最远飞出330米。附近其它设施均受到 冲击。爆炸后产生大火造成一名职工烧伤。 周围几十米内，门窗玻璃破碎。二系系统 被迫停车。事故造成直接经济损失约500万 元。
2010年1月26日15：20，一分 厂造气岗位一名运煤工在进 入煤坑清理时，被落下的煤 斗挤伤经抢救无效死亡。
1.26事故原因分析


运煤工安全意识差，违反化肥一厂 《运输队管理制度》“清理煤坑必须通 知岗位人员，采取安全措施并挂警示 牌”的规定，未通知相关人员，私自 进入煤坑作业 化肥一厂造气车间对承包商管理不严 格，对现有制度执行不严格

公司内事故-氧气试压未遂事故

三厂6M32压缩3#车四段冷却器在2008年8月 3日试车过程中发现泄漏。8月4日钳工主任 沙凤华安排钳工齐佃虎带领一名钳工和两 名操作工负责检修此冷却器并写好检修任 务书。上午因为公司检查而未进行检修。 下午截止下班时水冷器两边的封头及进出 口管道全部拆卸完毕。
公司内事故-氧气试压未遂事故
发生在公司内事故-7.11

7月11日15时30分，开始正式投料试车，先 开2号压缩机组，引入工艺气体（N2、H2混 合气体），逐级向2号压缩机七段（工作压 力24MPa）送气试车。23时50分，2号压缩 机七段出口管线突然发生爆炸，气体泄漏 引发大火，造成8人当场死亡，一人因大面 积烧伤抢救无效于14日凌晨0时10分死亡， 一人轻伤。事故还造成部分厂房顶棚坍塌 和仪表盘烧毁。
发生在公司内事故-3.13

2006年3月13日上午9时10分左右，化肥一 厂三车间M40压缩2#车六段油水分离器和出 口管道相连的丝扣脱开，以至于大量易燃 氮氢气体外泄，着火。 事故导致2人死亡， 多人受伤。事故发生后，现场一片火海。 在事故点形成直径约4米，高约7米火焰。 周围100米内门窗玻璃大多损坏。
皮带机伤人事故


2009年11月14日16：00化肥一厂原料车间 16#皮带机跑偏，经调整运行后，维修工的 扳手脱落到皮带上，维修工伸手去抓，结 果手和胳膊被皮带卷入受伤。 事故原因分析：1.维修工安全意识差，不能 够充分辨识到作业过程的危害因素 2.原料车间对员工安全教育不力
车辆伤害事故
2009年11月20日，销售部姚某在一厂货场 经过时，一辆拖拉机顶到一个装车架子上， 架子另一端将姚某挤到另一辆拖拉机上。 致使姚某胸部严重受伤。 事故原因分析：1.姚某安全意识差，未能充 分辨识潜在的危害因素 2，销售部对货场人员、车辆管理混乱
公司内事故-氧气试压未遂事故



2、车间安全员孟宪强没能及时了解本车间 内的作业情况，对车间范围内的违章现象 不能够及时发现和制止,存在渎职行为。 3、车间未能有效地传达公司下达的一厂氧 气喷漆事故，从中吸取教训，存在管理不 到位现象，负有一定的管理责任。 4、钳工存在安全知识缺乏，从而对氧气试 压造成违章作业。
氧气试压导致事故

一工人在 爆炸中被 炸飞至20 多米处的 围墙铁门 后弹回到 沙土堆上， 当场死亡
尿素碳铵液槽爆炸事故

2007年5月7日21点左右，化肥二厂一 期系统停车检修，在对尿素系统配接 外来氨水管线时，由于该管线与碳铵 液槽相连，在施工过程中，由于安全 措施考虑不周全，导致发生碳铵液槽 爆炸事故，致使该槽罐顶周开，与槽 相连的管线炸乱，尿素及附近厂房的 门窗和玻璃部分损坏
公司内事故-氧气试压未遂事故


8月6日上午9点左右因泄漏点已焊补完毕，钳工主 任沙凤华和张建东再次安排齐佃虎用氧气瓶内的 氧气充压至0.8Mpa检测泄漏点的焊补情况。 事故原因分析 1、维修主任张建东、沙凤华、范春华安全知识缺 乏，不懂得用氧气试压的危险性，对公司及厂部 传达的有关氧气喷漆一未遂事故未能够真正的领 会和学习，从而导致违章指挥。
发生在公司内事故-6.18


仪表维修工检查，检查后没发现膜盒有问 题，同时发现膜盒拆下后法兰处往里抽气， 当班人员操作工、大班长调度都未能对此 现象作出正确判断，误认为是罗次风机抽 气造成液位数据显示不准，直至晚上0：30 分左右导致事故发生。 该事故造成综合洗气塔中部焊口撕开，塔 壁严重内瘪，造成直接经济损失约20万元。
发生在公司内事故-7.11

事故发生的直接原因 事故发生后，山东省德州市人民政府组成 事故调查组对事故有关情况进行调查，经 初步分析判断，排除了化学爆炸和压缩机 出口超压的可能，爆炸为物理爆炸。事故 发生的直接原因是2号压缩机七段出口管线 存在强度不够、焊接质量差、管线使用前 没有试压等严重问题，导致事故的发生。
发生在本公司内的事故-7.11


2007年7月11日23:50,一厂二期16万吨/年氨 醇、25万吨/年尿素改扩建项目试车过程中 发生爆炸事故，造成9人死亡、1人受伤。 事故简要经过 公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年 尿素生产线，于2007年6月开始单机试车， 7月5日单机调试完毕，由企业内部组织项 目验收。7月10日2号压缩机单机调试、空 气试压(试压至18MPa)、二氧化碳置换完毕。
发生在公司内事故-6.18
发生在公司内事故-12.13

2008年12月13日9:40,二厂造 气18#造气炉动火作业过程中， 发生爆炸。事故导致焊工周 迎刚面部受伤，左眼接近失 明。
12.13事故原因分析
动火前未采取必须的安全措施，致 使该炉内存有爆炸性混合物 动火票证制度执行不严格，作业人 员拿着20#造气炉的动火证到19#炉 作业 职工自我保护意识差，对违章指挥 行为不能够坚决抵制