直肠癌MRI分期以及规范化扫描和报告_图文
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(参考课件)直肠癌MR分期
9
肿瘤的位置
腹膜返折： 低信号线状，膀胱后方与直肠相延续；女性 沿子宫后缘与直肠相延续
10
MRF、CRM
• TME手术是将整个系膜间隙，包括直肠、 直肠系膜脂肪、直肠周围淋巴结和它们的 包膜（直肠系膜筋膜MRF）完整切除
• 原发肿瘤或淋巴结距 MRF 的最短距离称为 环周切缘（CRM），CRM 是局部复发最有 力的预测因子。CRM <1 mm 提示局部复发 风险高，CRM 为 1～2 mm 提示局部复发 风险低，>2 mm 提示局部安全
高分辨MR（T2WI）可清晰显示肠壁各层 粘膜：线状，低信号 粘膜下层：稍高信号 固有肌层：环形，低信号 直肠系膜：MRF线状低信号，内脂肪高信号
系膜内淋巴结：稍低信号 系膜内血管：稍低信号
16
直肠MR表现
17
18
直肠癌MR信号
• T1WI上显示为等信号 • T2WI上显示为等或低信号 • DWI序列显示 为高信号
59
• 杨 四月殿，乙外，院男电，子71肠岁病镜，例提排示1便直习肠惯癌改（变进伴展血期便）
60
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病例1
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病例2
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病例3
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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患者男，85Y，直肠溃疡型中分化腺癌
肿瘤的位置
腹膜返折： 低信号线状，膀胱后方与直肠相延续；女性 沿子宫后缘与直肠相延续
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MRF、CRM
• TME手术是将整个系膜间隙，包括直肠、 直肠系膜脂肪、直肠周围淋巴结和它们的 包膜（直肠系膜筋膜MRF）完整切除
• 原发肿瘤或淋巴结距 MRF 的最短距离称为 环周切缘（CRM），CRM 是局部复发最有 力的预测因子。CRM <1 mm 提示局部复发 风险高，CRM 为 1～2 mm 提示局部复发 风险低，>2 mm 提示局部安全
高分辨MR（T2WI）可清晰显示肠壁各层 粘膜：线状，低信号 粘膜下层：稍高信号 固有肌层：环形，低信号 直肠系膜：MRF线状低信号，内脂肪高信号
系膜内淋巴结：稍低信号 系膜内血管：稍低信号
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直肠MR表现
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直肠癌MR信号
• T1WI上显示为等信号 • T2WI上显示为等或低信号 • DWI序列显示 为高信号
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• 杨 四月殿，乙外，院男电，子71肠岁病镜，例提排示1便直习肠惯癌改（变进伴展血期便）
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病例1
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病例2
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病例3
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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患者男，85Y，直肠溃疡型中分化腺癌
直肠癌MRI诊断ppt课件
预测CRM是否被侵的标准是肿瘤与直肠筋膜之间的距 离为6mm。该标准由Beets-Tan et al 在2001年创立 。但该标准也有一定的限制：，直肠前壁 的肿瘤很难鉴定。
30
T3期－直肠筋膜受侵犯 MRI示肿瘤侵犯直肠系膜脂肪和直肠系膜带（箭头），后者 增厚，直肠筋膜代表手术范围，该类肿瘤术前辅助治疗可 降低术后复发率。
2）如果淋巴结与原发肿瘤粘联在一起不能区分，可 低估肿瘤的N分期
43
N-分期
44
一般而言，若直肠周边、盆壁和腹膜后局部淋巴 结肿大，其最大直径超过15mm，同时结合轮廓 不规则、信号变化和边缘环形强化等，其转移性 淋巴结的准确性〉95%；实际工作中，当肿大淋 巴结直径5-15mm时，转移性淋巴结的准确性不 高，差异很大；若肿大淋巴结直径〈5mm时，则 其准确性更低。
11
影像学在直肠癌术前的评估中起着至关重要的作用， 通常包括双对比钡剂造影、直肠镜和组织学检查。但 这些检查不能反映肿瘤侵犯的深度以及淋巴结的情况 ，而后二者是决定预后的重要因素。
随着MRI新技术不断的应用于临床，尤其是功能MRI （包括病变局部扩散加权成像与全身扩散加权成像） 得到初步应用，目前用来客观评价直肠的检出和治疗 疗效，有良好的应用前景。
31
T3 CRM- T2 CRM-
肿瘤周围浸润 T3 CRM-
肿瘤限于肠壁，即T2 期肿瘤——直肠周围 筋膜是促纤维增生性 反应。
只有当直肠旁脂肪内的肿瘤信号以广基与直肠 壁内的肿瘤相连时，才能认为是T3期；直肠肌 层短的不连续样改变和肌层外缘不规则改变或 毛刺样改变均不能作为T3期的诊断标准。纤维 成形性反应也会强化。
6
直肠癌的MRI诊断
7
总论
直肠癌是发达国家最常见的肿瘤之一（40/10万）， 也是消化道最常见的恶性肿瘤之一。
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T3期－直肠筋膜受侵犯 MRI示肿瘤侵犯直肠系膜脂肪和直肠系膜带（箭头），后者 增厚，直肠筋膜代表手术范围，该类肿瘤术前辅助治疗可 降低术后复发率。
2）如果淋巴结与原发肿瘤粘联在一起不能区分，可 低估肿瘤的N分期
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N-分期
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一般而言，若直肠周边、盆壁和腹膜后局部淋巴 结肿大，其最大直径超过15mm，同时结合轮廓 不规则、信号变化和边缘环形强化等，其转移性 淋巴结的准确性〉95%；实际工作中，当肿大淋 巴结直径5-15mm时，转移性淋巴结的准确性不 高，差异很大；若肿大淋巴结直径〈5mm时，则 其准确性更低。
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影像学在直肠癌术前的评估中起着至关重要的作用， 通常包括双对比钡剂造影、直肠镜和组织学检查。但 这些检查不能反映肿瘤侵犯的深度以及淋巴结的情况 ，而后二者是决定预后的重要因素。
随着MRI新技术不断的应用于临床，尤其是功能MRI （包括病变局部扩散加权成像与全身扩散加权成像） 得到初步应用，目前用来客观评价直肠的检出和治疗 疗效，有良好的应用前景。
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T3 CRM- T2 CRM-
肿瘤周围浸润 T3 CRM-
肿瘤限于肠壁，即T2 期肿瘤——直肠周围 筋膜是促纤维增生性 反应。
只有当直肠旁脂肪内的肿瘤信号以广基与直肠 壁内的肿瘤相连时，才能认为是T3期；直肠肌 层短的不连续样改变和肌层外缘不规则改变或 毛刺样改变均不能作为T3期的诊断标准。纤维 成形性反应也会强化。
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直肠癌的MRI诊断
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总论
直肠癌是发达国家最常见的肿瘤之一（40/10万）， 也是消化道最常见的恶性肿瘤之一。
直肠癌MRI与临床PPT讲解课件
Th这e d里ec讨isio论n w的he问th题er a是pa：tie直nt w肠ith癌re病cta人l ca，nc是er 只is a能ca选ndi择datTeMforE？ TM还E是on采ly用or 新neo辅ad助juv治ant疗the而rap随y f后oll再ow行edTbyMTEM？E,通is 过maMdeRonI的the fin表di现ngs作on出M决RI定(7)。.
Denonviller‘s Fascia（DVF，邓氏筋膜）
• 向两侧方与直肠系膜相延续 • 向上与腹膜返折处的腹膜相延续 • 向下经盆膈连于会阴中心腱 • 前方附于前列腺、精囊与阴道后壁 • 后方以一层薄的疏松结缔组织与直肠固有筋膜相连
其实，该区域还有另一个解剖 结构，但MRI却不能分辨了！
直肠癌：MR分期
Introduction Total mesorectal excision TNM-stage
MR protocol DWI
Location of the tumor Low rectal cancer
T-stage T1 and T2 T3 T3 with MRF involvement T4a - Invasion peritoneal reflection T4b - Invasion surrounding organs Extramural vascular invasion (EMVI)
作者通过仔细地解剖盆脏筋膜，认为直肠和“直肠系膜”一起被完整地包 裹在含胶原纤维的袖套样盆脏筋膜中，因此，沿直肠盆脏筋膜外解剖，可 以将直肠系膜完整地切除，并且切除后腹下神经和盆丛仍完整地保留在盆 腔侧壁上，未受损害。本研究用MRI检测直肠系膜的结果也证实了这一点。
来源：中国临床解剖学杂志2005年第23卷第4期
Denonviller‘s Fascia（DVF，邓氏筋膜）
• 向两侧方与直肠系膜相延续 • 向上与腹膜返折处的腹膜相延续 • 向下经盆膈连于会阴中心腱 • 前方附于前列腺、精囊与阴道后壁 • 后方以一层薄的疏松结缔组织与直肠固有筋膜相连
其实，该区域还有另一个解剖 结构，但MRI却不能分辨了！
直肠癌：MR分期
Introduction Total mesorectal excision TNM-stage
MR protocol DWI
Location of the tumor Low rectal cancer
T-stage T1 and T2 T3 T3 with MRF involvement T4a - Invasion peritoneal reflection T4b - Invasion surrounding organs Extramural vascular invasion (EMVI)
作者通过仔细地解剖盆脏筋膜，认为直肠和“直肠系膜”一起被完整地包 裹在含胶原纤维的袖套样盆脏筋膜中，因此，沿直肠盆脏筋膜外解剖，可 以将直肠系膜完整地切除，并且切除后腹下神经和盆丛仍完整地保留在盆 腔侧壁上，未受损害。本研究用MRI检测直肠系膜的结果也证实了这一点。
来源：中国临床解剖学杂志2005年第23卷第4期
直肠癌影像表现与分期课件
高脂肪、低纤维饮食与直 肠癌有关。
2 遗传因素
特定基因的突变可以增加 患直肠癌的风险。
3 炎症性肠病
长期患有溃疡性结肠炎或 克罗恩病的人易患直肠癌。
直肠癌的临床症状和检查方法
1
便血
便血是直肠癌最常见的症状之一。
2
腹痛
腹痛可以是间歇性或持续性的，会随着肿瘤的生长而加重。
3
结肠镜检查
结肠镜检查是确诊直肠癌的主要方法之一。
直肠癌影像表现与分期 ppt课件
本课件将介绍直肠癌的定义、病因、临床症状、检查方法，以及其影像学表 现和分期技术。此外，还会讨论治疗方法、预后评估以及相关要点。
直肠癌的定义
直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，起源于直肠黏膜上皮细胞的恶性增生。它通 常以便秘、腹痛和便血为主要症状。
直肠癌的病因和发病情况
1 饮食习惯
直肠癌通常根据肿瘤的大小、淋巴结转移和远处转移分为不同的阶段。
预后评估
预后评估需要考虑患者的年龄、肿瘤的分期、组织学类型和治疗反应等因素。
其他风险因素
肿瘤位置、浸润深度和组织学类型等都可能对预后产生影响。
直肠癌的治疗方法和进展
1
手术切除
手术切除是治疗直肠癌最常用的方式之
化疗
2
一。
化疗可用于术前或术后的辅助治疗，以
直肠癌的影像学表现
磁共振成像（MRI）
MRI可以显示直肠癌的大小、浸 润深度和周围组织的侵犯程度。
计算机断层扫描（CT扫描） 正电子发射断层扫描（PET 扫描）
CT扫描可以提供关于肿瘤位置、 淋巴结转移以及远处转移的信息。
PET扫描可以帮助评估肿瘤的代 谢活性和远处转移。
直肠癌的分期和预后评估
分期减少肿瘤Βιβλιοθήκη 复发和转移。3放疗
2 遗传因素
特定基因的突变可以增加 患直肠癌的风险。
3 炎症性肠病
长期患有溃疡性结肠炎或 克罗恩病的人易患直肠癌。
直肠癌的临床症状和检查方法
1
便血
便血是直肠癌最常见的症状之一。
2
腹痛
腹痛可以是间歇性或持续性的，会随着肿瘤的生长而加重。
3
结肠镜检查
结肠镜检查是确诊直肠癌的主要方法之一。
直肠癌影像表现与分期 ppt课件
本课件将介绍直肠癌的定义、病因、临床症状、检查方法，以及其影像学表 现和分期技术。此外，还会讨论治疗方法、预后评估以及相关要点。
直肠癌的定义
直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，起源于直肠黏膜上皮细胞的恶性增生。它通 常以便秘、腹痛和便血为主要症状。
直肠癌的病因和发病情况
1 饮食习惯
直肠癌通常根据肿瘤的大小、淋巴结转移和远处转移分为不同的阶段。
预后评估
预后评估需要考虑患者的年龄、肿瘤的分期、组织学类型和治疗反应等因素。
其他风险因素
肿瘤位置、浸润深度和组织学类型等都可能对预后产生影响。
直肠癌的治疗方法和进展
1
手术切除
手术切除是治疗直肠癌最常用的方式之
化疗
2
一。
化疗可用于术前或术后的辅助治疗，以
直肠癌的影像学表现
磁共振成像（MRI）
MRI可以显示直肠癌的大小、浸 润深度和周围组织的侵犯程度。
计算机断层扫描（CT扫描） 正电子发射断层扫描（PET 扫描）
CT扫描可以提供关于肿瘤位置、 淋巴结转移以及远处转移的信息。
PET扫描可以帮助评估肿瘤的代 谢活性和远处转移。
直肠癌的分期和预后评估
分期减少肿瘤Βιβλιοθήκη 复发和转移。3放疗
直肠癌MRI诊断ppt课件
直肠癌－MRI
Rectal Cancer-MR imaging
直肠癌MRI诊断
概述
直肠癌是一种常见的恶性肿瘤,男性稍多见.50岁之 后发病率增加。其中腺癌占绝大多数,其他类肿瘤相 对罕见,类癌(0.1%),淋巴瘤（1.3％），胃肠道基质 瘤（〈1％）。
最初直肠癌手术包括肿瘤及直肠周围脂肪的切除， 局部复发率高达40％。
直肠癌MRI诊断
成像参数
相控阵表面线圈直肠MRI有很多技术方法.要优化成像一致的意 见是需要直肠清洁以减少大便残渣造成的误判。 直肠MRI基本的序列参数还没有形成标准。目前有两种方法： 只使用T2WI 及使用T1WI和T2WI。 近年来对比剂的进展使 得增强图像成为必需，尽管增强T1WI对于直肠癌分期作用还 在进一步摸索。 目前高分辨T2WI成像应用在大多数研究中，应用非屏气TSE序 列获得图像。这种序列特性是高分辨率矩阵，薄层（35mm）.小视野（240-250mm）,平面内分辨率0.8-1.0mm.。 成像包括轴位，冠状位和矢状位以更好的显示肿瘤的长度和三 维空间结构。脂肪抑制T2WI有助于显示肿瘤周围脂肪扩散。
直肠癌MRI诊断
直肠解剖
直肠上平第3骶椎高度接直肠乙状结肠，下连肛管，全长约 12～15cm。 解剖学上，直肠分为三部分：下1／3（710cm），中1／3（4-5cm），上 1／3（4-5cm）。直肠上 1/3前面和两侧有腹膜，中1/3的腹膜向前返折成直肠膀胱或直 肠子宫陷凹、腹膜返折距会阴部皮肤7～8厘米，女性较低。下 1/3无腹膜。直肠腔上段较窄，下面扩大成直肠壶腹。肌层内 环外纵，环肌层在直肠下段伸延并增厚，成为肛管内括约肌。 纵肌层下端与肛提肌和内、外括约肌相连。直肠在矢状面上有 两个弯曲，上部的弯曲与骶骨曲度一致，称骶曲；在下部绕尾 骨尖的弯曲，称会阴曲。在冠状面直肠尚有右、左、右侧的弯 曲，但不恒定。
Rectal Cancer-MR imaging
直肠癌MRI诊断
概述
直肠癌是一种常见的恶性肿瘤,男性稍多见.50岁之 后发病率增加。其中腺癌占绝大多数,其他类肿瘤相 对罕见,类癌(0.1%),淋巴瘤（1.3％），胃肠道基质 瘤（〈1％）。
最初直肠癌手术包括肿瘤及直肠周围脂肪的切除， 局部复发率高达40％。
直肠癌MRI诊断
成像参数
相控阵表面线圈直肠MRI有很多技术方法.要优化成像一致的意 见是需要直肠清洁以减少大便残渣造成的误判。 直肠MRI基本的序列参数还没有形成标准。目前有两种方法： 只使用T2WI 及使用T1WI和T2WI。 近年来对比剂的进展使 得增强图像成为必需，尽管增强T1WI对于直肠癌分期作用还 在进一步摸索。 目前高分辨T2WI成像应用在大多数研究中，应用非屏气TSE序 列获得图像。这种序列特性是高分辨率矩阵，薄层（35mm）.小视野（240-250mm）,平面内分辨率0.8-1.0mm.。 成像包括轴位，冠状位和矢状位以更好的显示肿瘤的长度和三 维空间结构。脂肪抑制T2WI有助于显示肿瘤周围脂肪扩散。
直肠癌MRI诊断
直肠解剖
直肠上平第3骶椎高度接直肠乙状结肠，下连肛管，全长约 12～15cm。 解剖学上，直肠分为三部分：下1／3（710cm），中1／3（4-5cm），上 1／3（4-5cm）。直肠上 1/3前面和两侧有腹膜，中1/3的腹膜向前返折成直肠膀胱或直 肠子宫陷凹、腹膜返折距会阴部皮肤7～8厘米，女性较低。下 1/3无腹膜。直肠腔上段较窄，下面扩大成直肠壶腹。肌层内 环外纵，环肌层在直肠下段伸延并增厚，成为肛管内括约肌。 纵肌层下端与肛提肌和内、外括约肌相连。直肠在矢状面上有 两个弯曲，上部的弯曲与骶骨曲度一致，称骶曲；在下部绕尾 骨尖的弯曲，称会阴曲。在冠状面直肠尚有右、左、右侧的弯 曲，但不恒定。
直肠癌MRI分期及规范化报告
外科学上，将盆筋膜脏层包绕直肠周围脂肪结缔组织、血 管、神经和淋巴组织统称之为直肠系膜。直肠癌TME手术 环状切缘即为直肠系膜筋膜（mesoretal fascia，MRF）。 直肠癌环周切缘（circum ferential resection，CRM）是 一个外科学概念，是TME手术的解剖平面，是指围绕直肠 系膜的盆腔脏层筋膜，即直肠系膜筋膜。直肠系膜筋膜是 直肠与周围邻近器官之间的重要屏障，可以有效防止直肠 炎症或肿瘤等病变向其它腹膜外间隙扩散，对阻止肿瘤的 局部浸润和远处转移具有重要意义。
请注意肛门边 缘（蓝色箭头 ）。
MRI上肠系膜脂肪在T1WI 和 T2WI加权图像上都 表现为高信号。直肠系膜脂肪边缘的筋膜则表现 为线状的低信号（红色箭头）。TME上直肠系膜 筋膜是切除的界面。从肿瘤或淋巴结到肠系膜筋 膜的最短距离称为环周筋膜切缘 (CRM)。这是局 部复发最常见的部位。MR可以高度准确的评估 CRM范围。当距筋膜1 毫米内有肿瘤细胞是肯定 切除边缘或CRM +。当距离筋膜的距离 > 1 毫米则 是CRM-。
直肠环周切缘(CRM): 肿瘤是否生长达环周筋膜以及环周 筋膜 1mm内的淋巴结 腔外血管侵犯（EMVI）
N-分期：系膜内有无淋巴结或者是否超出直肠系膜。
肿瘤的位置
直肠是指从肛门到乙状结肠之间的部分。一般定义为肛门 以上15 厘米之内。超过15厘米以上被认为属于乙状结肠 肿瘤。由于MR上无法识别肛门边缘，因此从肛门直肠角 开始测量。
T3 CRM-期
T3 CRM+
T4期
T4期是肿瘤累及腹膜反折或邻近组织。这些病人需要一 个长期化疗和大范围的手术。
T4a-侵犯腹膜反折
腹膜反折离开膀胱上部至直肠前方，形成直肠膀胱陷凹
直肠癌MR分期与报告
直肠癌侵犯壁外血管形成癌栓 （Extramural Vascular Invasion，EMVI）{12}
直肠癌环周切缘{7－8} （Circumferential Resection Margin，CRM）影像诊断
下段直肠癌及肛管癌分期{13}
推荐使用盆腔高分辨率MRI判断直肠癌侵出固有肌层后侵犯周围血管并形成癌栓， 即EMVI，MRI能从多角度追踪观察直肠周围血管，根据血管形态不规则、血管流 空征象部分或全部为肿瘤信号所代替诊断EMVI阳性
中位直肠癌
男，64岁，直肠中下段Ca，腹膜反折未受累
男，45岁，直肠中段Ca，腹膜反折受累
低位直肠癌
男，45岁，直肠中下段Ca，肛周复 合体未受累
女，54岁，直肠下段Ca，肛门内括 约肌受累
A：肛周复合体
肛管直肠环、内外括约肌、耻骨直肠肌
低位直肠癌
女，54岁，直肠下段Ca，肛门内括约肌全 层受累并达内外括约肌间隙
肛直肠环、肛提肌、内外括约肌
肛直角
直肠癌分期诊断程序
2012 ESMO结直肠癌诊治共识指南
参数
第一选择
方式选择 替代选择
第二选择
位置
MRI
硬式直肠镜
软式内镜T1ຫໍສະໝຸດ ERUST2 T分期
T3 T4 肛门括约肌浸润 MRF浸润 N分期
MRI
ERUS
MRI
ERUS
MRI
ERUS(低位) MDCT（中高位）
男，45岁，EMVI（+）
女，85岁，EMVI(+)可能
直肠癌位置{10} 直肠癌肿瘤分期（T分期）{10}
自外括约肌下缘连线向上折线测量肿瘤下缘与肛缘间距离
T1:肿瘤侵犯粘膜下层 T2:肿瘤侵犯固有肌层 T3:肿瘤侵透固有肌层并侵犯浆膜下层（浆膜覆盖段）或侵犯直肠系膜（无浆膜 覆盖）或内外括约肌间隙
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直肠癌MRI分期以及规范化扫描和报告_图文 .ppt
直肠癌治疗的重要进展是全直肠系膜切除术(TME)，它将 肿瘤及其周围包含淋巴组织的直肠系膜完整切除。
其他方法有化疗和放疗，在控制局部复发率和延长生存率 都得到了改善。问题是直肠癌患者是否只做TME或术前放 化疗加TME。
磁共振成像可以解决这一问题，因为它是直肠癌的局部分 期的最准确的方法。
否则，淋巴结复发（如图所示）将迫在眉睫。
下图横断位T2加权图像两个不同的直肠癌患者。 这些病例说明了准确地判断淋巴结的重要性。 最左边图描绘了一个小的直肠系膜外的淋巴结。右图有许多大的直肠系膜淋巴结 ，右边也有远处边界模糊的淋巴结（红色箭头）。尽管这两名患者的淋巴结在大 小、边缘和内部密度的表现上有非常不同的特点，但它们都被证明是恶性。
低位、中位还是高位肿瘤 肿瘤长度 环形/半环形 环形肿瘤可以导致直肠狭窄，通常更具侵袭性。 T分期：
T1 / T2：肿瘤仅限于肠壁 T3：直肠周围脂肪受侵 T4：周围结构受侵。应注明是哪个结构受侵。 直肠环周切缘的前、后和两侧毫米数据。 N分期：直肠系膜内的淋巴结以及距切除边缘的距离，寻找直肠系膜以 外的淋巴结。
直肠周围的系膜脂肪及筋膜（红色箭头）。 P: 前列腺；V：精囊。
直肠环周切缘
示意图： T2 肿瘤限于肠 壁 T3 肿瘤 T3 CRMT3 CRM + （红 色箭头） T4 肿瘤浸润精 囊和前列腺 当筋膜1 毫米内 出现淋巴结时 则需要报告， 尤其是大的（ 蓝色箭头）。
MRI 需要确定的有：
此外远端直肠系膜上的系膜淋巴结也不能很好地 评价。
1、全盆腔扫描，有助于发现盆腔及骨盆转 移灶。
2、DWI，DWI的引入提高了MRI对直肠癌 的N分期能力。DWI对直肠癌淋巴结转移有 较高的阴性预测值。
直肠扫描方案
1、Sag T2 FSE 2、Ax T2 FSE 小FOV高分辨扫描，层厚5mm，
敏感性并不是只用大小作为标准，事实上，在直肠癌中分别有 9%的1-2毫米的淋巴结和17 %的2-5 m m淋巴结仍有较高的 恶性转移。
下表中所标出大小是1-5 毫米的转移淋巴结比例。为了不低估 ，所有的淋巴结均应被视为可能的恶性。
下图是低位直肠癌伴有后侧脂肪间隙内多个淋巴结。这对病人的 预后有着较大的影响，这是CRM+和N+期晚期肿瘤。该病人会因 此需要接受更具侵袭性的新辅助放化疗治疗。
case 2
case 2
放射学报告： ·在肛门直肠交界处6厘米以上直肠壁见环形肿瘤。 肿瘤长度是5.5厘米。 肿瘤侵入直肠周围脂肪和腹膜折返密切联系。 有几个小的直肠系膜淋巴结（不所有描述）。
结论： 接近腹膜折返的中位T3N0 肿瘤。
重要的是要寻找超出直肠系膜的淋巴结（箭头） 。这些远处淋巴结的重要是因为他们可能是局部 复发的原因。当MR发现它们时，放疗和外科手术 计划就必须做出调整。
下图是一例伴有远处淋巴结的TME术后复发病人（箭头）。 在标准的TME手术过程中这些远处淋巴结不会被切除。这意味着TME手 术后并不是所有肿瘤细胞都将被都清除。远处恶性淋巴结的发现需要一 个更广泛的手术方法来清除所有癌细胞，或增加该区域的放疗。
全直肠系膜切除术
全直肠系膜切除术 (TME) 已被证明是直肠癌根治的最佳外 科手术方法。 TME中的全直肠系膜包括直肠、周围系膜脂肪、淋巴结及 其包膜，即直肠系膜筋膜完全切除（图）。这可以减少肿 瘤残留在手术区的机会。
右边冠状面图 是直肠肿瘤通 过直肠壁进入 系膜脂肪和周 围淋巴结。
TME沿直肠系 膜边缘切除达 到施行肿瘤的 根治。
包括直肠全段。 3、全盆腔T1 FSE ；压脂T2 FSE 4、Ax DWI 5、 Cor T2 FSE * 6、Ax LAVA +C * 7、Cor LAVA +C *
需注意的是放疗后MRI T分期准确性由85%降低到 50%
动态增强及DWI有帮助
放射报告
放射学的报告应包括肿瘤以下各个方面：
介绍
传统的直肠癌手术范围包括将直肠周围脂肪组织的切除。 然而其局部复发率可高达40%。1982年，外科医生 Richard John Heald开展了全直肠系膜切除术。多年以来 TME已被人们广泛接受，局部复发率从 40%下降到11%。
磁共振成像的目的是要确定TME手术是否可行以及判断肿 瘤是否是晚期，应该对其先进行放、化疗治疗而后再施行 TME。
扫描角度
横断位扫描线必须与肿瘤的轴线成直角，避免产生容积效应。如 果横断面角度不正确会导致一个错误的印象，直肠周围筋膜将偏 向前一侧（红圈中）。经过适当的角度调整，CRM不再被涉及内 （黄色圆圈）。 小FOV高分辨扫描，上下覆盖直肠全段
无脂肪抑制和无肠道准备
脂肪抑制无助于肿瘤的发现。患者不需要做肠道 或任何其他准备。不建议使用直肠对比剂，因为 拉长的肠壁可能导致所涉及的CRM 的高估。
T1和T2期
T1和T2期肿瘤仅限于直肠壁，预后良好。MR可 以准确地识别，因为直肠壁表现为完整的黑色线 条即肌层。
下图是一个黑色肌层完全包围的直肠肿瘤。这是一个T2期肿瘤。
T3 CRM-期
T3期肿瘤生长浸润直肠壁全层并延续到直肠周围 的脂肪组织。这期肿瘤重要的是要确定是否涉及 直肠环周切缘。
直肠癌可以分为：
低位直肠癌：从肛门边缘0-5厘米之间部分；
中位直肠癌：从肛门边缘 5-10 厘米之内；
高位直肠癌：从肛门边缘 10-15 厘米部分。
低位直肠癌 低位直肠癌局部复发率较高。直肠系膜远端的脂肪逐渐变 细意味着低位直肠癌更容易侵入周围的结构，外科手术根 治肿瘤将会更难。
T-分期和CRM
下图是两个MR表现类似的肿瘤。 A肿瘤周围浸润。B肿瘤限于肠壁，即T2期肿瘤。 后一种情况直肠周围筋膜是促纤维增生性反应的结果。
因为治疗方法相同，没有必要对T2 CRM-和T3 CRM-肿瘤做出准确的区分。 这两种肿瘤都采取术前进行放疗治疗后施行TME手术。
T3 CRM+ 下图是一个直肠系膜脂肪前侧浸润的肿瘤（箭头），这个肿瘤归为T3
直肠癌可在小淋巴结 (< 5 毫米)中发现隐匿性转移
MR 检查方案
FSE T2 和平扫 最重要的序列是T2加权快速自旋回波序列。MR 钆对比增强并不能提高诊断的准确性。扫描序列 包括矢状面、冠状面和横断面。
首先进行矢状位 定位扫描，在肿 瘤层面设计与直 肠壁垂直的横断 位图像 (蓝线)。 冠状位图像定位 垂直于横断位（ 黄色线）。用这 种方式可以避免 部分容积效应， 并能够准确地评 估肿瘤侵袭的深 度。这可以帮助 外科医生根据MR 图像判断肿瘤的 水平位置。头侧 的视野（FOV) 是 L5，尾侧低于肛 管边缘。
当知道肿瘤的确切位置时，下一步就是进行T分期。MR不能区分肿瘤 是局限于粘膜下层还是侵犯到肌层外，因此不能对T1和 T2期肿瘤进 行区分。大多数情况下，这类肿瘤被认为都属于TME手术范畴内，因 此不需要作出区分。极少数T1病例会采取肿瘤局部切除治疗。这些情 况下直肠内超声检查可对这类浅表肿瘤做出准确的分期。
请注意肛门边 缘（蓝色箭头 ）。
MRI上肠系膜脂肪在T1WI 和 T2WI加权图像上都 表现为高信号。直肠系膜脂肪边缘的筋膜则表现 为线状的低信号（红色箭头）。TME上直肠系膜 筋膜是切除的界面。从肿瘤或淋巴结到肠系膜筋 膜的最短距离称为环周筋膜切缘 (CRM)。这是局 部复发最常见的部位。MR可以高度准确的评估 CRM范围。当距筋膜1 毫米内有肿瘤细胞是肯定 切除边缘或CRM +。当距离筋膜的距离 > 1 毫米则 是周围脂肪结缔 组织、血管、神经和淋巴组织统称之为直肠系膜 。直肠癌TME手术环状切缘即为直肠系膜筋膜（ mesoretal fascia，MRF）。直肠癌环周切缘（ circum ferential resection，CRM）是一个外科学 概念，是指围绕直肠系膜的盆腔脏层筋膜，即直 肠系膜筋膜。直肠系膜筋膜是直肠与周围邻近器 官之间的重要屏障，可以有效防止直肠炎症或肿 瘤等病变向其它腹膜外间隙扩散，对阻止肿瘤的 局部浸润和远处转移具有重要意义。
下图是一个侵犯前列腺的T4期肿瘤。
N-分期
N 分期是局部复发的重要危险因素。不幸的是MR 和其他影像检查相同，对淋巴结转移的敏感性和 特异性都较低。当淋巴结短径> 5 毫米或者有毛刺 、边缘模糊、内部密度不均时，显然这时可以确 信这些淋巴结含有肿瘤组织。但并不是所有淋巴 结都能满足这些条件。
甚至在T1和T2期肿瘤中也存在相当大的淋巴结转移的风险（表） 。
右图是一个可 能浸润直肠系 膜脂肪即T3期 肿瘤（箭头） 。肿瘤周围的 切除边缘广泛 ，毗邻直肠系 膜筋膜内没有 淋巴结。这个 肿瘤归类为T3 CRM-期。在大 多数欧洲国家 ，这位病人将 进行短期术前 放疗接着进行 TME。
直肠环周切缘
MRI检测直肠周围组织受侵的敏感性在82%以上 。发生误诊原因是被观察到的直肠周围筋膜表现 可以是肿瘤组织，也可以是促纤维增生性反应的 结果。为了安全起见，避免低估，将涉及直肠周 围筋膜的肿瘤均作为T3期。
肿瘤的位置：是低位、中位还是高位直肠癌；
肿瘤的大小；
周围生长情况；
T-分期： T1/T2, T3还是 T4；
直肠环周切缘；
肿瘤是否生长达环周筋膜以及环周筋膜1mm内的淋巴结；
N-分期：系膜内有无淋巴结或者是否超出直肠系膜。
肿瘤的位置
直肠是指从肛门到乙状结肠之间的部分。一般定义为肛门 以上15 厘米之内。超过15厘米以上被认为属于乙状结肠 肿瘤。由于MR上无法识别肛门边缘，因此从肛门直肠角 开始测量。
治疗
各国和各机构对直肠癌的治疗方法各异。但一致认为TME是根 治直肠癌的最佳治疗方法。大多数欧洲国家一样，多数患者在 TME术前给予短期放射治疗，这在大的TME手术中尤其有益。 有一些机构，对像预后较好的高位直肠T1N0 和 T2N0期肿瘤不 给予术前放疗。 术前短期放疗后紧接着施行TME手术不会使得病变降期，因此 不适合晚期肿瘤。 这就是为什么所有 T4 肿瘤或涉及切除边缘的肿瘤和在切除边缘 附近有可疑恶性淋巴结的肿瘤首次都必须接受大剂量放化疗的 原因。 仅限于直肠系膜筋膜肿瘤不需要做出广泛切除。 对肿瘤经治疗后仅残留很小的肿瘤和不起作用的淋巴结（yN0） 的情况下可以施行局部切除。
直肠癌治疗的重要进展是全直肠系膜切除术(TME)，它将 肿瘤及其周围包含淋巴组织的直肠系膜完整切除。
其他方法有化疗和放疗，在控制局部复发率和延长生存率 都得到了改善。问题是直肠癌患者是否只做TME或术前放 化疗加TME。
磁共振成像可以解决这一问题，因为它是直肠癌的局部分 期的最准确的方法。
否则，淋巴结复发（如图所示）将迫在眉睫。
下图横断位T2加权图像两个不同的直肠癌患者。 这些病例说明了准确地判断淋巴结的重要性。 最左边图描绘了一个小的直肠系膜外的淋巴结。右图有许多大的直肠系膜淋巴结 ，右边也有远处边界模糊的淋巴结（红色箭头）。尽管这两名患者的淋巴结在大 小、边缘和内部密度的表现上有非常不同的特点，但它们都被证明是恶性。
低位、中位还是高位肿瘤 肿瘤长度 环形/半环形 环形肿瘤可以导致直肠狭窄，通常更具侵袭性。 T分期：
T1 / T2：肿瘤仅限于肠壁 T3：直肠周围脂肪受侵 T4：周围结构受侵。应注明是哪个结构受侵。 直肠环周切缘的前、后和两侧毫米数据。 N分期：直肠系膜内的淋巴结以及距切除边缘的距离，寻找直肠系膜以 外的淋巴结。
直肠周围的系膜脂肪及筋膜（红色箭头）。 P: 前列腺；V：精囊。
直肠环周切缘
示意图： T2 肿瘤限于肠 壁 T3 肿瘤 T3 CRMT3 CRM + （红 色箭头） T4 肿瘤浸润精 囊和前列腺 当筋膜1 毫米内 出现淋巴结时 则需要报告， 尤其是大的（ 蓝色箭头）。
MRI 需要确定的有：
此外远端直肠系膜上的系膜淋巴结也不能很好地 评价。
1、全盆腔扫描，有助于发现盆腔及骨盆转 移灶。
2、DWI，DWI的引入提高了MRI对直肠癌 的N分期能力。DWI对直肠癌淋巴结转移有 较高的阴性预测值。
直肠扫描方案
1、Sag T2 FSE 2、Ax T2 FSE 小FOV高分辨扫描，层厚5mm，
敏感性并不是只用大小作为标准，事实上，在直肠癌中分别有 9%的1-2毫米的淋巴结和17 %的2-5 m m淋巴结仍有较高的 恶性转移。
下表中所标出大小是1-5 毫米的转移淋巴结比例。为了不低估 ，所有的淋巴结均应被视为可能的恶性。
下图是低位直肠癌伴有后侧脂肪间隙内多个淋巴结。这对病人的 预后有着较大的影响，这是CRM+和N+期晚期肿瘤。该病人会因 此需要接受更具侵袭性的新辅助放化疗治疗。
case 2
case 2
放射学报告： ·在肛门直肠交界处6厘米以上直肠壁见环形肿瘤。 肿瘤长度是5.5厘米。 肿瘤侵入直肠周围脂肪和腹膜折返密切联系。 有几个小的直肠系膜淋巴结（不所有描述）。
结论： 接近腹膜折返的中位T3N0 肿瘤。
重要的是要寻找超出直肠系膜的淋巴结（箭头） 。这些远处淋巴结的重要是因为他们可能是局部 复发的原因。当MR发现它们时，放疗和外科手术 计划就必须做出调整。
下图是一例伴有远处淋巴结的TME术后复发病人（箭头）。 在标准的TME手术过程中这些远处淋巴结不会被切除。这意味着TME手 术后并不是所有肿瘤细胞都将被都清除。远处恶性淋巴结的发现需要一 个更广泛的手术方法来清除所有癌细胞，或增加该区域的放疗。
全直肠系膜切除术
全直肠系膜切除术 (TME) 已被证明是直肠癌根治的最佳外 科手术方法。 TME中的全直肠系膜包括直肠、周围系膜脂肪、淋巴结及 其包膜，即直肠系膜筋膜完全切除（图）。这可以减少肿 瘤残留在手术区的机会。
右边冠状面图 是直肠肿瘤通 过直肠壁进入 系膜脂肪和周 围淋巴结。
TME沿直肠系 膜边缘切除达 到施行肿瘤的 根治。
包括直肠全段。 3、全盆腔T1 FSE ；压脂T2 FSE 4、Ax DWI 5、 Cor T2 FSE * 6、Ax LAVA +C * 7、Cor LAVA +C *
需注意的是放疗后MRI T分期准确性由85%降低到 50%
动态增强及DWI有帮助
放射报告
放射学的报告应包括肿瘤以下各个方面：
介绍
传统的直肠癌手术范围包括将直肠周围脂肪组织的切除。 然而其局部复发率可高达40%。1982年，外科医生 Richard John Heald开展了全直肠系膜切除术。多年以来 TME已被人们广泛接受，局部复发率从 40%下降到11%。
磁共振成像的目的是要确定TME手术是否可行以及判断肿 瘤是否是晚期，应该对其先进行放、化疗治疗而后再施行 TME。
扫描角度
横断位扫描线必须与肿瘤的轴线成直角，避免产生容积效应。如 果横断面角度不正确会导致一个错误的印象，直肠周围筋膜将偏 向前一侧（红圈中）。经过适当的角度调整，CRM不再被涉及内 （黄色圆圈）。 小FOV高分辨扫描，上下覆盖直肠全段
无脂肪抑制和无肠道准备
脂肪抑制无助于肿瘤的发现。患者不需要做肠道 或任何其他准备。不建议使用直肠对比剂，因为 拉长的肠壁可能导致所涉及的CRM 的高估。
T1和T2期
T1和T2期肿瘤仅限于直肠壁，预后良好。MR可 以准确地识别，因为直肠壁表现为完整的黑色线 条即肌层。
下图是一个黑色肌层完全包围的直肠肿瘤。这是一个T2期肿瘤。
T3 CRM-期
T3期肿瘤生长浸润直肠壁全层并延续到直肠周围 的脂肪组织。这期肿瘤重要的是要确定是否涉及 直肠环周切缘。
直肠癌可以分为：
低位直肠癌：从肛门边缘0-5厘米之间部分；
中位直肠癌：从肛门边缘 5-10 厘米之内；
高位直肠癌：从肛门边缘 10-15 厘米部分。
低位直肠癌 低位直肠癌局部复发率较高。直肠系膜远端的脂肪逐渐变 细意味着低位直肠癌更容易侵入周围的结构，外科手术根 治肿瘤将会更难。
T-分期和CRM
下图是两个MR表现类似的肿瘤。 A肿瘤周围浸润。B肿瘤限于肠壁，即T2期肿瘤。 后一种情况直肠周围筋膜是促纤维增生性反应的结果。
因为治疗方法相同，没有必要对T2 CRM-和T3 CRM-肿瘤做出准确的区分。 这两种肿瘤都采取术前进行放疗治疗后施行TME手术。
T3 CRM+ 下图是一个直肠系膜脂肪前侧浸润的肿瘤（箭头），这个肿瘤归为T3
直肠癌可在小淋巴结 (< 5 毫米)中发现隐匿性转移
MR 检查方案
FSE T2 和平扫 最重要的序列是T2加权快速自旋回波序列。MR 钆对比增强并不能提高诊断的准确性。扫描序列 包括矢状面、冠状面和横断面。
首先进行矢状位 定位扫描，在肿 瘤层面设计与直 肠壁垂直的横断 位图像 (蓝线)。 冠状位图像定位 垂直于横断位（ 黄色线）。用这 种方式可以避免 部分容积效应， 并能够准确地评 估肿瘤侵袭的深 度。这可以帮助 外科医生根据MR 图像判断肿瘤的 水平位置。头侧 的视野（FOV) 是 L5，尾侧低于肛 管边缘。
当知道肿瘤的确切位置时，下一步就是进行T分期。MR不能区分肿瘤 是局限于粘膜下层还是侵犯到肌层外，因此不能对T1和 T2期肿瘤进 行区分。大多数情况下，这类肿瘤被认为都属于TME手术范畴内，因 此不需要作出区分。极少数T1病例会采取肿瘤局部切除治疗。这些情 况下直肠内超声检查可对这类浅表肿瘤做出准确的分期。
请注意肛门边 缘（蓝色箭头 ）。
MRI上肠系膜脂肪在T1WI 和 T2WI加权图像上都 表现为高信号。直肠系膜脂肪边缘的筋膜则表现 为线状的低信号（红色箭头）。TME上直肠系膜 筋膜是切除的界面。从肿瘤或淋巴结到肠系膜筋 膜的最短距离称为环周筋膜切缘 (CRM)。这是局 部复发最常见的部位。MR可以高度准确的评估 CRM范围。当距筋膜1 毫米内有肿瘤细胞是肯定 切除边缘或CRM +。当距离筋膜的距离 > 1 毫米则 是周围脂肪结缔 组织、血管、神经和淋巴组织统称之为直肠系膜 。直肠癌TME手术环状切缘即为直肠系膜筋膜（ mesoretal fascia，MRF）。直肠癌环周切缘（ circum ferential resection，CRM）是一个外科学 概念，是指围绕直肠系膜的盆腔脏层筋膜，即直 肠系膜筋膜。直肠系膜筋膜是直肠与周围邻近器 官之间的重要屏障，可以有效防止直肠炎症或肿 瘤等病变向其它腹膜外间隙扩散，对阻止肿瘤的 局部浸润和远处转移具有重要意义。
下图是一个侵犯前列腺的T4期肿瘤。
N-分期
N 分期是局部复发的重要危险因素。不幸的是MR 和其他影像检查相同，对淋巴结转移的敏感性和 特异性都较低。当淋巴结短径> 5 毫米或者有毛刺 、边缘模糊、内部密度不均时，显然这时可以确 信这些淋巴结含有肿瘤组织。但并不是所有淋巴 结都能满足这些条件。
甚至在T1和T2期肿瘤中也存在相当大的淋巴结转移的风险（表） 。
右图是一个可 能浸润直肠系 膜脂肪即T3期 肿瘤（箭头） 。肿瘤周围的 切除边缘广泛 ，毗邻直肠系 膜筋膜内没有 淋巴结。这个 肿瘤归类为T3 CRM-期。在大 多数欧洲国家 ，这位病人将 进行短期术前 放疗接着进行 TME。
直肠环周切缘
MRI检测直肠周围组织受侵的敏感性在82%以上 。发生误诊原因是被观察到的直肠周围筋膜表现 可以是肿瘤组织，也可以是促纤维增生性反应的 结果。为了安全起见，避免低估，将涉及直肠周 围筋膜的肿瘤均作为T3期。
肿瘤的位置：是低位、中位还是高位直肠癌；
肿瘤的大小；
周围生长情况；
T-分期： T1/T2, T3还是 T4；
直肠环周切缘；
肿瘤是否生长达环周筋膜以及环周筋膜1mm内的淋巴结；
N-分期：系膜内有无淋巴结或者是否超出直肠系膜。
肿瘤的位置
直肠是指从肛门到乙状结肠之间的部分。一般定义为肛门 以上15 厘米之内。超过15厘米以上被认为属于乙状结肠 肿瘤。由于MR上无法识别肛门边缘，因此从肛门直肠角 开始测量。
治疗
各国和各机构对直肠癌的治疗方法各异。但一致认为TME是根 治直肠癌的最佳治疗方法。大多数欧洲国家一样，多数患者在 TME术前给予短期放射治疗，这在大的TME手术中尤其有益。 有一些机构，对像预后较好的高位直肠T1N0 和 T2N0期肿瘤不 给予术前放疗。 术前短期放疗后紧接着施行TME手术不会使得病变降期，因此 不适合晚期肿瘤。 这就是为什么所有 T4 肿瘤或涉及切除边缘的肿瘤和在切除边缘 附近有可疑恶性淋巴结的肿瘤首次都必须接受大剂量放化疗的 原因。 仅限于直肠系膜筋膜肿瘤不需要做出广泛切除。 对肿瘤经治疗后仅残留很小的肿瘤和不起作用的淋巴结（yN0） 的情况下可以施行局部切除。